Аспекты профилактики меланомы

Среднегодовой прирост мелономы в мире составляет около 5% (в США – 4%, в России – 3,9%), что расценивается как один из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака легких. Негативными сторонами заболеваемости МК являются поражение лиц молодого возраста, низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях, агрессивность течения и, как следствие, значительный уровень смертности. Имеются сведения, что показатели 5-летней выживаемости остаются невысокими, и неудовлетворительные результаты лечения диктуют необходимость поиска их улучшения. В то же время, ранняя диагностика меланомы на начальных стадиях при адекватном лечении позволяет 90% больных переживать 10-летний рубеж без проявления болезни [2, 8]. Это стало возможным, прежде всего вследствие широкой пропаганды среди населения знаний о данной злокачественной опухоли. Не последнюю роль играет и тщательный осмотр всего кожного покрова пациентов врачами. Однако, по данным исследователей, несмотря на очевидную локализацию опухоли, 40-60% больных обращаются за помощью на стадиях, когда болезнь приобрела системный характер [1, 3]. Одной из причин является то, что в большинстве своем люди не знают, как должен выглядеть нормальный невус и на что следует обращать внимание. Согласно многочисленным исследованиям, обычно люди больше беспокоятся по поводу родинки или другого кожного образования, которое сопровождается зудом или кровоточит, чем по поводу родинки, увеличившейся в размерах, меняющей форму или цвет. В то же время по данным гистологических исследований, не более 35% меланом развиваются на месте предшествующих невусов, остальные – de novo – на неизмененной коже [7].

Повсеместный рост заболеваемости МК ставит задачи более глубокого изучения эпидемиологии, патогенеза, а особенно этиологии данного заболевания. К основным факторам риска данного заболевания относятся: генетическая предрасположенность и влияние окружающей среды. Генетика определяет фототип кожи, особенности ее реакции на солнечное облучение: лица с I и II фототипом гораздо чувствительнее к солнечной радиации. Особое внимание стоит уделять лицам с многочисленными невусами, особенно диспластическими, и большими родимыми пятнами. Лицам с подобными генетическими проявлениями должны регулярно осматриваться членами семьи, семейными врачами и врачами-дерматологами.

Следует обращать внимание на следующие признаки пигментных образований:

• симметричность;
• равномерность пигментации;
• очертание и рельеф;
• диаметр;
• происходит ли увеличение размеров.

Из факторов окружающей среды на первом месте стоит солнечное облучение. При этом имеют значение продолжительность пребывания на солнце (суммарная, то есть в течение всей жизни), площадь кожи, которая подвергается облучению, мощность облучения и возраст: молодой развивающийся организм более чувствителен к действию солнечных лучей.

Достаточно давно известно об отрицательном влиянии солнечного излучения на развитие таких новообразований, как меланома, плоскоклеточный рак, базалиома кожи. Особенно вреден для жителей средней полосы России «отпускной» загар, когда за короткий промежуток времени организм получает большую дозу ультрафиолетового излучения. Также большое значение придается суммарной дозе солнечного излучения, полученного в первые пять лет жизни, и наличию в анамнезе солнечных ожогов, особенно часто повторяющихся и в детском возрасте [5]. Предполагается, что для жителей южных районов постоянное, в небольших дозах, воздействие ультрафиолета оказывает некоторое защитное действие и снижает риск развития меланомы кожи.

Пигментация, или солнечный загар, бывает моментальной и отсроченной. Моментальное потемнение кожи возникает спустя несколько минут после инсоляции и связано с фотооксидацией уже синтезированного меланина, его быстрым перераспределением в дендриты меланоцитов и в дальнейшем – в эпидермальные клетки. Отсроченная пигментация возникает через 48-72 часа и связана с активацией синтеза меланина в меланосомах, увеличением числа меланоцитов и активацией синтетических процессов в ранее неактивных пигментных клетках. Этот процесс является отражением защитных свойств кожи в ответ на действие ультрафиолета [6]. Отсроченная пигментация может быть объяснена также и формированием вторичной поствоспалительной пигментации в результате простого дерматита или ожога.

С точки зрения дерматологии, солнечный ожог представляет собой дерматит, который проявляется эритемой и отеком (1-я степень) или эритемой и формированием пузырей (2-я степень). Более серьезные проявления (ожог 3-й степени и др.) встречаются крайне редко – в основном у младенцев и сопровождаются тепловым шоком. Считают, что развитие солнечного ожога 1-й степени возможно, если человек за 24 часа получил 4 минимальных эритематозных дозы, 2-й степени – 8. Это возможно в случае 10-35-мнутного пребывания под солнцем без использования фотозащитных средств в дневное время на широте Нью-Йорка (40о). Для широты Каира (25о) указанное время сокращается вдвое [4].

В случае хронического воздействия ультрафиолета наблюдаются следующие симптомы: сосудистые изменения, нарушения пигментации, развитие новообразований кожи, изменения тургора, эластичности, рисунка кожи. При этом сосудистые изменения представлены стойкой диффузной эритемой; формированием телеангиэктазий, экхимозов на участках, наиболее подверженных облучению (лицо, кисти, теменная и затылочная области, задняя поверхность шеи и др.). Нарушения пигментации могут проявляться в виде эфелидов (веснушек), солнечного лентиго, дисхромии, хронического каплевидного идиопатического гипомеланоза и пойкилодермы Сиватта [4, 10]. Эти клинические проявления наряду с признаками фотостарения получили название «кожа, поврежденная солнцем» (sun damaged skin). Также длительное чрезмерное УФО обусловливает развитие различных предраковых заболеваний и состояний, а также базалиомы, плоскоклеточного рака, меланомы. Среди предраковых заболеваний выделяют актинитический кератоз, (чаще встречающийся у лиц I и II фототипов). Рак кожи является полиэтиологичным заболеванием, но, известно, что на открытых участках кожного покрова он встречается в 200 раз чаще, чем на закрытых [4, 9]. Для развития меланомы более опасны острые (чем хронические) фотоповреждения кожи, особенно солнечные ожоги у детей до 10 лет. Некоторые исследователи считают, что лучи А играют большую роль в развитии меланомы, чем лучи В [9]. Поэтому необходимо подчеркнуть важность применения средств, защищающих как от ультрафиолетовых лучей спектра А, так и спектра В одновременно.

Немаловажную роль в патогенезе меланомы играет и фототип кожи, обусловливающий реакцию кожного покрова на воздействие ультрафиолетового облучения (таблица 1).

Таблица 1

Известно, что представители I и II фототипов имеют повышенный риск развития меланомы. К этой группе, в основном, относятся белокожие люди со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами и многочисленными веснушками. Естественная или искусственная инсоляция им категорически противопоказана. В связи с этим им рекомендована оптимизация мероприятий , направленных на уменьшение дозы УФО, достигающей кожи – фотопротекция. К данным мероприятиям относится и уменьшение времени пребывания на солнце с 10 до 16 часов, и допустимость коротких экспозиций только в ранние утренние и вечерние часы, и ношение одежды. Известно, что обычная летняя одежда обеспечивает фотозащиту, аналогичную применению солнцезащитного крема с SPF 7-8 [4, 9].

Существуют как экзогенные, так и эндогенные фотопротекторы. Эндогенные фотопротекторы – вещества для приема внутрь, обладающие противовоспалительным и антиоксидантным действиями, заключающимися в уменьшении количества свободных радикалов и ускорении темпов регенераторных процессов. К таким веществам можно отнести: токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновая кислота, ретинол, селен, β-каротин, аспирин, индометацин, антигистаминные, антималярийные препараты, системные кортикостероиды и другие средства [9].

Экзогенные фотопротекторы предназначены для непосредственного нанесения на поверхность кожи и выпускаются, в основном, в форме эмульсии (крема), спрея, масла. Выделяют солнцезащитные средства с преимущественной защитой от УФB и от УФA. При этом первыми стали применяться средства с защитой от УФВ. Так, уже в начале прошлого века описан солнцезащитный крем с 2% салолом (фенилсалицилат). В настоящее время эта группа включает ПАБК (или РАВА) и ее производные, салицилаты (в том числе – фенилсалицилат), циннаматы и другие соединения. Группа средств с преимущественной защитой от UVA представлена бензофенонами (оксибензон, диоксибензон, бензофенон и др.) и дибензоилметанами (авобензон). Современные фотопротекторы по механизму действия делятся на химические (фильтры) и минеральные (экраны). Действие химических фильтров обеспечивается поглощением определенных видов энергии,в то время как экраны отражают ее, частично адсорбируя (особенно, излучение В). В связи с этим наибольшее применение получили средства, имеющие в своем составе химические фильтры – парааминобензойную кислоту, салицилаты, циннаматы, бензофеноны, дибензоилметан (Parsol 1789), дрометризола трисилоксан (Mexoryl). К минеральным фотопротекторам относят диоксид титания, оксид цинка, красный оксид железа и другие агенты.

