Рак кожи: причины и следствия влияния фотоповреждений

Фотоповреждения кожи (ФП) развиваются через некоторое время (несколько минут/суток) и длятся от нескольких дней до нескольких месяцев. Поэтому общепринятым является деление ФП на острые, хронические и те, которые могут протекать как в остром, так и в хроническом варианте.

По Фитцпатрику, к острым ФП относят:

• солнечный ожог;
• фототоксические реакции;
• фотоаллергические реакции;
• идиопатические реакции.

К хроническим:

• солнечную геродермию;
• стойкую солнечную эритему;
• старческое лентиго;
• солнечный кератоз;
• злокачественные опухоли кожи.​

К смешанным:

• порфирии;
• пигментные ксеродермы;
• пеллагру.

Обратите внимание, что новообразования кожи рассматриваются не просто как следствия ФП, а, собственно, являются фотоповреждениями кожи. Таким образом, возможны следующие причинно-следственные цепочки:

1. УФО → острое ФП → злокачественное новообразование кожи;
2. УФО → острое ФП → хроническое ФП → злокачественное новообразование кожи.
3. УФО → хроническое ФП → злокачественное новообразование кожи.

Это доказывают масштабные исследования. Мы лишь можем проиллюстрировать эти взаимосвязи отдельными клиническими примерами.

Клинические примеры

А) Мужчина, 37 лет, «кельтский» тип. Проживание: юго-восток Украины. Работа: агроном. В анамнезе: в детском, юношеском возрасте солнечные ожоги (острое ФП), в молодом, зрелом возрасте экранирование кожи одеждой. Признаков хронического ФП нет.

Диагноз: поверхностно распространяющаяся меланома кожи бедра.

Б) Женщина, 56 лет, II тип кожи по Фитцпатрику. В анамнезе: в зрелом возрасте частые поездки в экваториальные регионы.

Диагноз: множественные сенильные лентиго, солнечная геродермия (хронические ФП), узловая беспигментная форма меланомы кожи плеча.

В) Мужчина, 53 года, II тип кожи. В анамнезе: в зрелом возрасте частое пребывание у воды в субтропических широтах (хобби: яхтсмен).

Диагноз: множественные актинические кератозы кожи скальпа, солнечная геродермия, новообразование кожи надплечья (клинически – кератоакантома, гистологически – плоскоклеточная карцинома) (хронические ФП).

Г) Ребенок (мальчик), 4 года, II тип кожи. В анамнезе: солнечный ожог (острое ФП), полученный в экваториальной зоне 1,5 года назад.

Диагноз: невус Шпица (ювенильная меланома) кожи лица.

Д) Женщина, 38 лет, IV тип кожи. В анамнезе: в детском, юношеском возрасте частое пребывание у воды в субтропическом климате, не обгорала.

Диагноз: солнечная геродермия (хронические ФП).

Е) Женщина, 49 лет, II тип кожи. В анамнезе: в молодом и зрелом возрасте поверхностные солнечные ожоги (острое ФП).

Диагноз: старческие лентиго, базально-клеточная карцинома (хронические ФП).

Характеристика отдельных ФП

С какими же из ФП кожи приходится сталкиваться врачам-косметологам?

Вероятно, большой удельный вес среди пациентов врача-косметолога составляют пациенты с признаками фотостарения кожи (солнечной геродермии). Клиническими признаками фотостарения являются морщины (мелкие вокруг глаз, глубокие на задней поверхности шеи – «ромбовидная» кожа), дряблость кожи (потеря эластичности в височно-скуловых областях с комедонами – солнечный эластоз), грубая текстура кожи, нарушения пигментации (каплевидный гипомеланоз, сенильные лентиго на разгибательных поверхностях конечностей), сухость, телеангиэктазии. Эти изменения выражены на участках тела, которые длительно или интенсивно подвергались УФО; без лечения эти изменения неуклонно прогрессируют, даже если действие ультрафиолета снизилось.

Другая разновидность ФП кожи, представляющая эстетический дефект, – старческое лентиго. Клинически это пятна от нескольких миллиметров до 2–3 см, коричневого цвета, иногда с желтоватым оттенком, иногда темно-коричневого цвета, неправильной округлой или причудливой формы. Располагаются только на участках кожи, подвергавшихся воздействию, как правило, интенсивного УФ, вплоть до солнечных ожогов; частая локализация: зона декольте, верхняя часть спины, тыл кистей, лицо (скулы, лоб, нос).

