В зеркале доказательной медицины: ПДП или чувствительная кожа?

Часто под определение сухой кожи попадает как кожа с пониженным выделением себума, так и обезвоженная кожа. Однако классификация, применимая для аннотации косметических средств, явно недостаточна для профессионального косметологического диагноза. Кроме того, современные руководства по косметологии советуют специалистам избегать для постановки профессионального косметологического диагноза таких формулировок, как «комбинированная» или «чувствительная» кожа. 

Точный профессиональный диагноз позволяет оценить тип и функциональное состояние кожи, правильно подобрать программу ухода за кожей, быстро отследить динамику и предотвратить возможность негативных изменений.

Подробный сбор анамнеза помогает во многих случаях понять этиологию клинических проявлений на коже и исключить ошибки при косметологических рекомендациях. 

Чувствительность или постоянное диффузное покраснение?

Прежде чем коснуться вопроса применения объективных параметров для диагностики чувствительной кожи, следует сказать о том, что нет единой принятой классификации или определения этого термина. Под определением чувствительной кожи рассматриваются состояния, характеризующееся такими различными симптомами, как покраснение, отек, шелушение, сыпь, а также зуд, чувство стянутости кожи и покалывания. Флоранс Барретт-Хилл [Barrett-Hill F. Advanced skin analysis. – 2004], одна из ведущих мировых специалистов в области профессиональной косметологии и автор учебного пособия по профессиональной диагностике кожи для косметологов, предлагает уже на первом этапе диагностики наряду с определением типа жирности кожи диагностировать постоянное диффузное покраснение (permanent diffused redness), которое частично совпадает с принятым у нас определением «чувствительная кожа». Именно наличие постоянного диффузного покраснения (ПДП) различной степени выраженности, обусловленное изменениями функционального и морфологического состояния кожи, являются определяющим признаком для данного типа кожи, тогда как только зуд, покалывание и изменение чувствительности могут встречаться и при различных неврологических нарушениях. Например, есть интересные исследования британских ученых, в которых описывается, что приступы периодического зуда кожи достоверно чаще встречаются у людей, подверженных приступам мигрени.

Предрасположенность к постоянному диффузному покраснению может быть врожденной. При визуальном осмотре на коже можно видеть постоянно присутствующие эритематозные пятна неправильной формы с возможностью спонтанного распространения как в вышележащие, так и в нижележащие области на шею и грудь, которые возникают вследствие расширения стенок периферических сосудов и более тонкой плотности кожи. Локализацией эритемы часто бывают нос, крылья носа, щеки, область перед ушами, подбородок. 

Утончение эпидермального и дермального слоев можно заметить при первичном визуальном осмотре по изменению цвета. Во многих случаях диффузное покраснение и купероз могут комбинироваться, однако диффузное покраснение может сопровождаться отсутствием видимых кровеносных капилляров. Необходимо заметить, что ПДП чаще встречается при сухом (по типу жирности), но может присутствовать и при жирном типе кожи.

Диагностика чувствительности: методы анализа

Итак, после визуального осмотра и первичной оценки цвета, текстуры и типа секреции себума желательно дать объективную количественную оценку состояния кожи пациента. Благодаря современному оборудованию для диагностики состояния кожи мы можем сделать фотографию лица пациента в трех стандартных ракурсах при стандартном освещении, оценить размер и количество пятен, сыпи, эритемы, других элементов. Есть возможность выделить и увеличить наиболее интересный для дальнейшего исследования участок кожи. Эти данные могут быть отображены в цифровом виде, и при повторных исследованиях можно объективно оценить даже незначительную динамику этих изменений. Также можно оценить цвет кожи и ее рельеф, построить трехмерную модель поверхности кожи пациента. 

Для исследования степени эритемы и цвета кожных покровов могут применяться и специальные датчики колориметрии и мексаметрии. 

Колориметры испускают белый свет при помощи LED-светодиодов (LED – light emission diods, свет излучения диода), расположенных по окружности так, чтобы однородно осветить кожу. Некоторая часть испускаемого света проходит вглубь слоев кожи, остальная рассеивается во всех направлениях и попадает на измерительную часть датчика. Данные, поступающие с датчика, корректируются в соответствии со специальной цветовой матрицей.

