Военная дерматология: травма, вызванная холодом. Практический аспект

В предыдущей статье речь шла о механизмах и факторах холодовых поражений, которые могут привести к потере боевых войск. Материалы опубликованы в учебнике военной дерматологии Textbook of Military Medicine, которые предоставила редакции Татьяна Святенко, профессор Днепровского медицинского университета, доктор медицинских наук, член ЕАГВ. (Источник: Military Dermatology . Перевод: Галина Прит. Photo by Pexels (Pixabay)

НЕПРЯМАЯ ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Косвенная холодовая травма связана с влиянием низких температур, а также другими факторами, часто — с патологическими процессами, усиливающимися холодом. Выявление поражений кожи после воздействия холода может привести к выявлению основного заболевания.

Пернио (Pernio)

Пернио, или озноб, характеризуется развитием синюшно-красных пятен на руках и ногах, участки которых постоянно подвержены влиянию холодного влажного климата. Как легкая форма холодовой травмы пернио была описана еще в 1680 году. Это состояние распространено в Англии и реже встречается в очень холодных климатических зонах, защитную одежду носят на регулярной основе.

Этиология. Спазм сосудов является основным механизмом, вызывающим пернио у предрасположенных к лицам, имеющим высокий тонус периферических сосудов. Холод при отсутствии температур замерзания усиливается высокой влажностью. Спазм сосудов вызывает локальную гипоксию тканей, что приводит к исходному цианотическому и эритематозному поражению кожи.

Гистологическая оценка пернио выявляет отек сосочковой дермы и поверхностный или поверхностный, так и глубокий периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат. Также сообщалось о некротических кератиноцитах и лимфоцитарном васкулите.

Клинические проявления. Пернио делят на острое и хроническое заболевание. Острая форма наблюдается преимущественно у детей и молодых людей, хроническая - чаще встречается у взрослых.

Острая форма пернио проявляется синюшно-красными, слегка набухшими пятнами, чаще всего на нижних конечностях. Развитию поражений предшествует длительное пребывание на влажном холоде при ненадлежащей защите. Проявления на коже сохраняются в течение 7-10 дней или менее и во многих случаях исчезают спонтанно с остаточной коричнево-красной гиперпигментацией.

Хроническое пернио – отечные, цианотические поражения с вторичной язвой и кровоизлиянием – наблюдается после повторных эпизодов острого пернио. У пациентов могут появиться подкожные узлы, сопровождающиеся ощущением жжения, зудом или тем и другим. Острое пернио чаще встречается зимой, но при повторных эпизодах поражения могут стать устойчивыми, а атрофия и язвы продолжаются в течение года. Дифференциальный диагноз включает узловой васкулит, индуративную эритему, узловатую эритему и ливедо васкулит с язвами.

Лечение. Защитная одежда и тепло являются основой лечения пернио. Смягчающие кремы могут быть эффективными. При наличии язв или вторичной инфекции могут потребоваться антибиотики и местное лечение. Некоторым пациентам могут быть полезны сосудорасширяющие препараты. Нифедипин был эффективен в дозе 20 мг трижды в день. Симпатэктомия использовалась только в крайних случаях, но не предотвращала рецидивы.

Ливедо ретикулярное (Livedo reticularis)

Livedo reticularis – это устойчивый сетчатый рисунок кожи от красной до синюшной окраски. Пятна на коже могут быть временными, как это наблюдается у младенцев, подвергающихся воздействию холода и известных как cutis marmorata. Если картина сохраняется после согревания, используется термин livedo reticularis. Врожденное ретикулярное ливедо (cutis marmorata telangiectatica congenita) является результатом нескольких наследственных синдромов, таких как синдром Дауна, синдром Корнелии де Ланге, гомоцистинурия и неонатальная красная волчанка. Эти расстройства демонстрируют стойкие формы ливедо, не связанные с воздействием холода. Причины приобретенного ретикулярного ливедо многочисленны. Они могут быть доброкачественными, как при охлаждении, или могут являться признаком серьезного основного заболевания, такого как васкулит, заболевания соединительной ткани или злокачественного новообразования. Livedo происходит от латинского liveo, означает "голубой, черный или серый". Впервые этот термин использовал Гебра в 1868 году.

Этиология. Сходные физиологические объяснения модели ливедо дали Рено (1883), Унна (1896) и Шпалтегольц (1927). Все три автора постулировали, что кожный кровоток устроен «конусами» от 1 до 3 см в диаметре, с верхушкой глубоко в дерме и центральной восходящей артериолой. Они предположили, что плотность артериального русла уменьшается на краях, но поверхностное венозное сплетение более заметно на периферии. Если бы эта теория была верна, любой процесс, препятствующий кровотоку, привел бы к большей части дезоксигенированного гемоглобина. Тогда на краях колбочек будет более яркий цвет, а сетчатый рисунок будет броским. Эта гипотеза действительно помогает объяснить клинические данные. Однако анатомические исследования с использованием серийных толстых срезов не смогли продемонстрировать предложенную картину.

Клинические проявления. Врожденная форма livedo reticularis может быть ограничена или распространена и ассоциирована с поверхностными язвами. Остальные аномалии выявляют до 50% этих случаев. Приобретенную форму можно увидеть при многих состояниях. Эти состояния усиливаются при воздействии холода, но согревание не приводит к решению картины ливедо. Красно-синий сетчатый рисунок обычно бессимптомен, если не возникла язва, и чаще всего наблюдается на голенях. Узор также можно увидеть на других участках тела, включая верхнюю часть ног, ягодицы, нижнюю часть тела и руки.

Важно выявить основную причину ливедо, влияние холода может сделать болезнь более очевидной и привести к окончательному диагнозу и лечению.

Лечение. Специфической терапии для livedo reticularis не существует. Необходимо устранить основные причины, поддающиеся лечению.

Акроцианоз

Акроцианоз характеризуется симметричной синюшной окраской и похолоданием конечностей и часто ассоциируется с гипергидрозом ладоней и подошв. Расстройство обычно наблюдается в холодном климате.

Этиология. Точная причина акроцианоза неизвестна, но существует несколько теорий. Биомикроскопия ногтевой складки выявляет снижение скорости крови и расширение капилляров и венул у пациентов с акроцианозом. Различные исследователи указывали на локализацию начальных событий в артериолах, капиллярах и венозной системе. Было также предположено, что начальное изменение – это изменение вязкости крови, усиливающееся при охлаждении и приводящее к повреждению капилляров в папиллярной дерме. Были разные сообщения об акроцианозе, связанном с такими состояниями, как умственная отсталость, но они не были независимо подтверждены. Отмечена семейная склонность.

Клинические проявления. Постоянный симметричный цианоз и прохлада рук и ног являются наиболее частыми признаками акроцианоза, иногда с поражением подбородка, губ и носа. Также часто отмечается гипергидроз и отек ладоней и подошв. Цианоз усиливается при понижении температуры и изменяется на эритему с подъемом вверх пораженной части. Периферический пульс, как правило, не изменен и симптомы могут сохраняться в течение многих лет после дебюта происходящего заболевания чаще, во втором или третьем десятилетии жизни пациента. Сосудистые заболевания и язвы отсутствуют, что отличает акроцианоз от других заболеваний, таких как болезнь Рейно.

Лечение. Основой терапии акроцианоза является защита от холода. Другие формы лечения включали альфа-адреноблокаторы, которые могут обеспечить временное облегчение.

Эритроцианоз

Эритроцианоз состоит из цианотической окраски, возникающей на участках толстого подкожного жира, таких как бедра, и чаще всего наблюдается зимой. Поражения могут быть узловыми и похожими на пернио. Обсуждения этого расстройства обычно встречаются в старой британской литературе. Эритроцианоз сейчас оказывается редко.

Этиология. Эритроцианоз может быть формой холодового паникулита, однако точная этиология неизвестна.

Клинические проявления. Эритроцианоз обычно наблюдается у женщин на голенях и бедрах, часто встречается у всадников. Кожа подчас чувствительна.

Лечение. Единственным эффективным средством лечения эритроцианоза является теплая одежда и уменьшение изолирующего жирового слоя.

Холодный паникулит

Холодовый паникулит проявляется нежными подкожными узлами, возникающими при воздействии холода на открытых участках кожи. Щеки и ноги являются наиболее распространенными местами.

Этиология. Поскольку узелки холодового паникулита обычно наблюдаются у детей, было предположено, что более насыщенный жир, который наблюдается у новорожденных, отверждается при более высокой температуре, чем менее насыщенный жир у взрослых. Чрезмерная фибринолитическая активность и криофибриногены были обнаружены в сыворотке крови. Считается также, что это реакция гиперчувствительности.

Клинические проявления. Нежные узелки появляются через несколько часов после воздействия холода на незащищенные участки. Ноги и щеки являются распространёнными местами, как упоминалось ранее. Узелки могут увеличиваться и превращаться в бляшки, которые затем спонтанно рассасываются в течение 2-3 недель.

Лечение. Специфической терапии холодового паникулита нет. Правильная одежда и избегание холода являются предохранителем в большинстве случаев.

Болезнь и феномен Рейно.

Болезнь Рейно – это пароксизмальное сужение мелких артерий и артериол конечностей, обычно спровоцированные холодом. Однако это может быть вызвано другими раздражителями, включая эмоции. Этиология болезни Рейно неизвестна. По определению, феномен (синдром) Рейно возникает вследствие основного системного заболевания или профессиональной травмы.