Пациенты с солярным (актиническим) кератозом также могут обращаться к косметологу, считая это состояние лишь косметическим недостатком и не имея представления, что это предрак. Болеют им люди I–III типов кожи, редко – IV типа. Это люди, профессия или хобби которых связаны с частым пребыванием на открытом воздухе, в сочетании с УФО. Многие исследователи связывают актинический кератоз в большей степени с УФВ-излучением, которое приводит к мутации хромосомы р53. Актинический кератоз, как правило, появляется на фоне геродермии, то есть наряду с признаками фотостарения кожи появляются вначале мелкие (1–2 мм) плотные шершавые очажки, которые со временем увеличиваются в размере и объеме. Цвет обычно телесно-розовый, с белыми, желтоватыми или коричневыми чешуйками, при попытке удаления которых возникает боль. Наиболее частая локализация: лицо (лоб, щеки, нос, уши), скальп (у мужчин с облысением), тыл кистей, предплечья.

Следующие три нозологии относятся к собственно злокачественным опухолям:

• базально-клеточная карцинома;
• плоскоклеточная карцинома;
• меланома.

Базально-клеточная карцинома (БКК, базалиома) – это эпидермальная опухоль, которая характеризуется медленным местно-инвазивным ростом (разрушает окружающие ткани, что может привести к серьезным деформациям), часто рецидивирует, особенно в Т-зоне лица, и очень редко метастазирует. Раньше встречалась преимущественно в зрелом, пожилом возрасте у лиц с I–II фототипом, в настоящее время растет заболеваемость у 20–30-летних. Хотя УФ является основной причиной возникновения БКК, тем не менее опухоли встречаются на участках тела, которые практически не подвергались инсоляции (за ушами, в углах глаз, на пояснице, в промежности). 85% всех БКК возникает в области головы и шеи.

Основные формы БКК:

• узелково-язвенная;
• поверхностная;
• пигментированная;
• склеродермоподобная.

Из классификации очевидно, что элементом сыпи может быть папула/узел, язва, тонкая бляшка или очаг, напоминающий рубец. Характерным является «перламутровый» (полупрозрачный, розовый) вид узла или мелких узелков, по периферии – бляшки/язвы («перламутровый» валик), наличие телеангиэктазий, кровоточивость при незначительных механических воздействиях.

Рак кожи – один из распространенных видов рака. Исследования утверждают, что молодые люди, предпочитающие загорать в солярии, на 69% сильнее подвержены базально-клеточной карциноме. Американские медики предупреждают: посещение солярия в возрасте до 35 лет увеличивает риск развития меланомы на 75%

Пигментированная форма встречается у людей с III–IV фототипом кожи и может напоминать меланому. Склероподобная форма хуже поддается лечению, чаще рецидивирует. Опухоли обычно одиночные, но поверхностная форма чаще множественная.

Плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома, ПКК, спиноцеллюлярный рак) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов, характеризуется деструктивным ростом и метастазирует лимфогенным путем.

Причинами являются: излучения (УФО, рентгеновское, γ-излучение); канцерогены (мышьяк, ароматические углеводы и др.), иммуносупрессия, вирус папилломы человека. Традиционно выделяли ПКК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) и инвазивный ПКК. Но в настоящее время существует концепция, что актинический кератоз, ПКК in situ и инвазивное ПКК – это три последовательные стадии эпидермальной неоплазии.

ПКК возникает на открытых участках тела – лице, шее, тыле кистей, нижней губе. ПКК может возникать в рубцах, на фоне волчанки, атрофического лишая, хронических язв голени.

Эритроплазия Кейра возникает у мужчин на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти, у женщин (редко) – на вульве. ПКК in situ представлена одиночной бляшкой с четкими границами, розового или красного цвета, с глянцевой (Кейра) или сквамозной (Боуэна) поверхностью. При прогрессии возникает узел или изъязвление, покрывающееся коркой или вегетациями, появляется кровоточивость. Со временем поражаются региональные лимфатические узлы.

Меланома (злокачественная меланома, меланомобластома) – злокачественная опухоль, которая возникает вследствие трансформации (перерождения) меланоцитов (пигментообразующих клеток, которые находятся в коже) и невусных клеток (клеток пигментного невуса, «родинок»). Таким образом, меланома может возникнуть как на неизмененной коже – там, где раньше родинки не было, так и вследствие ее перерождения.

Меланома – это опухоль, главной причиной возникновения которой является УФО. Особенно влияют на ее развитие солнечные ожоги в детском и юношеском возрасте, интенсивная инсоляция, полученная человеком любого возраста с I–III фототипом кожи в определенных регионах, таких как Австралия, Новая Зеландия, экваториальная зона, тропики, субтропики. Наш клинический опыт заставляет думать, что риск возникновения меланомы также возрастает при длительном нахождении человека с I–II фототипом кожи в южных широтах, даже если он избегает прямых солнечных лучей. Хотя ранее считалось, что основной вред причиняет УФВ, доказанное повышение риска меланомы у лиц, подвергавшихся УФА (PUVA-терапия и особенно искусственные солярии), изменило это мнение.

Выделяют четыре типа меланомы:

• поверхностно распространяющуюся;
• узловую;
• лентиго-меланому;
• акральную лентигинозную меланому.

Поверхностно распространяющаяся меланома – это очаг, который похож на пятно, хотя на самом деле при боковом освещении можно увидеть рельеф. Цвет варьирует от коричневого до иссиня-черного, с включениями серого, лилового, розового, белого цветов. Такая пестрота характерна для развившихся очагов; вначале цвет может быть однородным, а асимметрия отсутствовать. Для акцентирования внимания на признаках поверхностно распространяющейся меланомы разработаны различные аббревиатуры: ФИГАРО, АККОРД.

Около 20% меланом являются первично-узловыми. Цвет узла обычно темный, но в последнее время увеличивается число беспигментных форм, в таком случае цвет узла розово-красный.

Лентиго-меланома – это очаг неправильной формы, с четкими границами, неравномерно окрашенный, на поверхности которого возникают папулы и узлы. Ему предшествует так называемое злокачественное лентиго (меланоз Дюбрейля, веснушка Гетчинсона); почти всегда эти состояния возникают на лице, ушах, реже на шее, декольте, предплечьях, голенях, то есть на открытых участках тела. Процесс трансформации злокачественного лентиго в лентиго-меланому может занимать несколько лет или даже десятков.

Акральная лентигинозная меланома – это особая форма, которая возникает на так называемых акральных участках: ладонях, подошвах, ногтевых ложах, а также на границе кожи и слизистых.

Рost scriptum

Итак, в данной статье дано краткое описание фотоповреждений – от «безобидных» сенильных лентиго, морщин и солнечного эластоза до злокачественной меланомы, рассмотрена этапность развития этих состояний, трансформация предраковых, предзлокачественных образований в рак кожи и злокачественную меланому. Очевидно, что многие пациенты с фотоповреждениями кожи обращались и будут обращаться к врачам-косметологам, желая улучшить в первую очередь внешний вид кожи и не осознавая, что проблема, возможно, лежит уже не в косметической, а в медицинской плоскости. И задача врача-косметолога – уловить эту тонкую грань и направить пациента к профильным специалистам: онкодерматологам, хирургам-онкологам. Будьте внимательны!

Данная статья является частью спецпроекта "Профилактика фотостарения"

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Профилактика фотостарения

Литература:

1. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Под ред. Кацамбаса А. Д,, Лотти Т. М.
2. Галил-Оглы Г. А., Молочков В. А., Сергеев Ю. В. Дерматоонкология. – М.: Медицина для всех, 2005.
3. Акимов В. Г., Альбанова В. И., Богатырева И. И. и др. Под ред. Мордовцева В. Н., Цветковой Г. М. Патология кожи. – М.: Медицина, 1992.
4. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас–справочник. Пер. с англ. Мак-Гроу-Хилл. – Практика, 1998.
5. Anthony du Vivier. Atlas of Clinical Dermatology. 3rd edition. – Churchil Livingstone, 2002.
6. Джор Р., Сойер Х. П., Арджезиано Дж. и др. Дерматоскопия. – М.: Рид Элсивер, 2010.
7. Елена Магоня, врач-дерматовенеролог «Института дерматологии и косметологии доктора Богомолец» (Украина) - KOSMETIK international journal, №2/2013, стр. 36-39