14.04.2022

Воєнна дерматологія: травма, спричинена холодом. Практичний аспект

Продовжуємо розглядати аспекти воєнної дерматології. У даній публікації розглянемо непрямі холодові травми як ще достатньо актуальні за погодних умов.
  0 0 0

У попередній статті йшлося про механізми та фактори холодових уражень, що можуть призвести до втрат бойових військ. Матеріали опубліковані в підручнику з воєнної дерматології Textbook of Military Medicine, які надала редакції Тетяна Святенко, професор Дніпровського медичного університету, доктор медичних наук, член ЄАДВ. (Джерело: Military Dermatology. Переклад: Галина Прит. Photo by Pexels Pixabay)

 

НЕПРЯМА ХОЛОДОВА ТРАВМА

Непряма холодова травма пов’язана з впливом низьких температур, а також іншими факторами, часто — з патологічними процесами, які посилюються холодом. Виявлення уражень шкіри після впливу холоду може привести до виявлення основного захворювання.

 

Перніо (Pernio)

Перніо, або озноб, характеризується розвитком синюшно-червоних плям на руках і ногах, ділянки яких постійно піддаються впливу холодного вологого клімату. Як легка форма холодової травми перніо була описана ще в 1680 році. Цей стан поширений в Англії і рідше зустрічається в дуже холодних кліматичних зонах, захисний одяг носять на регулярній основі.

Етіологія. Спазм судин є основним механізмом, що спричиняє перніо у схильних до осіб, які мають високий тонус периферичних судин. Холод при відсутності температур замерзання посилюється високою вологістю. Спазм судин викликає локальну гіпоксію тканин, що призводить до початкового ціанотичного та еритематозного ураження шкіри.

Гістологічна оцінка перніо виявляє набряк сосочкової дерми та поверхневий або як поверхневий, так і глибокий периваскулярний лімфоцитарний інфільтрат. Також повідомлялося про некротичні кератиноцити та лімфоцитарний васкуліт.

Клінічні прояви. Перніо поділяють на гостре і хронічне захворювання. Гостра форма спостерігається переважно у дітей та молодих людей, хронічна — найчастіше зустрічається у дорослих.

Гостра форма перніо проявляється синюшно-червоними, злегка набряклими плямами, найчастіше на нижніх кінцівках. Розвитку уражень передує тривале перебування на вологому холоді при неналежному захисті. Вияви на шкірі зберігаються протягом 7-10 днів або менше і в багатьох випадках зникають спонтанно із залишковою коричнево-червоною гіперпігментацією.

Хронічне перніо — набрякові, ціанотичні ураження з вторинною виразкою та крововиливом — спостерігається після повторних епізодів гострого перніо. У пацієнтів можуть з’явитися підшкірні вузли, які супроводжуються відчуттям печіння, свербінням або тим і іншим. Гостре перніо частіше зустрічається взимку, але при повторних епізодах ураження можуть стати стійкими, а атрофія та виразки тривають протягом року. Диференціальний діагноз включає вузликовий васкуліт, індуративну еритему, вузлувату еритему та ліведо васкуліт з виразками.

Лікування. Захисний одяг і тепло є основою лікування перніо. Пом’якшувальні креми можуть бути ефективними. При наявності виразок або вторинної інфекції можуть знадобитися антибіотики та місцеве лікування. Деяким пацієнтам можуть бути корисні судинорозширювальні препарати. Ніфедипін був ефективним у дозі 20 мг тричі на добу. Симпатектомія використовувалася лише в крайніх випадках, але не запобігала рецидивам.

 

Ліведо ретикулярне (Livedo reticularis) 

Livedo reticularis — це стійкий сітчастий малюнок шкіри від червоного до синюшного забарвлення. Плями на шкірі можуть бути тимчасовими, як це спостерігається у немовлят, які піддаються впливу холоду і відомі як cutis marmorata. Якщо картина зберігається після зігрівання, використовується термін livedo reticularis. Вроджене ретикулярне ліведо (cutis marmorata telangiectatica congenita) є результатом кількох спадкових синдромів, таких як синдром Дауна, синдром Корнелії де Ланге, гомоцистинурія та неонатальний червоний вовчак. Ці розлади демонструють стійкі форми ліведо, які не пов’язані з впливом холоду. Причини набутого ретикулярного ліведо численні. Вони можуть бути доброякісними, як при охолодженні, або можуть бути ознакою серйозного основного захворювання, такого як васкуліт, захворювання сполучної тканини або злоякісного новоутворення. Livedo походить від латинського liveo, означає «блакитний, чорний або сірий». Вперше цей термін використав Гебра в 1868 році.