Цвет кожи измеряется как трехцветное значение XYZ и может быть рассчитан в значениях L*a*b (L – яркость, a и b – координаты в цветовой палитре) или RGB (красный / зеленый / синий). Кроме того, может быть вычислено значение ITA (Individual Typology Angle – классификация цвета кожи человека).

Метод мексаметрии основан на поглощении/отражении света. Мексаметр излучает свет трех длин волн:

• зеленая: λ = 568 нм ± 3 нм;
• красная: λ = 660 нм ± 3 нм;
• инфракрасная: λ = 870 нм ± 10 нм.

Свет, попадая на кожу, поглощается хроматофорами (в основном гемоглобином, билирубином и меланином). Приемное устройство определяет свет, отраженный от кожи. Источник и приемник излучения расположены таким образом, чтобы измерять только диффузный и рассеянный свет. Поскольку количество излучаемого света известно, то можно вычислить количество поглощенного кожей света.

Для определения жирности кожи можно использовать как простые и доступные каждому косметологу диски для экспресс-тестирования жирности кожи, так и проводить более точные исследования с помощью метода себуметрии. 

Себуметрия (исследование жирности кожи), наиболее объективный метод определения даже незначительных изменений в содержании кожного сала, – фотометрическое определение прозрачности сальных пятен, которые остаются на специальной абсорбирующей ленте на себуметрической кассете после ее контакта с кожей или ее придатками.

Доказательная консультация 

Выбор терапевтической тактики ухода за любым типом кожи зависит от диагностики состояния эпидермального барьера, который у пациентов с ПДП часто бывает нарушен. Клиническим признаком повреждения эпидермального барьера являются обезвоженность и шелушение кожи, а для определения причины данных нарушений необходимо исследовать уровень трансэпидермальной потери влаги (метод теваметрии), уровень гидратации рогового слоя (метод корнеометрии) и рН.

Профессиональная консультация косметолога обязательно включает заполнение карточки пациента и выдачи консультативного заключения. Эти документы обычно разрабатывают специалисты каждого салона красоты в соответствие со своими требованиями и стандартами. Мы остановимся на тех обязательных для постановки косметологического диагноза параметрах, которые служат его обоснованием:

• полный анамнез с отображением паспортных данных;
• жалобы, привычки, образ жизни;
• перенесенные болезни, аллергический анамнез;
• опыт косметологических процедур и программ косметологического ухода в последние 5 лет;
• подробное описание используемой в настоящее время программы ухода за кожей;
• данные визуального осмотра и объективных инструментальных исследований (жирность, влажность, меланин, эритема, тип по Фицпатрику, эластичность, влажность, трансэпидермальная потеря влаги);
• данные, полученные после исследования изображений кожи (структура, жирность, состояние пор, пигментация).

Затем следует подробное описание текстуры, цвета (сюда же вносятся данные о наличии и локализации диффузного покраснения, невусов, розацеа и других элементов), функционировании лимфатической системы, секреции сальных желез, эпидермального барьера.

После описательной части заключения следует указать полный косметологический диагноз. Формирование диагностического заключения – достаточно трудоемкий процесс, однако именно он является определяющим для дальнейшей терапии, ведь правильный диагноз – точный индикатор профессионального уровня компании, оказывающей косметологические услуги.

Для пациентов с ПДП очень важно правильно разъяснить индивидуальные особенности его кожи и необходимость специального ухода за ней. Эти данные необходимо подтвердить объективными показателями, полученными в ходе проведения исследования кожи. 

Даже незначительные изменения в лучшую сторону становятся для пациентов мощным стимулом для продолжения начатого лечения.

Но, согласитесь, сложно улучшить то, что нельзя измерить, – особенно это касается комплексного применения косметологических процедур и программ домашнего ухода. Правильный, научно-обоснованный индивидуальный подбор различных программ ухода – гарантия оптимального косметологического результата.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна