Волюметрическая коррекция верхней трети лица

---

Айя КОРЕНЕВСКАЯ, дерматолог-косметолог, врач «Клиники эстетической медицины Марии Ширшаковой» (Россия)

Мария ШИРШАКОВА, к. м. н., дерматолог-косметолог, главный врач клиники «Эстетической медицины Марии Ширшаковой» (Россия)

---

КРИТЕРИИ ЕСТЕСТВЕННОГО ОМОЛОЖЕНИЯ ЛИЦА

Традиционно стратегия омоложения верхней трети лица предполагает поднятие бровей и блефаропластику верхних и нижних век. Чрезмерное удаление жировой ткани и кожи в области верхних век в сочетании с поднятием бровей приводит к подчеркиванию контуров орбиты и, как следствие, к излишней угловатости лица в целом. В результате часто пациент выглядит дисгармонично и даже старше, чем есть на самом деле. Цель же современной эстетической медицины состоит в естественном омоложении верхней трети лица, а наиболее результативный способ определения «идеальной внешности» для каждого пациента – это сопоставление современных и юношеских фотографий. При сравнительном анализе фотографий могут быть идентифицированы отличительные черты молодого лица и приобретенные возрастные изменения, тем самым использование юношеского фото как руководства к действию позволит врачу достичь максимально естественных именно для этого пациента результатов.

Юная внешность определяется следующими характеристиками:

• наполненность верхних век простирается от их нижних границ до бровей (то есть верхних границ). Это создает плавный переход, предотвращая появление подбровной тени; аналогично проявляется отсутствие тени между нижним орбитальным краем и щекой;
• отсутствие или небольшие выпуклости темпоральной ямки предотвращают явления скелетизации периорбитальных костей;
• степень видимого претарзального лоскута кожи верхних век в молодости вариабельна. Чаще всего видна минимальная полоса кожи между верхним веком и линией ресниц. Однако у некоторых молодых людей имеется большая степень выраженности претарзальной складки, что придает верхним векам более «скульптурный» вид.

Верхняя треть лица – не только важная составляющая молодого облика, она также задействована при выражении эмоций. Интересными наблюдениями поделились B. Knoll и соавт. в своей работе, посвященной исследованию факторов, влияющих на отображение на лице эмоций у молодых людей: с помощью компьютерной программы ученые изменяли на фотографиях верхней трети лица шестнадцати молодых людей положение бровей, верхних век, претарзальной зоны и периорбитальных морщин. Полученные модифицированные снимки оценивались респондентами на предмет доминирующих эмоций, таких как удивление, гнев, усталость, грусть, отвращение, страх и радость. В результате выяснилось, что наибольшее значение на восприятие эмоционального состояния изображенных лиц оказывало изменение положения бровей и верхних век.

Таким образом, основополагающее значение как с эстетической, так и с эмоциональной точки зрения для инъекционной коррекции верхней трети лица имеет моделирование положения и формы бровей.

ЭСТЕТИКА БРОВЕЙ

Согласно определению, бровь образует тонкую дугу, самая высокая часть которой расположена в соединении средней и наружной третей на вертикальной линии, касающейся латерального края радужной оболочки глаза. При этом медиальная и центральная части брови должны быть более широкими по сравнению с латеральным отделом. Идеальная бровь формирует арку с вершиной в соединении медиальных двух третей и латеральной одной трети. Вершина также находится между латеральным краем радужной оболочки глаза и латеральным кантусом. Ellenbogen R. проиллюстрировал эстетические пропорции между бровью и другими частями лица:

• медиально бровь начинается на вертикальной линии, мысленно проведенной от крыла носа;
• у женщин бровь формирует изгиб над краем глазницы, у мужчин бровь расположена вдоль него;
• в латеральной части окончание брови совпадает с линией, проведенной через крыло носа и латеральную кантальную связку.

Gunter J. описал еще несколько эстетических критериев:

• медиальная часть брови является продолжением линии спинки носа;
• медиальная часть брови начинается над медиальным кантусом;
• вершина находится не выше 10 мм начала медиальной части брови;
• медиальная часть брови расположена ниже латеральной;
• мужская бровь практически имеет форму прямой горизонтальной линии.

