Применение мезотерапии при варикозе

2016-01-22

Мезотерапия успешно применяется для лечения сосудистых патологий. Рассмотрим возможности методики в лечении варикоза.

Александр Радионов, исполнительный директор, вице-президент украинской ассоциации клинической и эстетической мезотерапии «Мезотерапия Украины» (Украина, Киев)

Эпидемиология
По данным разных источников, варикозной болезнью страдает до 30% трудоспособного населения, хронической венозной недостаточностью – 15–20% населения. Женщины страдают в 2–3 раза чаще, при этом у 60–90% из них дебют приходится на период беременности.
Послеоперационные рецидивы возникают, по различным данным, в 5–80% случаев и являются сегодня актуальной проблемой хирургической флебологии.

Этиология
Варикозная болезнь – процесс многогранный и полиэтиологический, в связи с чем существует несколько теорий, объясняющих происхождение заболевания.

Теория наследственной предрасположенности:

недостаток и нарушение структуры коллагена приводит к нарушению структуры соединительной ткани венозной стенки, в пользу чего свидетельствует частое сочетание варикозной болезни с грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием, дистрофиями кожи, хрящей и сухожилий;
аномалии развития клапана в устье большой подкожной вены;
слабость глубокой фасции голени.

Эндокринная теория:

снижение продуцирования или нейтрализация гормона передней доли гипофиза вазопрессина;
действие эндогенных (эндокринные заболевания, беременность, климакс) и экзогенных (гормональные препараты, контрацептивы) гормонов приводит к: нарушению сократительной способности миоцитов, гормон-индуцированной перестройке соединительной ткани, изменению реологии крови, дисбалансу свертывающей и противосвертывающей систем.

Нейротрофическая и нейрогуморальная теории:

снижение тонуса вен вследствие нарушения центральной нервной регуляции;
нарушение гуморальной регуляции (снижение выработки вазоконстрикторов и\или снижение чувствительности к ним специфических рецепторов);
нарушение иннервации при патологии позвоночника, периферических нервов, которое приводит к нарушению регуляции тонуса и трофики сосудистой стенки.

Аутоиммунная теория: аутоагрессия к собственной соединительной ткани приводит к ее структурным нарушениям.

Патогенез
Одним из пусковых механизмов развития варикозной трансформации вен нижних конечностей является нарушение гемодинамики как следствие действия силы тяжести на форменные элементы крови и повышенного гидростатического давления в сосудах. К концу первого часа пребывания человека в вертикальном положении около 30% циркулирующих лейкоцитов депонируется в дистальной части сосудов. Вследствие замедленного пристеночного кровотока лейкоциты «катаются» (rolling) по стенкам вен, что способствует их адгезии, запускающей каскад биохимических процессов, приводящих к повреждению венозной стенки.

Вследствие альтерации активируется синтез факторов роста – полипептидных химических агентов, продуцируемых клетками стенок сосуда (эндотелиоциты, миоциты) и клетками крови (тромбоциты, лейкоциты). Факторы роста (PDGF – фактор роста тромбоцитарного происхождения, TGFb – фактор роста тромбоцитов, FGF – фактор роста фибробластов, VEGF – сосудисто-эндотелиальный фактор роста и др.) регулируют процессы клеточной миграции, пролиферации и биосинтеза или распада элементов сосудистой стенки. Дисбаланс этих процессов приводит к структурным изменениям.

Изменяется также продукция простаноидов – увеличивается выработка тромбоксана А2 и простагландина Е2 с проагрегантными провоспалительными свойствами, а синтез простациклина с антиагрегантными свойствами падает. Повышается проницаемость сосудистой стенки, следствием чего являются отеки. Тонус вен регулируют гладкомышечные клетки. При варикозной болезни в миоцитах нарушается количество рецепторов и их чувствительность к вазоконстрикторам (альфа-адренорецепторов норадреналина, бета-рецепторов эндотелина-1, рецепторов ангиотензина-II и др.), смещается баланс вазомоторных субстанций в сторону дилятации. Кроме того, гладкомышечные клетки начинают продуцировать в большом количестве составляющие межклеточного вещества, а синтез сократительных элементов снижается.