Действие любого фотопротективного средства оценивается по его активности в отношении защиты от определенного вида лучей. Степень защиты от УФB определяется солнцезащитным фактором (sun protective factor, SPF). Этот показатель представляет собой отношение минимальной эритемной дозы, возникшей при облучении кожи с фотопротектором к минимальной эритемной дозе без фотопротектора. Он выражается в виде простых чисел и вычисляется для каждого фотопротективного продукта в отдельности. Для оценки степени защиты от УФA используют несколько показателей, в основе которых заложена выраженность моментальной и отсроченной пигментации кожи, возникающей в ответ на действие указанных лучей на кожу, защищенную и незащищенную фотопротектором (IPD – immediate pigment darkening, PPD – persistent pigment darkening). Используют также фактор, основанный на степени проявления фототоксичности [4]. Следует отметить, солнцезащитный фактор не может отражать степень защиты от УФА, так как данные лучи не являются эритмогенными.

Современные требования, предъявляемые к «идеальному» фотопротективному средству, включают хорошую переносимость, нетоксичность, эффективную защиту от UVA и UVB одновременно, высокий солнцезащитный фактор, фотостабильность, резистентность к воде, комфорт в применении. К таким средствам можно отнести продукты, содержащие Mexoryl, так как они имеют широкий спектр защиты от UVA- и UVB-диапазона, а также высокие показатели фотостабильности и резистентности к воде [9].

К таким средствам прежде всего относятся средства серии Антгелиос, разработанные французской фирмой «Ля Рош-Позе». Они обладают максимальной защитой от УФА-лучей (IPD 80/PPD 28), которая обусловлена синергизмом действия фильтров Mexoryl XL и Mexoryl SX. Вместе с тем, в этой серии присутствует чрезвычайно широкий спектр действия: УФВ (SPF — от 20 до 60+) и коротковолновые, и длинноволновые УФА-лучи с высокой фотостабильной защитой. Все средства Антгелиос также рассчитаны на любой тип кожи (молочко, крем, гель, спрей) и любой возраст (таблица 2) и созданы на основе термальной воды Ля Рош Позе, содержащей антиоксидант селен.

Гамма солнцезащитных средств серии Антгелиос

Таблица 2.

Таким образом, не вызывает сомнения, что активная профессиональная позиция дерматокосметологов по отношению к врожденным невусам (родимые пятна) и вообще к дисхромиям кожи исключит такие положения, когда диагноз меланомы уже не вызывает сомнения у специалиста, и прогноз для жизни пациента скорее всего неблагоприятный. Только своевременная диагностика этой наиболее злокачественной опухоли у человека, которая достигается широкой пропагандой среди населения знаний о ней, тщательный профессиональный осмотр кожных покровов, прежде всего, дерматокосметологами, профилактика воздействия факторов риска данного заболевания, особенно оптимизация популяризации адекватной фотопротекции среди населения, приведет к снижению смертности от меланомы.

Список литературы:

1. Курдина М.И. Выявление злокачественных опухолей при диспансеризации. Съезд онкологов стран СНГ, М., 1996 г., 2:407.
2. Романова О.А., Франк Г.А., Демидов В.П. и др. Диагностика и лечение ранних меланом кожи. Российский онкологический журнал, 1997 г., в3:37-40.
3. Юцковский А.Д. Аспекты врачебной косметологии. Агенство «Время ЛТД», Владивосток, 2001 г., 172 с.
4. Baran R., Maibach H.I. Texbook of Cosmetic Dermatology. Marin Dunitz Lid.1998;99-167.
5. Green A., Siskind V., Bain C., Alexandr J. Sunburn and malignant melanoma // Br. J. Cancer. 1985; 51:393-7.
6. Lever W. F., Shaumburg-Lever I. Histopathology of the skin. 5th ed. J.B. Lippincot Company 1975; 793.
7. Mars R., Dorevitch A., Mason G. Do all melanomas come from «moles»? A study of the histological association between melanocytic naevi and melanoma // Austr. J. Dermatol. 1990; 31: 77-80.
8. Rogers G.S., Korf A.W., Rigel D.S. et al. Hazard rate analysis in malignent melanoma. Arch. Dermatol., 1986, 122:999-1002.
9. Rougier A., Schaefer H. Protection of the skin against ultraviolet radiations. Paris: John Libbey Eurotext 1998;211.
10. Spencer S.K., Kierland R.K. The aging skin problems and their causes. Geriatrics 1970;25:81.
11. Юцковская Я.А., Юцковский А.Д., Ковальчук Е.В.