Военная дерматология: травма, вызванная холодом

Продолжаем публикацию глав учебника по военной дерматологии Textbook of Military Medicine, которые представила редакции Татьяна Святенко, профессор Днепровского медицинского университета, доктор медицинских наук, член ЕАГВ. (Источник: Military Dermatology . Перевод: Галина Прит. Photo by Specna Arms on Unsplash.)

ВВЕДЕНИЕ

История продемонстрировала, что холодовые поражения могут привести к потерям боевых войск, которые могут превышать потери в боях. Подходящая подготовка наших боевых сил в сочетании с надлежащим обеспечением и планированием может минимизировать потери от холодовых ранений. Для хорошего планирования нужно задать ряд вопросов.

• Какие погодные условия и интенсивность боя будут?
• Достаточно ли запасов, таких как продукты питания и одежда?
• Прошли ли обучение офицеры и солдаты по профилактике холодовых поражений?
• Есть ли у командиров достаточно войска для частых ротаций на линию фронта?

Холодовые поражения чаще всего связаны с фронтовой пехотой – самым ценным армейским ресурсом. Эти травмы часто требуют месяцев реабилитации или приводят к постоянной потере трудоспособности. Поскольку большое количество холодовых поражений обычно происходит только во время войны, точные протоколы лечения не разработаны, и необходимо провести дальнейшие исследования. Раннее распознавание признаков и симптомов и немедленно начатое лечение имеют решающее значение. Подготовка медицинских работников и обучение распознаванию и лечению заболеваний, вызванных или обостренных холодом, должна быть приоритетом. Линейные офицеры также нуждаются в нашей помощи в качестве медицинских советников по внедрению адекватных превентивных мер и обеспечению быстрого возвращения войск в службу.

НЕМНОГО ИСТОРИИ

Холодовые травмы многое значили для потерь боеспособности армий разного времени, начиная с древней истории. Упоминания об обморожении встречаются в трудах Гиппократа, Аристотеля, Галена. Другие исторические записи задокументировали появление значительных проблем при холодовых травмах среди греческих армий конца IV и начала III века до н.

Во время американской революции Джеймс Тэтчер описал серьезные потери от холодовой травмы в 1777 году: 10-тысячная армия потеряла в боевых действиях 2900 человек. Уже тогда было определенное понимание патогенеза холодовой травмы. Главный военный врач в военных госпиталях Бенджамин Раш писал в небольшой брошюре с инструкциями по сохранению здоровья воинов: «Командир должен приложить максимум усилий и заботиться о том, чтобы солдат никогда не спал или хотя бы сидел в своей палатке в мокрой одежде, ни лег с мокрым одеялом или на влажной соломе. Нужна максимальная бдительность, чтобы избежать этого мощного источника болезней среди солдат».

Барон Ларри, хирург французской армии в наполеоновских войнах, описал обморожение и «застывание» как важные причины поражения армии в Польше в 1812 г. Он также отмечал, что «Общее лекарство всегда должно предшествовать хирургическому вмешательству» и описал гибельные последствия из-за внезапной опасности. тела у костра.

Крымская война (1854–1856) оказала влияние должной подготовки и снаряжения на количество потерь от холода. Во время первой зимы (1854-1855) английские войска воевали в окопах войн со статическими оборонительными позициями. Солдаты были неопытны и не знакомы с потенциалом опасности холодной погоды. Им также мешали отсутствие надлежащего питания и одежды и изнурительные последствия диареи и дизентерии.

В составе менее 50 000 солдат сообщалось о 1924 случаях холодовых травм, 457 погибших — 23,8% от общего числа холодовых травм. Во время зимы 1855-1856 гг. было всего 474 случая холодных травм и 6 летальных исходов (1,3%). Метеорологические условия и осадки были, по сути, одинаковыми в обе зимы. Но во время второй зимы войска имели значительно лучшие условия жизни вместе с улучшенной зимней одеждой и достаточным количеством пищи. Средний солдат был закаленный и умел лучше ухаживать за собой и предотвращать холодовую травму. Во франко-прусской войне 1870 г. 1450 случаев сильного обморожения произошло среди 92067 прусских солдат. Во время русско-турецкой войны (1877-1878) сообщается о 4500 пострадавших от обморожения, что составляет 1,5% от 300 000 военнослужащих в Болгарии и 5,1% из 87 989 эвакуированных пострадавших.

