Военная дерматология: прямые холодовые травмы

Тема холодовых поражений, вызванных холодом, достаточно актуальна в условиях развязанной россией войны против Украины, поскольку большое количество холодовых ранений обычно случается только во время войны. Эти травмы часто требуют месяцев реабилитации или приводят к постоянной потере трудоспособности. В предыдущей статье речь шла о косвенных холодовых травмах.

Источник такой специфической информации – учебник по военной дерматологии Textbook of Military Medicine, который предоставила редакции Татьяна Святенко, профессор Днепровского медицинского университета, доктор медицинских наук, член ЕАГВ. (Источник: Military Dermatology . Перевод: Галина Прит. Photo by Pexels Dmitrii Ageev.)

ПРЯМАЯ ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Прямые холодовые травмы вызваны влиянием низких температур и не связаны с обострением основного заболевания. Их примерами являются астеатическая экзема и обморожение.

Астеатотическая экзема

Астеатотическая экзема характеризуется следующими состояниями: кожа становится сухой, грубой и менее эластичной, чем обычно, шелушится, часто появляются трещины. Дерматоз является следствием поражения холодом, усугубляется при простуде. Сухой кожный зуд приводит к царапинам, экскориациям и часто — вторичной инфекции. Наиболее распространённым местом является передняя часть голени. Поэтому пренебрегать такими симптомами не следует.

Этиология. Сухость кожи при астеатотических экземах объясняется снижением увлажнения рогового слоя. Уменьшение секреции сальных желез приводит к недостаточному количеству липидов для поддержания воды в роговом слое. Атмосферные условия, холод и низкая влажность играют определенную роль в развитии сухости кожи. Плохое питание также является предрасполагающим фактором.

Клинические проявления. Лущение и зуд при астеатотической экземе заметны особенно на голенях, но может быть поражен любой участок тела. С увеличением сложности состояния в конечном счете возникают трещины в виде «шнурка» и фолликулярный гиперкератоз. Растирание и царапины могут привести к лихенификации пораженных участков.

Лечение. Увлажнение является основой лечения сухой кожи, связанной с астеатотичною экземой. Любой увлажняющий крем приемлем, а обычный вазелин отличный и обычно легкодоступный. Применение в креме после душа поможет удержать влагу в коже.

Обморожение

Механизм обморожения – это разрушение локальной ткани, вызванное температурой ниже нуля. ( К счастью, на территории Украины температура в целом уже не опускается ниже нуля, поэтому обморожение рассмотрим только в общем контексте холодовых травм. — Прим.ред .)

Этиология. Обморожение возникает как следствие фактической заморозки тканей, так и последующими изменениями сосудов. Начальная реакция человеческого организма на воздействие холода – это сужение сосудов кожи, которое происходит, чтобы уменьшить потери тепла и сохранить внутреннюю температуру. Вазоконстрикция сохраняется при продолжительном воздействии холода. Стенки кровеносных сосудов и эндотелиальные клетки изменяются с увеличением проницаемости и застоя крови. Впоследствии происходит артериовенозное шунтирование, и пораженные участки ткани обходятся в обход и девитализуются.

Быстрая заморозка приводит к образованию внутриклеточных кристаллов льда и, как следствие, к повреждению клеток. Денатурируются белки и нарушаются ферментные системы. Клетки обезвоживаются, когда их повреждает холод, и вода идет во внеклеточные пространства.

Клинические проявления. Обморожение делят на четыре категории, которые будут обсуждаться в порядке увеличения тяжести: обморожение первой ступени или обморожение; обморожение второй ступени, или поверхностное; и обморожение третьей и четвертой степеней, или глубокое обморожение.

Обморожение первой ступени (Frostnip) – это поверхностное замерзание кожи, часто кожи лица или кончиков пальцев, которая становится бледной и немеющей. Если не происходит дальнейшего воздействия холода, а участок снова согревается, не возникает постоянных повреждений или изменений тканей. В течение 3 часов после оттаивания может возникнуть краснота, зуд и легкий отек.

