Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век 

---

Сергей Дербак — пластический, реконструктивный хирург, основатель центра модульной эстетики Lita Plus, председатель Клуба пластических хирургов Украины

---

Кандидатами на блефаропластику нижних век являются пациенты, имеющие четкие жалобы в сочетании с физическими проявлениями, которые могут быть устранены хирургическим путем. Типичными жалобами являются выбухание нижнего века и мелкие периорбитальные морщины.

Важность понимания анатомии нижнего века

Знание анатомических взаимоотношений между жировыми пакетами и другими структурами — ключ к «расшифровке» метода трансконъюнктивальной блефаропластики нижнего века. Надо помнить, что наружная ламелла нижнего века состоит из кожи и m.orbicularis oculi. Средняя ламелла является глазничной перегородкой, а под ней находится орбитальный жир, в то время как задняя ламелла позади этого жира состоит из ретракторов нижнего века (капсулообразной фасции) и конъюнктивы.

Глазничные жировые комки удерживаются спереди глазничной перегородкой (фото 1). Перегородка присоединена снизу к arcus marginalis, сверху сращена с ретракторами нижнего века. M.orbicularis oculi и кожа находятся спереди от перегородки. Глазничные жировые комки ограничены сверху и сзади ретракторами нижнего века, которые продолжают собою волокна и сухожилия нижней прямой мышцы. Они срастаются с глазничной перегородкой на 5 мм книзу от нижней тарзальной пластинки и входят в нее. Ретракторы нижнего века примыкают очень близко к конъюнктиве, почти срастаются с ней.

Фото 1. Глазничные жировые комки нижних век

Нижняя косая мышца лежит в пределах глазничного жира и является единственной мышцей, которая подвергается риску при блефаропластике. Мышца берет начало от передне-медиального отдела глазничного дна, проходя кзади и латерально под глазным яблоком, разделяя медиальный и центральный жировые карманы.

В попытках минимизировать риски блефаропластики открытым или чрескожным кожно-мышечным доступом у хирургов возродился интерес к трансконъюнктивальному методу. Впервые его в 1928 году описал Бурге (Bourget), а в 1973 году метод вновь предложен Тессье (Tessier) для удаления жира из нижних век и коррекции врожденных дефектов и травм. Впоследствии он стал популярен благодаря публикациям по окулопластике таких авторов, как Бейлис (Baylis) и др., МакКорд (McCord) и Мозес (Moses) в 1980-х гг., а также публикациям Зарем (Zarem) и Резник (Resnick) по пластической хирургии в 1990-х гг. Эти хирурги подчеркивали безопасность метода и значительное сокращение осложнений, в частности почти полное устранение ретракции века и его последствий.

На личном опыте я убедился в безопасности и эффективности метода трансконъюнктивальной блефаропластики для удаления жира из нижних век. Сегодня трансконъюнктивальный метод интересен не только для удаления жира из нижнего века, но и для его редрапировки, перераспределения, а также в целях доступа к средней зоне.

Преимущества классической трансконъюнктивальной блефаропластики

В дополнение к очевидному преимуществу значительного сокращения осложнений (ретракция века и ее последствия: обнажение, круглый глаз, видимая склера и эктропион), достоинство метода заключается в отсутствии видимого рубца. Бейлис и другие отмечали отсутствие ретракции века.

В «Искусстве эстетической хирургии. Основы и методики» (2005 г.) Фоад Нахаи приводит следующую статистику. Из проведенных 300 последовательных операций блефаропластики с 1992 по 1996 год 120 являлись трансконъюнктивальными и 180 — чрескожными. Общий процент осложнений для трансконъюнктивальной группы составил 5%, для чрескожной — 13%. В трансконъюнктивальной группе отсутствовала ретракция века, а в чрескожной — ретракция наблюдалась у 3,3%. Процент ревизий для трансконъюнктивальной группы составил 2,2%, для чрескожной — 1,6%.