Британские медицинские наблюдатели из японской армии делали подробные отчеты за 25-29 января 1905 г. во время русско-японской войны. Из 7742 пострадавших 505 бойцов госпитализированы с обморожением, соотношение обморожения к боевым повреждениям — примерно 1:15. Пальцы ног поражались в 67% случаев холодовых травм, пальцы рук – в 28% случаев. Травмы были лёгкими и ампутация требовалась редко. В ходе следующего боя британские наблюдатели отметили, что японским войскам дали дополнительные носки и пайки. Во время маршей делались остановки, чтобы снять сапоги и заменить их китайскими войлочными или соломенными ботинками. Число пострадавших от обморожения резко сократилось лишь до 70 солдат, госпитализированных при холодовой травме.

Наиболее подробную историю холодовых травм среди боевых солдат можно почерпнуть из Первой мировой войны. Британский опыт наиболее распространен, а потери в США были меньше вследствие опыта, полученного к их участию в войне. Кроме того, большинство траншейных войн для сил США происходило в периоды года, когда влияние холода и влаги не было значительным. Уроки Первой мировой войны были забыты, и Соединенные Штаты понесли много потерь во Второй мировой войне, прежде чем проблема снова была воспринята серьезно. Поражения от холода варьируют от обморожения на больших высотах до траншейной (или окопной) стопы и поражения так называемой стопы погружения, полученных сухопутными войсками во время средиземноморских и европейских маршей Алеутским островам. Уроки, извлеченные в одном случае, к сожалению, не были использованы в полной мере в других.

МЕХАНИЗМ ТЕПЛОПОТРАТ

Холодовая травма – это повреждение тканей, возникающее вследствие потери тепла в результате воздействия холода. Эта потеря может происходить с помощью нескольких механизмов: проводимости, конвекции, излучения, испарения и дыхания.

Проводимость

Потеря тепла из-за проводимости – это потери тепла при прямом контакте с холодным предметом. Этот вариант редкий, но может быть серьезным источником травмы. Контакт с холодным металлом является распространенной травмой. Жидкости, такие как бензин и другие растворители, вызывают быстрое охлаждение при испарении из-за низкой температуры замерзания, что может привести к мгновенному обморожению при контакте при температуре ниже нуля. Утрата тепла за счет проводимости может происходить в 32 раза быстрее в воде, чем в воздухе. Источник влаги может быть потом, водой или другими жидкостями.

Конвекция

Потеря за счет конвекции происходит, когда воздушные потоки рассеиваются через тонкий слой окружающего нас теплого воздуха. Тело, волосы и одежда помогают поддерживать этот теплый воздушный слой. Охлаждение от ветра важно потому, что чем больше скорость ветра, тем быстрее удаляется защитный слой теплого воздуха.

Излучение

Излучение тепла происходит от открытых поверхностей тела. Чаще всего это наиболее открытые участки тела: руки, лицо, голова и шея. Приблизительно при температуре 4 °С 50% тепла тела может быть потеряно с непокрытой головы, при минусовой температуре эта потеря может возрасти до 75%. Правильный головной убор помогает повысить температуру тела за счет уменьшения потери тепла; снимая головной убор во время тяжелых физических упражнений, солдаты могут увеличить теплопотери.

Испарение

Испарение, которое происходит при высвобождении водяного пара из кожи, является важной формой потери тепла. Одежда, позволяющая водяному пару выходить, помогает сохранять тепло, поскольку влажной коже требуется повышенная потеря тепла для высушивания кожи. Эта потеря тепла сохраняет жизнь в жарком климате, но губительна в холодной среде.

Дыхание

Дыхание является дополнительным источником теплопотерь и результат выдоха увлажненным, теплым воздухом. Тяжелые физические нагрузки приводят к ускоренному дыханию и значительным потерям тепла и воды. Прикрытие рта маской (например, шерсть) может хранить часть выдыхаемого тепла и предварительно подогреть поступающий воздух.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕПЛОПОТРАТЫ

Содействовать потерям тепла и риску получить холодовую травму могут много факторов. Это степень холода, интенсивность боя, защитная одежда и другие. Боевые условия часто связаны с несколькими этими факторами и оставляют военных и гражданских лиц в высоком риске получения травмы от холода.

Погода и продолжительность воздействия

Короткая экспозиция (т.е. всего несколько минут) при интенсивном холоде, особенно при сильном ветре, влажности или контакте с металлом или летучими растворителями, может привести к обморожению, тогда как длительное воздействие несколько более высокой температуры способствует развитию окопной стопы, стопы погружения и pernio. Средняя продолжительность воздействия, приводящая к обморожению, составляет 10 часов. Во время корейского конфликта в 80% случаев в 1950-1951 годах сообщалось о продолжительности воздействия 12 часов или менее, с диапазоном от 2 до 72 часов, продолжительностью 14 дней (в среднем 3 дня).

Тип боевых действий

Находящиеся в активной обороне подразделения во время атаки подвергаются наибольшему риску ранения от холода. Статические ситуации не позволяют двигаться и приводят к длительному воздействию. Активное сражение и защита повышают утомляемость и часто не позволяют согреться, сменить одежду и правильно питаться.

Одежду

Современная одежда для холодной погоды базируется на принципе «слоевости» и использует ветроустойчивый и водостойкий наружный слой. Несколько слоев свободной одежды используют изоляционные свойства мертвого воздуха. Это правило распространяется и на обувь, которая должна быть такого размера, чтобы позволять носить толстые носки и не сужать кровообращение и одновременно водонепроницаемым. Поскольку физические нагрузки увеличиваются, слои одежды должны быть легко снимаемыми, чтобы обеспечить потерю тепла, равную увеличенной производительности.

Носить или не носить головной убор, как уже отмечалось ранее, может иметь значительную разницу. Новая паропроницаемая верхняя одежда позволяет отводить влагу, что помогает сохранить теплоизоляционную способность одежды. Наконец, перчатки лучше защищают, чем перчатки, поскольку отдельные прорези для пальцев в перчатках увеличивают теплопотерю площади поверхности.

Другие факторы

Некоторые другие факторы могут значительно повысить риск получить травмы от холода:

• пожилые люди более подвержены холодовым травмам;
• предварительная травма от холода приводит к повторным травмам;
• усталость приводит к апатии, неправильному ношению одежды и пренебрежению гигиеной (например, удержание ног сухими);
• отсутствие должной ротации войск может повысить риск холодовых травм;
• боевые травмы могут осложняться шоком и понижением кровотока, что еще больше увеличивает риск холодовых травм;
• чрезмерная активность приводит к чрезмерному потоотделению и смачиванию одежды, что приводит к потере изоляционной способности. однако недостаточная активность одинаково вредна, вызывая застой и отсутствие теплообразования.

Патогенез холодового поражения

За холодовую травму с последующим повреждением и утратой тканей. соответствуют несколько механизмов

Повреждение клеток может возникнуть в результате образования внутриклеточных кристаллов льда, когда ткань замерзает. Считается, что другие механизмы поражения являются вторичными по отношению к повреждению сосудов, что приводит к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей. Это приводит к слипанию эритроцитов и капиллярному застою. В перегретой ткани после замораживания обнаружена необратимая окклюзия мелких сосудов агрегатами клеток с образованием тромба. Кроме того, в результате гипоксии тканей и, возможно, непосредственного воздействия холода происходит повышение проницаемости капилляров с потерей плазмы во внесосудистое пространство. Это приводят к дальнейшей гемоконцентрации, повышению вязкости и стазу.

Холод приводит к прямым метаболическим нарушениям, негативно влияя на чувствительные клеточные ферментные системы и нарушая функцию клетки. Повреждения, полученные в результате воздействия холода, можно классифицировать на прямые и косвенные.

В следующей публикации рассмотрим косвенные холодовые травмы, как достаточно актуальные в настоящее время.