Обморожение второй ступени (поверхностное обморожение Superficial Frostbite). Поверхностное обморожение замораживает кожу и подкожные ткани, но сохраняет глубокие структуры, которые остаются мягкими при глубокой пальпации. Присутствует побледнение и онемение. По мере оттаивания тканей у больного возникает боль, эритема, отек пораженных участков. Кожа может приобретать пятнистый цианотический вид. Пузыри могут образовываться обычно в течение 24-48 часов, но иногда и через 6 часов после оттаивания. Эти волдыри прозрачны и часто распространяются на кончики пальцев, что считается хорошим прогностическим признаком. Удалять следует только разорванные волдыри. В течение нескольких недель ткань может мумифицироваться, почернеть и шелушиться, обнажая красную, атрофическую новую кожу.

Гипергидроз часто возникает на второй-третьей неделе, а также может появиться длительная холодовая чувствительность.

Обморожение третьей и четвертой степени (глубокое обморожение Deep Frostbite). Обморожение третьей и четвертой степени связано с повреждением глубоких тканей. Обморожение третьей степени – это обморожение кожи и подкожной клетчатки с повреждением тканей и образованием язвы. При оттаивании могут образовываться везикулы, но часто меньшие, геморрагические и не распространяются на кончики пальцев. Сильная боль может начаться в течение нескольких дней. Твердые черные струпья образуются и отделяются в течение нескольких недель, оставляя грануляционное основание. Время заживления составляет в среднем 68 дней, а гипергидроз, который может появиться на 4-10 неделе, может сохраняться месяцами.

Обморожение четвертой степени приводит к полному некрозу и потере глубоких тканей, включая кость. При глубокой пальпации более глубокие ткани являются жесткими.

При согревании кожа может стать от фиолетового до красного оттенка и нечувствительна. Отек обычно оказывается проксимальнее области травмы четвертой степени, достигая пика через 6-12 часов. Затем в этом участке может быстро прогрессировать гангрена сухого типа, демаркационные линии отмечаются уже через 72 часа после оттаивания. Также может происходить медленное прогрессирование, при этом образование струпа и гангрены проявляется не ранее чем через 2-3 недели после оттаивания. Сильные боли и интенсивное жжение возникнут во время оттаивания, и может потребоваться большое количество анальгетиков. Парестезии появляются через 3-13 дней после согревания, продолжаясь не менее 6 месяцев у более чем 50% пострадавших от обморожения. Линия разграничения проявляется в среднем через 36 дней и распространяется на кости спустя 60-80 дней после травмы. Долгосрочные последствия обморожения включают чувствительность к холоду, парестезии, онемению, боли и гиперестезии. Другие проблемы, например артрит от обморожения возникает позже, от недель до лет и напоминает остеоартрит.

Лечение. Профилактика обморожения – лучший способ лечения.

Обморожение можно обрабатывать сразу в полевых условиях. Согревание можно осуществить, поместив пальцы в подмышечную впадину, дуя теплым воздухом на замерзшие поверхности или положив руку на теплую область. Восстановление обычно наступает быстро, и длительная терапия не требуется. Замороженные части не следует размораживать, пока не будет доступен окончательный уход (т.е. нет риска повторной заморозки). После размораживания эта часть становится болезненной, и если уязвленные ноги, человек не сможет ходить. Циклы «оттаивание-оттаивание-повторная заморозка» также очень вредны, и их следует избегать. При лечении военнослужащих нужно учесть наличие окончательной помощи. Если транспорт недоступен, солдату с обморожением, возможно, придется продолжить бой или выйти из зоны боевых действий. Никакое действие не применимо, пока обмороженные ноги не оттают.

Более серьезные типы обморожения лечатся путем быстрого согревания пораженных участков в теплой водяной бане при температуре от 40 до 42°C, пока не будет покраснение наиболее дистального отдела. Повторное согревание является болезненным и необходимо обезболивание. Необходимо соблюдать постельный режим, поднять пораженную конечность и защитить поврежденный участок двукратными антисептическими гидромассажными ваннами для мягкой очистки. Столбнячный анатоксин необходимо дать всем пострадавшим. Вторичная инфекция встречается часто, но не все источники рекомендуют профилактические антибиотики. Курить запрещено.