Заметим, что для успешной эстетической коррекции бровей необходимо учитывать не только общепринятые визуальные критерии красоты, но и некоторые математические величины, то есть выверенные среднестатистические показатели пропорциональности периорбитальной области. Авторы нескольких публикаций предоставили параметры, полезные для планирования окончательного результата. Длина от линии роста волос до брови по среднезрачковой линии составляет 5–6 см. Расстояние от брови до орбитального края и брови до середины зрачка – 1 и 2,5 см соответственно. Connell B. и соавт. добавили расстояние между складкой верхнего века и верхним краем брови, которое составляет примерно 15 мм.

Однако следует учитывать, что реальные форма и расположение бровей варьируют в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, формы глазницы и пропорций лица. В то же время смещение латеральной порции брови вниз является одним из проявлений возрастных изменений периорбитальной области, что, безусловно, отражается на внешности и самооценке наших пациентов. Несомненно, базовый фактор успешной работы в пределах верхней трети лица и других его зон – безукоризненное знание анатомии.

АНАТОМИЯ ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Периорбитальная зона состоит из костных и мягких тканей, а также богатой васкулярной сети и нервов. С целью большего понимания особенностей формирования внешнего вида верхней трети лица и возможностей эффективной и безопасной коррекции данной зоны необходимо подробнее рассмотреть костные и мягкотканые анатомические структуры.

Костная структура

Глазница представляет собой парное костное образование в лицевой части черепа по бокам от корня носа, которое содержит в себе глазное яблоко. В глазнице также находятся зрительный нерв, экстраокулярные мышцы, жировая клетчатка, сосуды и нервы, орбитальная часть слезной железы и фасциальный аппарат глазницы. У взрослых ее глубина составляет в среднем 4,5 см, ширина ⎼ 4 см, высота ⎼ 3,5 см. Латеральная стенка сформирована в передней своей половине скуловой костью, а в задней – орбитальной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Латеральная стенка глазницы отделяет ее содержимое от височной и крыловидно-небной ямок, а в области вершины ⎼ от средней черепной ямки. Верхняя стенка орбиты состоит из лобной кости, сзади представлена участком малого крыла клиновидной кости. Внутренняя стенка орбиты ⎼ самая тонкая, образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Нижняя стенка орбиты образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе ⎼ скуловой костью, в заднем отделе ⎼ небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки небной кости.

В глубине орбиты расположены зрительный канал, верхняя глазничная и нижняя глазничная щели. Через зрительный канал в глазницу входят зрительный нерв и глазная артерия. Верхняя глазничная щель проходит по границе верхней и наружной стенки глазницы, отделяя тело клиновидной кости от ее крыльев, и ведет непосредственно в полость черепа, в среднюю черепную ямку. Через нее проходит верхняя (иногда и нижняя) глазная вена, основные ветви глазного, стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Образована нижним краем большого крыла клиновидной и скуловой костью с одной стороны, телом верхней челюсти и орбитальным отростком небной кости ⎼ с другой, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонебного узла.

На границе средней и внутренней трети костного края верхней стенки орбиты отмечается вырезка, где проходят верхнеорбитальные артерия, вена и нерв. У верхне-наружного угла глазницы имеется углубление для слезной железы.

Мышечная структура

Основной мышцей, представляющей для нас интерес, является круговая мышца глаза. Волокна мышцы плотно прикреплены к кости, а также к медиальному и латеральному углам глаза и хрящам верхнего и нижнего век. В мышце различают три части: глазничную, пресептальную и претарзальную. Глазничная часть мышцы прикрепляется непосредственно к костям, образующим глазницу. Пресептальная часть проходит поверх глазничной перегородки, и иногда между этими двумя структурами расположено свободное подкожное жировое пространство. Латерально пресептальная часть круговой мышцы глаза прикрепляется на 3–4 мм позади латеральной спайки век, кнутри от края глазницы, на бугорке Уитнела, образуя наружную связку век. С медиальной стороны мышца разделяется на переднюю (или поверхностную) часть, которая прикрепляется к переднему сегменту внутренней связки века, и на заднюю (глубокую) часть, проникающую в слезный мешок и слезную фасцию. Претарзальная часть круговой мышцы глаза плотно прикреплена к передней поверхности хрящевой пластинки.