Етіологія. Подібні фізіологічні пояснення моделі ліведо дали Рено (1883), Унна (1896) і Шпалтегольц (1927). Усі три автори постулювали, що шкірний кровообіг влаштований «конусами» від 1 до 3 см в діаметром, з верхівкою глибоко в дермі і центральною висхідною артеріолою. Вони припустили, що щільність артеріального русла зменшується на краях, але поверхневе венозне сплетення є більш помітним на периферії. Якби ця теорія була вірною, будь-який процес, що перешкоджає кровотоку, призвів би до більшої частки дезоксигенованого гемоглобіну. Тоді на краях колбочок буде більш яскравий колір, а сітчастий малюнок буде помітним. Ця гіпотеза дійсно допомагає пояснити клінічні дані. Однак анатомічні дослідження з використанням серійних товстих зрізів не змогли продемонструвати запропоновану картину.

Клінічні прояви. Вроджена форма livedo reticularis може бути обмеженою або поширеною і асоційована з поверхневими виразками. Інші аномалії виявляють до 50% цих випадків. Набуту форму можна побачити при багатьох станах. Ці стани посилюються при впливі холоду, але зігрівання не призводить до розв’язання картини ліведо. Червоно-синій сітчастий малюнок зазвичай є безсимптомним, якщо не виникла виразка, і найчастіше спостерігається на гомілках. Візерунок також можна побачити на інших ділянках тіла, включаючи верхню частину ніг, сідниці, нижню частину тулуба та руки.

Важливо виявити основну причину ліведо, вплив холоду може зробити хворобу більш очевидною та привести до остаточного діагнозу та лікування.

Лікування. Специфічної терапії для livedo reticularis не існує. Необхідно усунути основні причини, що піддаються лікуванню.

 

Акроціаноз

Акроціаноз характеризується симетричним синюшним забарвленням і похолоданням кінцівок та часто асоціюється з гіпергідрозом долонь і підошов. Розлад зазвичай спостерігається в холодному кліматі.

Етіологія. Точна причина акроціанозу невідома, але існує кілька теорій. Біомікроскопія нігтьової складки виявляє зниження швидкості крові та розширення капілярів і венул у пацієнтів з акроціанозом. Різні дослідники вказували на локалізацію початкові події в артеріолах, капілярах і венозній системі. Було також припущено, що початкова зміна — це зміна в'язкості крові, яка посилюється при охолодженні і призводить до пошкодження капілярів у папілярній дермі. Були різні повідомлення про акроціаноз, пов’язаний із такими станами, як розумова відсталість, але вони не були незалежно підтверджені. Відзначена сімейна схильність.

Клінічні прояви. Постійний симетричний ціаноз і прохолода рук і ніг є найбільш частими ознаками акроціанозу, іноді з ураженням підборіддя, губ і носа. Також часто відзначається гіпергідроз і набряк долонь і підошов. Ціаноз посилюється при зниженні температури і змінюється на еритему з підйомом вверх ураженої частини. Периферичний пульс, зазвичай, не змінений і симптоми можуть зберігатися протягом багатьох років після дебюту захворювання, що відбувається, частіше, на другому або третьому десятилітті життя пацієнта. Судинні захворювання та виразки відсутні, що відрізняє акроціаноз від інших захворювань, таких як хвороба Рейно.

Лікування. Основою терапії акроціанозу є захист від холоду. Інші форми лікування включали альфа-адреноблокатори, які можуть забезпечити тимчасове полегшення.

 

Еритроціаноз

Еритроціаноз складається з ціанотичного забарвлення, що виникає на ділянках товстого підшкірного жиру, таких як стегна, і найчастіше спостерігається взимку. Ураження можуть бути вузловими і схожими на перніо. Обговорення цього розладу зазвичай зустрічаються в старій британській літературі. Еритроціаноз зараз виявляється рідко.

Етіологія. Еритроціаноз може бути формою холодового панікуліту, однак точна етіологія невідома.

Клінічні прояви. Еритроціаноз зазвичай спостерігається у жінок на гомілках і стегнах, часто зустрічається у вершників. Шкіра часом чутлива.

Лікування. Єдиним ефективним засобом лікування еритроціанозу є теплий одяг і зменшення ізолюючого жирового шару.

 

Холодовий панікуліт

Холодовий панікуліт проявляється ніжними підшкірними вузлами, що виникають при впливі холоду на відкритих ділянках шкіри. Щоки і ноги є найбільш поширеними місцями.

Етіологія. Оскільки вузлики холодового панікуліту зазвичай спостерігаються у дітей, було припущено, що більш насичений жир, що спостерігається у новонароджених, затвердіває при вищій температурі, ніж менш насичений жир у дорослих. Надмірну фібринолітичну активність і кріофібриногени були виявлені в сироватці крові. Вважається також, що це реакція гіперчутливості.

Клінічні прояви. Ніжні вузлики з’являються через кілька годин після впливу холоду на незахищені ділянки. Ноги і щоки є поширеними місцями, як згадувалося раніше. Вузлики можуть збільшуватися і перетворюватися на бляшки, які потім спонтанно розсмоктуються протягом 2-3 тижнів.

Лікування. Специфічної терапії холодового панікуліту не існує. Правильний одяг і уникнення холоду є запобіжником у більшості випадків.

 

Хвороба і феномен Рейно.

Хвороба Рейно — це пароксизмальне звуження дрібних артерій і артеріол кінцівок, зазвичай спровоковані холодом. Однак це може бути викликано іншими подразниками, включаючи емоції. Етіологія хвороби Рейно невідома. За визначенням, феномен (синдром) Рейно виникає внаслідок основного системного захворювання або професійної травми.

Хвороба вперше була описана Рейно в 1862 році. У 1901 році Хатчінсон зазначив, що клінічні прояви Рейно можна побачити у зв’язку з кількома різними станами. Він припустив, що коли можна визначити основний процес захворювання, цей стан слід назвати феноменом Рейно. Якщо стан є ідіопатичним, його називають хворобою Рейно.

Хвороба Рейно зустрічається у жінок у 5 разів частіше, ніж у чоловіків, із середнім віком початку 31 рік і діапазоном від 4 до 68 років. Серед чоловіків 73% пацієнтів були молодше 40 років. Після тривалого спостереження в двох дослідженнях від 60 до 70% пацієнтів з цією патологією можна було визначити як такі, що мають первинну хворобу Рейно.

Етіологія. Патофізіологія вазоспастичних нападів при первинній хворобі Рейно невідома. При вторинному феномені Рейно спазм судин може бути викликаний симпатичними подразниками, зовнішнім фізичним тиском (що спостерігається у випадках, коли використовуються вібраційні інструменти), а також зниженням кровотоку внаслідок підвищення в’язкості крові або захворювання артерій. Дослідження хвороби і феномену Рейно показало, що вазоспазм може бути викликаний у пальцях навіть при наявності блокади пальцевого нерва лідокаїном, що заперечує поширену етіологічну роль симпатичної гіперактивності.

Гістологічна оцінка судин у пацієнтів Рейно виявила потовщення інтими, утворення тромбу та реканалізацію в пальцевих артеріях у пацієнтів із тяжким захворюванням, особливо з вторинним захворюванням.

Клінічні прояви. При хворобі і феномені Рейно шкіра класично зазнає потрійної реакції з початковою блідістю або блідістю, що переходить в ціаноз, і свідчить про спазм судин. Третя (відновлювальна) стадія — це еритема, ймовірно, вторинна по відношенню до кінцевої стадії гіперемії. Зазвичай проблема відзначається дистально при білатеральному розподілі на пальці і, в кінцевому підсумку, в патологічний процес втягується весь палець. Рідше спостерігається ураження рук, ніг і великих пальців. Повідомлялося про одностороннє ураження. Можуть бути вражені губи, кінчик носа, вуха і, рідше, навіть язик. Оніміння є поширеним явищем, а біль може бути слабким або відсутнім; парестезія може виникнути на етапі відновлення. На нігтях може спостерігатися поздовжня ребристість, підвищена ламкість, онихолізис, койлоніхія та витончення пластини. Виразки та зірчасті рубці виникають на кінчиках пальців рук і ніг. У важких випадках розвивається гангрена, і ампутація гангренозних кінчиків пальців була необхідна в рідких випадках (0,4% випадків).