Оказалось, что ранняя гепаринизация, начатая в течение 36 часов и прекращенная через 2-3 дня, полезна, но антикоагулянтная терапия у людей в полевых условиях может быть невозможной, и могут быть другие травмы, на которые следует обратить внимание. Низкомолекулярный декстран, 1,5 г/кг внутривенно в первый день, затем 0,75 мг/кг внутривенно ежедневно в течение 5 дней, было показано, что в ограниченных исследованиях снижается вязкость крови и повышается перфузия тканей. Внутриартериальный резерпин, от 0,25 до 0,5 мг, можно использовать, если спазм сосудов отмечается на ангиограмме примерно на 10-й день с повторной ангиограммой через 2 дня. Хирургическая симпатэктомия применялась на поздних этапах процесса заживления в тяжелых случаях, но ее использование не рекомендовано повсеместно. Следует избегать как обширной хирургической санации, так и ампутации, пока отмершие ткани не будут четко отграничены и не произойдет спонтанная отслойка, которая может занять месяцы. Влажная гангрена с инфекцией, конечно, является исключением из этого правила.

ЛИТЕРАТУРА

1. Уэйн TF, DeBakey ME. Cold Injury, Ground Type, в World War II. Washington, DC: медицинское отделение, США армии, Office of The Surgeon General; 1958.
2. США отделения из армии, Нови, и аэропорта. Cold Injury. Washington, DC: DOD; TB MED 81, NAVMED P-5052-29, AFP 161-11. 30 September 1976: 1–15.
3. Hanson H, Goldman R. Смертельный ущерб в человеке: Обзор его этиологии и обсуждения его предположения. Milit Med. October 1969;134(11):1307-1316.
4. Orr K, Fainer D. Смертельное изнурение в Корее в период зимы 1950–1951. Медицина. 1952;39:177–220.
5. Reuler J. Hypothermia: Пафофизиология, клинические settings, and management. Ann Intern Med. 1978;89:519–527.
6. Vaughn B. Local cold injury - menace to military operations: A review. Milit Med. 1980;145(5):305-310.
7. Sumner D, Criblez T, Doolittle W. Host factors in human frostbite. Milit Med. 1974;139:454-461.
8. Demis DJ. Clinical Dermatology. 17th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.
9. Page E, Shear N. Temperature-dependent skin disorders. J Am Acad Dermatol. 1988;18(5):1003-1019.
10. Marzella L, Jesudass R, Manson P, Myers R, Bulkley G. Морфологическая характеристика агресивного упадка в космический endothelium skin по frostbite. Plast Reconstr Surg. 1989;83(1):67-75.
11. Leecost T. Frostbite, diagnosis and treatment. Journal of the American Podiatry Association. November 1981;71(11):599-603.
12. Taylor M, Kulungowski M. Frostbite injuries в течение зимних maneuvers: В течение длительного времени disability. Milit Med. 1989;154(8):411-412.
13. Glick R, Parnami N. Frostbite arthritis. J Rheumatol. 1979;6(4):456-460. Cold-Induced Injury 37
14. Bangs C, Boswick J, Hamlet M, Sumner D, Weatherley-White RCA. Winter problems: When your patient suffers frostbite. Patient Care. 1 Feb 1977:132–157.
15. Cohen P. Cutis marmorata telengiectatica congenita: Клинопатологические характеристики и differential diagnosis. Cutis. 1988;42:518–522.
16. Fleischer A, Resnick S. Livedo reticularis. Dermatol Clin. 1990;8(2):347–354.
17. Corbett D. Cold injuries. J Assoc Military Dermatologists. Fall 1982; 8:34–40.
18. Coffman J. The enigma of primary Raynaud's disease. Circulation. 1989;80(4):1089-1090.
19. Freedman R, Mayes M, Sabharwal S. Induction of vasospastic attacks despite digital nerve block in Raynaud's disease and phenomenon. Circulation. 1989; 80(4): 859-862.
20. Surwit R, Гильгор R, Ален L, Дувик М. Двухсторонняя студия персониса в ходе Райнауда феноменона в склеродерме. Арх Dermatol. March 1984;120:329–331.
21. Rodeheffer R, Rommer J, Wigley F, Smith C. Управляемый двухсторонним blind трифом нифедипина в исходе Райнауда феноменона. N engl J Med. 1983;308(15):880-883.
22. Kleckner M, Allen E, Wakim K. Эффективность местного применения глицерильного тринитрата (нитроглицерин) на Райнауде болезни и Райнауда феноменона,