У верхнего края хряща мышца соединяется с поверхностными волокнами апоневроза мышцы, поднимающей веко, образуя складку века. В латеральной части мышца прикрепляется к наружной связке век. В медиальном отделе претарзальная часть также разделяется на переднюю и заднюю. Задняя часть прикрепляется на 4 мм глубже слезного заднего гребешка. Передняя часть прикрепляется к переднему слезному гребню.

Жировая ткань

Важным компонентом периорбитальной и околобровной зоны является и жировая ткань. Bourguet J. описал два жировых компартмента в области верхнего века – медиальный и центральный. Медиальный жировой пакет ⎼ более светлый по цвету и более плотный по консистенции. Он также ассоциирован с подблоковым нервом и терминальной ветвью глазной артерии. В зоне нижнего века были выделены три жировых пакета. Экстраорбитальный жир представлен скоплениями в зоне латерального сегмента брови и в малярной области.

Рассмотрим подробнее так называемый ROOF (retro orbicularis oculi fat). ROOF представляет собой фиброзно-жировую ткань толщиной 5 мм, которая расположена под круговой мышцей глаза и нижней частью лобной мышцы.

Такое строение и анатомическая локализация ROOF были подтверждены на 12 кадаверных материалах в исследовании Hwang S. и соавт. Жировая ткань распространяется вертикально, достигая высоты 1 см на уровне орбитального края и затрагивая область лба на 2–5 см латеральнее надглазничного отверстия. По сравнению с орбитальным жиром здесь содержится больше фиброзной ткани. Интересно, что количество жировой клетчатки у представителей разных этнических групп очень вариабельно. Например, ROOF среди азиатской национальности более выражен и имеет большую продолжительность в пресептальное пространство. Ввиду этой особенности он получил название «субмускулярный фиброадипозный слой», или «пресептальный жировой пакет».

Также ROOF содержит в себе слезный нерв, анастомозы с супраорбитальной веной и латеральную часть головки m. сorrugator supercilii. ROOF предопределяет объем и подвижность латеральной части брови и играет одну из ключевых ролей в патогенезе опущения брови, поскольку с возрастом под воздействием силы гравитации происходит его смещение и миграция вниз.

Кровеносная система

Кровоснабжение тканей глазницы обеспечивается глазной артерией, которая входит в орбиту через зрительный канал. От дуги глазной артерии в ее начале отходит слезная артерия, далее – центральная артерия сетчатки, задние короткие и задние длинные ресничные артерии, мышечные ветви, задняя решетчатая и передняя решетчатая артерии, латеральные и медиальные артерии век, надглазничная артерия.

Поскольку основную опасность при работе с верхней третью лица представляют надглазничные и надблоковые образования, рассмотрим их анатомию подробнее.

Надглазничная артерия располагается непосредственно между верхней стенкой глазницы и m. levator palpebrae superior. Направляясь вперед, она огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, следует кверху в область лба, где кровоснабжает m. orbicularis oculi, venter frontalis m. occipitofrontalis и кожу. Концевые ветви анастомозируют с a. temporalis superficialis. Надблоковая артерия располагается кнутри от a. supraorbitalis. Она огибает надглазничный край и, направляясь кверху, кровоснабжает кожу медиальных отделов лба и мышцы. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны.

Лимфатическая система

Лимфатическая система верхней трети лица включает в себя околоушные, поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфоотток из центральной лобной части, медиальной части бровей, медиальной части верхнего века, осуществляется в поднижнечелюстные узлы. Дренаж латеральной части лба, боковой части верхнего века, височной области направлен в околоушные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Нервная система

Иннервация периорбитальной области представлена чувствительными, двигательными, симпатическими нервами.

Чувствительные нервы являются ответвлениями глазничного нерва, который делится на три основные ветви – слезную, лобную и носо-ресничную. Слезный нерв направляется к слезной железе. Лобный нерв отдает крупную ветвь – надглазничный нерв. Лобный и надглазничный нервы иннервируют кожу лба и средней части верхнего века. Ветвь лобного нерва – надбровная – снабжает небольшой участок верхнего века над внутренней спайкой век. Носо-ресничный нерв разделяется на передние и задние решетчатые ветви, подблоковый нерв, короткие и длинные ресничные нервы.