Нарушение структуры соединительной ткани и тонуса гладкомышечных клеток приводит к расширению вен, деформации и функциональной недостаточности клапанного аппарата, что в свою очередь еще больше усугубляет нарушение гемодинамики, тканевую гипоксию, адгезию лейкоцитов, продукцию медиаторов воспаления и т. д. – формируется «порочный круг», который необходимо разорвать как можно раньше.

В результате растяжения венозной стенки образуются участки, не покрытые эндотелием, что на фоне замедленного кровотока и гемоконцентрации приводит к активации свертывающей системы и тромбообразованию.

Структурные изменения вен при варикозе проявляются очаговой дезорганизацией интимы, дезорганизацией соединительной ткани (набухание, диффузный склероз, атрофия эластических волокон, аномалии коллагена, повышенное содержание протеогликанов), органическим поражением клапанов (фиброэластоз, склероз, гиалиноз), гипертрофией миоцитов, дистрофическими изменениями на уровне клеток всех слоев венозной стенки.

Провоцирующими факторами выступают все ситуации, при которых повышается венозное давление, нарушается отток крови:

длительное стояние;
неправильное сидение;
ожирение;
беременность;
постоянный сильный кашель;
виды спорта и профессии, связанные с поднятием тяжестей;
особенности питания (переедание, запоры, метеоризм);
тесная одежда и пр.

Клиническая картина варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) зависит от локализации и стадии процесса, наличия хронической венозной недостаточности (ХВН).

Классификация ВБНК

Клиническая классификация

I Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса.
II Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам.
III Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
IV Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Варикозная болезнь нижних конечностей без своевременного адекватного лечения приводит к развитию ХВН. В настоящее время принята классификация СЕАР (clinic-etiology-anatomy-physiopathology).

Классификация CEAP

С – клинические проявления (при отсутствии жалоб больного относят к подгруппе А – бессимптомная, при наличии таковых – к группе S – симптомная):

0 – отсутствие клинических проявлений ХВН;
1 – телеангиэктазии;
2 – варикозно-расширенные вены;
3 – отек;
4 – липодерматосклероз или гиперпигментация;
5 – заживающая язва;
6 – активная язва.

Е – этиология:

врожденная ХВН: клинические проявления с момента рождения;
первичная – неизвестной этиологии;
вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой.

А – анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):

поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги;
глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых желез, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;
прободающие – прободающие вены на голени и бедре.

Р – ведущий патофизиологический механизм:

рефлюкс в магистральные или прободающие вены;
обструкция – острая или хроническая.

Классификация по Шалимову учитывает наличие или отсутствие органического поражения венозных клапанов и локализацию процесса.

Недостаточность клапанного аппарата:

Функциональная.
Органическая.

Локализация процесса:

Система подкожных вен.
Система глубоких вен.
Коммуникантные вены.

Эта классификация удобна для планирования консервативного лечения и прогнозирования исхода. Наиболее эффективна мезотерапия при функциональной недостаточности клапанного аппарата и при патологии поверхностных вен.

Лечение ВБНК

Многие врачи, особенно хирурги, считают эффективным только оперативное лечение. На сегодняшний день разработано много видов операций при различных вариантах ВБНК.

Виды оперативного лечения можно разделить на несколько направлений:

Ликвидация патологического сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную (операции Троянова–Тренделенбурга, Коккета, Линтона).
Флебэктомии (операции Маделунга, Нарата, Бебкока).
Выключение из кровотока и облитерация поверхностных вен (наложение лигатур и рассечение вен в настоящее время не используются, зато развиваются малоинвазивные методы инъекционной склерозирующей терапии, электрохирургические, радиоволновые, криохирургические, лазерные и пр.).
Экстравазальная коррекция клапанов вен.

Хирургическое лечение позволяет бороться с последствиями и осложнениями варикозной болезни, а не с причинами.