Лікування. Метою лікування хвороби Рейно є вазодилатація уражених судин з мінімальними побічними ефектами. Першочергове значення має профілактика епізодів. Важливий захисний теплий одяг, особливо для рук і ніг, щоб уникнути локального та загального охолодження. Слід уникати раптового охолодження шкіри, наприклад, при контакті з холодними предметами. Пацієнти з основним захворюванням, яке спричиняє обмежену здатність до розширення судин, найважче піддається лікуванню.

Судинорозширювальні засоби, зазвичай, мають занадто багато побічних ефектів, щоб їх широко використовувати при лікуванні хвороби Рейно. Застосування таких симпатолітичних засобів, які включають метилдопу, феноксибензамін, толазолін, гуанетидин та пероральний або внутрішньоартеріальний резерпін, раніше частіше уникалося. Проте було показано, що празозину гідрохлорид ефективний і має прийнятні рівні побічних ефектів. В одному 8-тижневому дослідженні препарат був ефективним при прийомі в дозах від 1 до 2 мг перорально тричі на день. Для лікування гіпертонії застосовуються дози до 20 мг на добу. Постуральна гіпотензія може виникнути раптово, тому початкові дози слід вводити обережно і коли солдат лежить на спині.

Виявилося, що хірургічна симпатектомія, колись популярна, була менш корисною, і тепер зазвичай виступають за консервативну терапію. Блокада симпатичного зірчастого ганглія може бути корисною у гострих випадках важкого пальцевого інфаркту та може проводитися щодня досвідченим анестезіологом.

Прямі вазодилататори, такі як блокатор кальцієвих каналів ніфедипін, були ефективними при лікуванні хвороби Рейно. У 7-тижневому дослідженні ефективні дози починалися з 10 мг тричі на добу і, якщо вони добре переносилися, їх збільшували до 20 мг тричі на добу. Знову ж таки, пацієнти з синдромом Рейно з фіксованими судинними захворюваннями відмічають найменший ефект. Здається, що місцеві нітрати покращують кровотік і температуру і можуть бути корисними в поєднанні з іншими методами лікування. Двовідсотковий тринітрат гліцерину в ланоліні, який наноситься на 3 хвилини і залишається на 20 хвилин, може забезпечити тимчасове поліпшення кровотоку пальцевих рук і температури шкіри.

Пацієнти ні за яких обставин не повинні палити.

Завершення теми холодових уражень у наступній публікації.


военная дерматология, холодовые травмы это, холодові травми, воєнна дерматологія
Оцените материал
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы голосовать
В избранное
Добавлено
Поделитесь материалом
Комментарии
Войдите или зарегистрируйтесь
чтобы комментировать
Спецпроекты
Другие материалы по теме
Шкірні реакції при ураженні ядерною зброєю Триває визвольна війна України проти росії. Майже з перших її днів одним із «аргументів» окупанта була погроза використання ядерної зброї. У даній статті ми не будемо обговорювати вірогідність застосування ядерного удару, а розглянемо наслідки цього можливого використання з точки зору дерматології.
Воєнна дерматологія: прямі холодові травми На завершення теми холодових уражень, достатньо актуальної у воєнній дерматології, розглянемо прямі холодові травми, які можуть мати не лише швидкі прояви, а і відтерміновані наслідки, про що варто знати.
Воєнна дерматологія: травма, спричинена холодом В Україні триває війна, тому аспекти воєнної дерматології залишаються важливими. У цій публікації йтиметься про холодові травми. Обов’язки лікарів у цьому питанні полягають у тому, щоб забезпечити освітню підтримку командирів підрозділів, а також забезпечити вчасне й ефективне лікування травм.
Спецпроекты