Особого внимания требуют надблоковый и надглазничный нервы. Надблоковый нерв берет начало от края глазницы на 1,4–1,7 см латеральнее середины корня носа, в то время как надглазничный нерв ⎼ на 2,4 см латеральнее. Beer G. и соавт. отмечают в своем исследовании вариабельность в локализации точки выхода нервов и симметрии их расположения. Наибольшая зафиксированная дистанция надглазничного нерва была 19 мм. По своему ходу надглазничный нерв разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Janis J. описывает четыре возможных анатомических паттерна относительно m. corrugator supercilii. Паттерн I (40%) предусматривает расположение глубоких ветвей под мышцей. При паттерне II (34%) обе (поверхностная и глубокая) ветви связаны с вышеупомянутой мышцей. В случае паттерна III (4%) с мышцей связана лишь поверхностная ветвь, а при IV варианте все ветви расположены краниально по отношению к массе мышцы.

Поверхностная ветвь нерва вплетается в лобную мышцу на уровне 2–3 см выше костного края орбиты. Глубокая ветвь залегает между сухожильным шлемом и периостом, продвигаясь к срединной линии лба. Надблоковый нерв после выхода из костного отверстия вплетается в мышцу, сморщивающую бровь, и лобную мышцу.

Двигательные нервы исходят из глазодвигательного нерва, который разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, иннервирующие все экстраокулярные мышцы за исключением наружной прямой и верхней косой. Двигательные нервы данной зоны представлены также височной ветвью лицевого нерва, локализующегося на внутренней поверхности височной фасции, под фронтальной ветвью височной артерии. Данная ветвь иннервирует лобную мышцу, круговую мышцу глаза, поперечную головку мышцы, сморщивающей бровь, и верхнюю порцию мышцы гордецов. Лобная ветвь лицевого нерва, начинаясь в височной зоне, достигает лобной области в 1–1,5 см над латеральной порцией брови. Нерв проходит под темпоропариетальной фасцией и затем продолжается под лобной мышцей, обеспечивая ее иннервацию. В 60% случаев небольшая ветвь отходит от нерва медиально и обеспечивает иннервацию поперечной головки мышцы, сморщивающей бровь.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БРОВЕЙ

С целью наиболее успешной эстетической коррекции бровей необходимо учитывать не только анатомическое строение, но и произошедшие возрастные изменения. Процесс старения верхней трети лица сопряжен с потерей объема мягких и костных структур в определенных областях. Потеря объема вследствие атрофии и перемещения жировой ткани в зоне верхнего орбитального края и верхнего века создает подбровное западание, проявляющееся глубокой тенью под верхним краем глазницы. На юношеском лице верхний костный край орбиты обычно не визуализируется благодаря объему мягких тканей в области верхнего века. Потеря объема наиболее четко определяется в медиальной части верхнего века по причине выраженной степени костной резорбции. Исследования Kahn D. показали, что потеря костной массы в верхнемедиальном отделе глазницы приводит к подъему медиальной части орбитального края. В этом аспекте более естественной представляется стратегия восстановления дефицита объема именно в подбровной области, а не дополнительный подъем брови. Knize D. в работе представил механизм опущения бровей как нарушение баланса сил, действующих на их подъем и опускание (мимические мышцы и поддерживающие подлежащие структуры). Его наблюдения показали, что латеральный сегмент брови опускается быстрее, чем медиальный. Такая особенность, по его мнению, обусловлена:

• ослаблением действия лобной мышцы;
• силой гравитации;
• гиперактивностью m. corrugator supercilii в сочетании с активностью латеральной части круговой мышцы глаза.

Область латеральной порции брови чаще является целевой зоной для использования ботулотоксина, но в ряде случаев применение тканевых наполнителей позволяет восполнить утраченный объем скелетизированной глазницы и повысить позицию брови. Протокол проведения данной процедуры включает в себя использование тканевого наполнителя на основе гиалуроновой кислоты (ГК) средней степени вязкости «Белотеро® Баланс» (Merz Pharma) с концентрацией ГК 22,5 мг/мл. В подкожный слой с помощью канюли вводится от 0,1 до 0,3 мл геля в линейно-ретроградной технике. Уровнем инъекции может также служить надкостница с использованием болюсной техники по 0,05–0,1 мл на вкол.

Препарат выбора

Наш опыт работы с тканевым наполнителем «Белотеро®» показал, что это оптимальный препарат для коррекции данной зоны. Этот монофазный филлер на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения является пластичным, неаллергенным, равномерно интегрируется в тканях и поддается мягкому моделированию, что гарантирует отсутствие контурирования, естественное заполнение и коррекцию подбровной области. Оптимальное сочетание вязкости, эластичности и концентрации гиалуроновой кислоты обусловливает универсальность филлера. Отличительной особенностью технологии производства «Белотеро®» является применение в дополнение к классическому сшиванию ГК инновационного метода CPM (Cohesive Polydensified Matrix – когезивная полиуплотненная матрица). Метод CPM предусматривает частичное разрежение сшитой ГК и ее повторную полимеризацию в комплексе с нативной гиалуроновой кислотой. Это дает возможность получить гомогенный гель с участками разной плотности, высокой степенью стабильности и способностью к проградиентному распределению в тканях.

АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ ЗОНЫ

Второй, не менее важной целевой зоной в рамках волюметрической коррекции верхней трети лица является височная зона, в границах, соответствующих верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), – сверху, скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка – снизу, наружному краю глазницы – спереди. В височной области выделяют следующие анатомические слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный и глубокий листки височного апоневроза, межапоневротическая жировая клетчатка, подапоневротическая жировая клетчатка, височная мышца, надкостница, височная кость. Несомненно, как для безопасной работы, так и для понимания инволюционных процессов важно рассмотреть каждый из этих слоев.

Кожа в зоне висков относительно тонкая и подвижная. Подкожная жировая клетчатка расположена между кожей и поверхностной фасцией. Содержимым этого слоя являются поверхностная височная артерия, вена и ушно-височный нерв. Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок – к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая межапоневротическая клетчатка. Она замкнута или может в переднем отделе соединяться с клетчаткой скуловой области через щелевидное пространство. Содержимым являются средняя височная артерия и сопровождающие ее одноименные вены.

Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки – подапоневротический. Он располагается в промежутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены. Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales profundi). Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выстилает всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв.

КОРРЕКЦИЯ ВИСОЧНОЙ ЗОНЫ

Потеря объема височной области создает эффект впалости и затемнения и встречается не только как маркер процесса старения, но и у людей с низким индексом массы тела. В данном случае заполнение филлером может производиться на уровне надкостницы или подкожно. В зависимости от степени дефицита ткани объем филлера варьирует от 0,5 до 1 мл на одну сторону. В случае работы на подкожном уровне и для достижения более мягкого эффекта мы предпочитаем веерную технику. Однако в случае значительного дефицита ткани наиболее обоснована супрапериостальная болюсная техник. Объемная коррекция височной области возможна также с помощью канюли. Канюля вводится на глубину подкожной жировой клетчатки и медленно продвигается до места инъекции. Введение препарата осуществляется на обратном ходе иглы путем медленного наполнения зоны коррекции. По завершении инъекции проводится мягкий моделирующий массаж для достижения оптимального результата. За одну процедуру вводится в среднем 0,5–1 мл препарата.

Предлагаемая нами методика коррекции инволюционных изменений височной зоны с помощью иглы или канюли подразумевает использование филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты «Белотеро® Интенс» (Merz Pharma) с концентрацией ГК 25,5 мг/мл. Препарат имеет стабильные pH (7,0) и осмолярность, равную осмолярности кожи (в среднем 305 мОс), что минимизирует отек после его введения. Данный признак особенно важен при восполнении дефицита объема в височной зоне, учитывая склонность последней к формированию посттравматических отеков.

В заключение хотелось бы отметить, что достижения в эстетической медицине при коррекции инволюционных изменений лица сегодня иногда даже превышают ожидания специалистов и пациентов. Разрабатывая терапевтический план, мы применяем тактику, заключающуюся в подъеме тканей, восполнении объемов, а также в сочетании этих ключевых компонентов омоложения и профилактики инволюционных изменений лица. Являясь результативным, безопасным и пролонгированным способом моделирования, инъекционная объемная коррекция верхней трети лица с помощью универсальных дермальных наполнителей «Белотеро®» может быть основным или дополнительным методом лечения возрастных изменений подбровного и височного сегментов.

---

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques 2017/№4