Вне всяких сомнений хирургическое лечение при определенных показаниях необходимо и целесообразно, но, учитывая частые осложнения, длительный период реабилитации, частые рецидивы, консервативное лечение продолжает оставаться наиболее актуальным. Кроме того, все варианты оперативного лечения, за исключением коррекции клапанов, не являются органосберегающими, что приводит к перегрузке вен, не выключенных из кровообращения, и служит причиной прогрессирования варикоза, частых рецидивов. Еще один из недостатков хирургического лечения – образование рубцов на месте удаленных, или склерозированных вен, которые также необходимо лечить.

Лечение любой патологии должно быть комплексным: этио-патогенетическим, симптоматическим и профилактическим. Только при таком подходе, сочетании всех доступных методов лечения и профилактики, можно добиться максимальных успехов.
Наибольшее распространение в лечении ВБНК сегодня имеют методы общей и локальной фармакотерапии. Но и они, к сожалению, ограничиваются лишь несколькими группами препаратов, среди которых флеботоники и ангиопротекторы, антикоагулянты и антиагреганты, препараты для улучшения трофики и микроциркуляции.

Из немедикаментозных методов чаще всего применяют компрессионную терапию при помощи эластичных бинтов или специального белья, аппаратные методы – пневмопрессинг, электростимуляцию и проч.

Мало внимания уделяют врачи психологическому состоянию пациентов, изменению их образа жизни, избавлению от вредных привычек, использованию целительной силы холодной воды, применению доступных сегодня приборов для физиотерапии в домашних условиях (дарсонваль, электротерапия, магнитотерапия, криомассаж, аппликатор Ляпко, гидромассаж и многое другое). Очень эффективными являются мануальные техники (коррекция позвоночника, венозно-лимфатический дренаж, вакуумный массаж и пр.).
Также эффективно лечение ВБНК с помощью инъекционных методик.

Для справки

Мезотерапия – систематизированная, научно обоснованная методика воздействия на производные мезодермы путем введения лекарственных препаратов в эпидермис, дерму, гиподерму, мышцы (в т. ч. ПЖК, перивазальные, периневральные и периартикулярные пространства) локально, локо-регионально и в отдалении от пораженного органа с целью достижения максимального терапевтического эффекта, за счет: фармакологического (локального, локо-регионального и системного) действия лекарственных средств, антигомотоксического действия гомеопатических препаратов; а также механического воздействия инъекционным приспособлением на специфические рецепторы нервной, гуморальной и иммунной систем

Методики мезотерапии

Мезотерапия – это не способ применения определенного лекарства. Это система знаний и практических навыков, позволяющая использовать широчайший арсенал медикаментов, учитывая этиологию, патогенез, симптоматику заболевания, стадию патологического процесса, патологические изменения в организме в целом и локальные изменения в пораженных органах и тканях.

Стратегия и тактика лечения должна строиться на результатах детального обследования с учетом индивидуальных особенностей пациента, общих и местных патологических изменений, клинических проявлений заболевания.

Всему «периферическому» предшествует «центральное». Поэтому лечение и профилактику следует начинать с коррекции общего состояния организма, воздействия на центральную и периферическую нервную систему и только после этого проводить локальную терапию.

В связи с этим, применяются различные методики мезотерапии:

общая мезотерапия (мезостресс, мезостимуляция, мезоиммунокоррекция, метаболическая терапия, мезорефлексотерапия);
системная и локо-региональная мезотерапия (лечение позвоночника и периферической нервной системы, сосудистой системы и микроциркуляции, коррекция метаболизма и гемокоагуляции, воздействие на функциональное состояние и структуру соединительной ткани и проч.);
локальная мезотерапия (локальный кровоток и отток лимфы, локальные воспаление и боль, процессы формирования и рассасывания рубцов, воздействие на структуру соединительной ткани сосудистой стенки, кожи, ПЖК, сухожилий и хрящей, на нейромышечную передачу и структуру мышечной ткани, лечение липодистрофий и многое другое).

Общая мезотерапия

Методики общей мезотерапии позволяют проводить коррекцию общего состояния организма пациента:

лечение стресса и вызванной им вторичной патологии (психические расстройства – тревожно-депрессивный и тревожно-психотонический синдромы, нейро-вегетативные дисфункции, мышечные дисфункции и фибромиалгии, вторичный иммунодефицит, стрессогенные гормональные нарушения, климакс, ПМС и др.);
лечение психогенных болей;
лечение астенических состояний;
вторичные иммунодефициты и др.