Недостатки традиционного метода

Недостаток классической трансконъюнктивальной блефаропластики состоит в невозможности резекции излишков кожи и мышцы. Редрапировка и перераспределение орбитального жира, а также доступ к средней зоне лица возможны, но затруднены. Также используя классическую трансконьюнктивальную технику, невозможно выполнить канто- и миопексию.

Особенности и плюсы лазерной трансконъюнктивальной блефаропластики

С помощью лазера мы можем нивелировать недостаток классической трансконъюнктивальной нижней блефаропластики и путем фракционного повреждения волокон m.orbicularis oculi достичь его физического сокращения.

Еще одним основополагающим преимуществом лазерной блефаропластики является бесконтактное разъединение тканей. Практикующие хирурги знают, как сложно с помощью скальпеля выполнить точный разрез конъюнктивы в связи с ее избыточной мобильностью.

Бесспорным козырем использования лазера является скорость выполнения операции. Так как лазерная манипула одновременно замещает три инструмента: коагуляцию, скальпель и диссектор.

Точка воздействия лазерного луча равна 0,1 мм, что позволяет выполнять операцию менее травматично, чем скальпелем или ножницами, вследствие чего реабилитация после такого вмешательства происходит гораздо быстрее. На фото 2-8 — до и после процедуры лазерной трансконъюнктивальной блефаропластики

Фото 2-8. Результаты лазерной трансконъюнктивальной блефаропластики

Заключение

Нижняя лазерная трансконъюнктивальная блефаропластика имеет неоспоримые преимущества перед классическим методом, так как скорость, качество, травматичность и прецизионность воздействия на ткани неконкурентны с другими методиками. Это подтверждает статистика осложнений, реабилитаций и удовлетворенности пациентами результатами операции, а также основополагающие научные труды последних 20 лет с появлением СО2-лазера.

Использование лазеров в хирургии не является чем-то новым. Это нормальная эволюция хирургической техники и технологий. Здесь можно доходчиво провести параллель: нам нравился надежный мобильный телефон Nokia 3310, но сегодня мы все хотим пользоваться новой моделью iPhone.

Литература

• Baker S. S., Muenzler W. S., Small R. G., Leonard J. E. Carbon dioxide laser blepharoplasty. Ophthalmology, 1984 Mar, 91 (3): р. 238-243.
• Wesley R. E., Bond J. B. Carbon dioxide laser in ophthalmic plastic and orbital surgery. Ophthalmic Surg, 1985 Oct, 16 (10): р. 631-633.
• Biesman B. S., Bernstein E. The Er.YAG laser as a soft tissue incisional device. Laser Surg Med Suppl, 1999, 11: р. 64.
• David L. M., Sanders G. CO2 laser blepharoplasty: a comparison to cold steel and electrocautery. J Derm Surg Oncol, 1987 Feb, 13 (2): р. 110.
• Morrow D. M., Morrow L. B. CO2 laser blepharoplasty. A comparison with cold-steel surgery. J Derm Surg Oncol, 1992 Apr, 18 (4): р. 307-313.
• Apfelberg D. B., Master M. R., Lash H., White D. N. Sapphire tip technology for the YAG laser excisions in plastic surgery. Plast Reconst Surg, 1989 Aug, 84 (2): р. 273-279.
• Putterman A.Scalpel Neodymium: YAG laser in oculoplastic surgery. Amer J Ophthalmol, 1990 May, 109 (5): р. 581-584.
• Mittelman H., Apfelberg D. B. Carbon dioxide laser blepharoplasty advantages and disadvantages. Ann Plast Surg, 1990 Jan, 24 (1): р. 1-6.
• Glassberg E., Babapour R., Lask G. Current trends in laser blepharoplasty / Results of a survey. Dermatol Surg, 1995 Dec, 21 (12): р. 1060-1063.
• Biesman B. S., Buerger D. E., Yeatts R. P., Flaherty P. Presented at: the meeting of the American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 2000 Oct.
• Foad Nahai, MD, FACS. Aesthetic Surgery. Principles and Techniques.

Статья впервые опубликована в журнале «Косметолог» № 4, 2019