Болезнь впервые была описана Рейном в 1862 году. В 1901 году Хатчинсон отметил, что клинические проявления Рейно можно увидеть в связи с несколькими разными состояниями. Он предположил, что, когда можно определить основной процесс заболевания, это состояние следует назвать феноменом Рейно. Если состояние идиопатическое, его называют болезнью Рейно.

Болезнь Рейно встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин со средним возрастом начала 31 год и диапазоном от 4 до 68 лет. Среди мужчин 73% пациентов было моложе 40 лет. После длительного наблюдения в двух исследованиях от 60 до 70% пациентов с этой патологией можно было определить как имеющие первичную болезнь Рейно.

Этиология. Патофизиология вазоспастических приступов при первичной болезни Рейно неизвестна. При вторичном феномене Рейно спазм сосудов может быть вызван симпатическими раздражителями, внешним физическим давлением (наблюдаемым в случаях, когда используются вибрационные инструменты), а также снижением кровотока вследствие повышения вязкости крови или заболевания артерий. Исследование болезни и феномена Рейно показало, что вазоспазм может быть вызван в пальцах даже при наличии блокады пальцевого нерва лидокаином, что отрицает распространенную этиологическую роль симпатической гиперактивности.

Гистологическая оценка сосудов у пациентов Рейно выявила утолщение интимы, образование тромба и реканализацию в пальцевых артериях у пациентов с тяжелым заболеванием, особенно с вторичным заболеванием.

Клинические проявления. При болезни и феномене Рейно кожа классически подвергается тройной реакции с начальной бледностью или бледностью, переходящей в цианоз, и свидетельствует о спазме сосудов. Третья (восстановительная) стадия – это эритема, вероятно, вторичная по отношению к конечной стадии гиперемии. Обычно проблема отмечается дистально при билатеральном распределении на пальце и, в конечном счете, в патологический процесс вовлекается весь палец. Реже наблюдается поражение рук, ног и больших пальцев. Сообщалось об одностороннем поражении. Могут быть поражены губы, кончик носа, уши и реже даже язык. Онемение является распространенным явлением, а боль может быть слабой или отсутствовать; парестезия может возникнуть на этапе обновления. На ногтях может наблюдаться продольная ребристость, повышенная ломкость, онихолизис, койлонихия и утончение пластины. Язвы и звездчатые рубцы появляются на кончиках пальцев рук и ног. В тяжелых случаях развивается гангрена, и ампутация гангренозных кончиков пальцев была необходима в редких случаях (0,4% случаев).

Лечение. Целью лечения болезни Рейно есть вазодилатация пораженных сосудов с минимальными побочными эффектами. Первоочередное значение имеет профилактика эпизодов. Важна защитная теплая одежда, особенно для рук и ног, чтобы избежать локального и общего охлаждения. Следует избегать внезапного охлаждения кожи, например при контакте с холодными предметами. Пациенты с основным заболеванием, вызывающим ограниченную способность к расширению сосудов, тяжелее всего поддается лечению.

Сосудорасширяющие средства обычно имеют слишком много побочных эффектов, чтобы их широко использовать при лечении болезни Рейно. Применение таких симпатолитических средств, включающих метилдопу, феноксибензамин, толазолин, гуанетидин и пероральный или внутриартериальный резерпин, ранее чаще избегалось. Однако было показано, что празозина гидрохлорид эффективен и имеет приемлемые уровни побочных эффектов. В одном 8-недельном исследовании препарат был эффективным при приеме в дозах от 1 до 2 мг перорально трижды в день. Для лечения гипертонии применяются дозы до 20 мг/сут. Постуральная гипотензия может возникнуть внезапно, поэтому начальные дозы следует осторожно вводить и когда солдат лежит на спине.

Оказалось, что хирургическая симпатэктомия, когда-то популярная, была менее полезна, и теперь обычно выступают за консервативную терапию. Блокада симпатичного звездчатого ганглия может быть полезна в острых случаях тяжелого пальцевого инфаркта и может проводиться каждый день опытным анестезиологом.

Прямые вазодилататоры, такие как блокатор кальциевых каналов нифедипин, были эффективны при лечении болезни Рейно. В 7-недельном исследовании эффективные дозы начинались с 10 мг трижды в сутки и, если они хорошо переносились, их увеличивали до 20 мг трижды в сутки. Опять же пациенты с синдромом Рейно с фиксированными сосудистыми заболеваниями отмечают наименьший эффект. Кажется, что местные нитраты улучшают кровоток и температуру и могут быть полезны в сочетании с другими методами лечения. Двухпроцентный тринитрат глицерина в ланолине, который наносится на 3 минуты и остается на 20 минут, может обеспечить временное улучшение кровотока пальцевых рук и температуры кожи.

Пациенты ни при каких обстоятельствах не должны курить.

Завершение темы холодовых поражений в следующей публикации.