Выбор препаратов зависит от патологии.

Основные направления общей мезотерапии – блокирующее и стимулирующее:

Блокирующая мезотерапия применяется в случаях психотонии. В состав коктейлей включаются местные анестетики, препараты с успокаивающим действием (магний, диазепам), миорелаксанты (тиоколхикозид, сирдалуд, мидокалм), антиоксиданты (витамины А, Е, С, В1, В2, В6, никотиновая кислота, магний, медь, селен, цинк), сосудистые (пентоксифилин, приацетам, винпоцетин) и другие препараты по показаниям.
При стимулирующей мезотерапии местные анестетики и седативные препараты не применяются. Вместо них, наряду с сосудистыми и антиоксидантами, используются стимуляторы ЦНС (кофеин, теофиллин) и адаптогены (экстракты корня женьшеня, левзеи, родиолы розовой, элеутерококка, лимонника, пантокрин). При тревожно-депрессивных состояниях применяются анксиолитики (амитриптилин).

Общая мезотерапия выполняется поверхностными техниками: эпидермальной, интрабазальной. Такое лечение практически безболезненно, при умелом выполнении позволяет использовать рефлекторные механизмы, создать очень поверхностное депо препаратов, что обеспечивает их мягкое и продолжительное действие. Лекарственная нагрузка при этом минимальная.
Частота сеансов может быть различной. Правильнее всего выполнять следующий сеанс по окончании действия предыдущего. Критерием окончания курса общей мезотерапии является достижение стойкой нормализации общего состояния пациента, т. е. купирование проявлений острого или хронического стресса.

Системная и локо-региональная мезотерапия

Целью системной и локо-региональной мезотерапии является воздействие на элементы сосудистой, нервной и иммунной систем, метаболические процессы определенной области (конечностей, стенки брюшной и грудной полостей, молочных желез, головы и шеи и т. п.).

Для выбора методик и медикаментов, как и в случае общей мезотерапии, важна диагностическая информация, включая результаты осмотра, пальпации, результаты лабораторных и функциональных исследований.

Одной методики для лечения всех пациентов с ВБНК не существует и существовать не может, так как каждый клинический случай уникален. Но принципы и подходы едины.

На какие же именно звенья патогенеза и анатомические структуры можно воздействовать с помощью мезотерапии?

Позвоночник и периферические нервы
При обследовании пациента обнаруживаются изменения в определенных сегментах позвоночника, которые характеризуются наличием локальной болезненности, изменением мышечного тонуса и кожной чувствительности, нарушением кровообращения и структуры мягких тканей, т. н. зоны дермонейродистрофии.
При детальном обследовании обычно обнаруживаются зоны иррадиации болей, парестезий, гипер- или гипостезий, на которые также следует воздействовать.
Целесообразно комбинировать поверхностные и глубокие виды инъекций и техники. Более глубокое введение препаратов позволяет быстро купировать боль и воспаление в очаге, снять гипертонус мышц, а поверхностное введение препаратов – получить мощный рефлекторный и пролонгированный медикаментозный эффект.
Арсенал средств для лечения позвоночника достаточно широк. В состав коктейлей обычно входит местный анестетик (лидокаин, новокаин), противовоспалительное средство (мелоксикам, декскетопрофен, пироксикам, кетопрофен, кальцитонин и др.), вазоактивный препарат (пентоксифилин, никотиновая кислота, этамзилат, кальцитонин), антиоксиданты (витамины С, группы В). После купирования болевого синдрома и воспаления следует проводить трофическую терапию (алфлутоп, экстра эрбисол, гликозаминогликаны, хондроитин, солкосерил, витамин С и др.). При неврологическом дефиците используются блокаторы холинэстеразы и нейротропные витамины (прозерин, нейромидин, мильгамма, нейрорубин).
При невозможности проведения полноценного лечения позвоночника необходимо, как минимум, выполнять стимулотерапию, в случае варикозной болезни нижних конечностей – поясничного отдела позвоночника.

Магистральные сосуды
После осмотра и функциональных проб, с учетом данных лабораторных и функциональных методов исследования, определяется тактика лечения. Цель терапии – воздействие на тонус магистральных сосудов и на структуру и функциональное состояние сосудистой стенки.
Воздействие на магистральные сосуды осуществляется путем введения вазоактивных препаратов по их ходу и проекции. Глубина введения может варьироваться от эпидермального до глубокого гиподермального и зависит от глубины залегания сосуда, от препарата и от необходимой скорости воздействия. При острых процессах и осложнениях – более глубокое введение (от 4 до 20 мм). При хронических процессах и не осложненных случаях, в стадии ремиссии и для профилактики – более поверхностное (0,5–4 мм).
Выбор медикаментов зависит от клинической картины и чаще всего включает местный анестетик (лидокаин, новокаин), флеботоники, ангиопротекторы и антиоксиданты (этамзилат, пентоксифилин, эсцин, аскорбиновая кислота, ретинол, троксерутин, токоферол и др.).

Локальное воздействие

Локальная мезотерапия имеет свои сферы воздействия.
Локальный кровоток, микроциркуляция, лимфоток
Цель мезотерапевтического воздействия – регуляция тонуса периферических сосудов, улучшение микроциркуляции, укрепление сосудистых стенок, стимуляция лимфооттока, коррекция реологии крови и лимфы, воздействие на систему коагуляции, коррекция тканевого метаболизма и процессов репарации, купирование боли и воспаления.
Принципы выбора глубины инъекций и препаратов описаны выше. При венозном застое, выраженном отеке, угрозе или наличии тромботических осложнений, а также для их профилактики, необходимо использовать антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).
При воспалительных процессах – противовоспалительные (мелоксикам, пироксикам, декскетопрофен, диклофенак, дексаметазон и др.), при инфекционных осложнениях – антибиотики с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.

Кожа и ПЖК
Общее ожирение и локальные липодистрофии являются патогенетичесими факторами ВБНК. Повышение внутрибрюшного давления, гипертрофия и отек ПЖК нарушают отток крови и лимфы от нижних конечностей. Дряблая и растянутая кожа перестает выполнять каркасную функцию, что также способствует развитию варикоза.
Для решения этих проблем применяются методики липолитической терапии и мезолифтинга.
Выбор методик и препаратов для липолиза индивидуален, необходимо учитывать причины ожирения, гормональный статус, показания и противопоказания к тем или иным препаратам. Целесообразно использовать препараты метаболического действия (кофеин, теофилин, аминофиллин, адреномиметики, трийодтиронин), усиливающие обмен веществ и липолиз в адипоцитах. Прямые липолитики (фосфатидилхолин, дезоксихолат) обладают повреждающим некротизирующим действием. На месте некроза неизбежно развиваются отеки и фиброзы, которые еще больше нарушают отток крови и лимфы и сами требуют лечения.
Среди препаратов для лифтинга предпочтение следует отдавать низкомолекулярным (аскорбиновая кислота, кремний, алфлутоп, экстра эрбисол, солкосерил и др.), так как в отличие от крупномолекулярных (гиалуроновая кислота, хондроитин, коллаген, эластин) они проникают из перивазального пространства в стенку сосуда и оказывают на него метаболическое и реструктурирующее действие.

Резюме
Мезотерапия – эффективная методика лечения и профилактики при неосложненном и осложненном течении ВБНК и ХВН.
Мезотерапия применяется как основной метод при неосложненных вариантах течения варикоза поверхностных вен без органического поражения клапанного аппарата.
Как дополнительный метод – при всех вариантах варикоза и его осложнений, оказывая регулирующее действие на организм в целом, нормализующее действие на центральную и периферическую нервную систему, магистральный кровоток и микроциркуляцию, улучшая реологию крови и лимфы, нормализуя обменные процессы, укрепляя и реструктуризируя стенки сосудов, купируя тромботические осложнения и воспалительные процессы, создавая дермальный компрессионный бандаж.
Однако важно помнить: для многих препаратов существуют особенности мезотерапевтического применения, которые необходимо знать и учитывать.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, 2009