Косметолог "на все руки": что нужно знать о кистях

Анатомические характеристики кисти

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная функция обусловили специфику кожи, которая значительно отличается по своему строению от остального кожного покрова.

Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Такое строение позволяет нам беспрепятственно сгибать и разгибать кисть и пальцы. Подкожная клетчатка развита слабо, состоит из рыхлой соединительной ткани и характеризуется наличием богатой венозной сети и лимфатических сосудов. Кожа ладони, напротив, – плотная, малоподвижная из-за сращения с ладонным апоневрозом. Это обеспечивает прочный, крепкий захват и удержание предмета. Ладонная поверхность лишена волосяных луковиц и сальных желез, благодаря чему здесь не возникают атеромы, фурункулы, карбункулы.

Учитывая, что кисть имеет сложное строение и состоит из множества костей, связок, суставов, сухожилий и нервов, специалистам при проведении эстетических процедур в данной области очень важны не только знания анатомии, но и точное представление о наиболее опасных зонах при проведении манипуляций. А именно о местах более поверхностного расположения функционально важных структур, опасность повреждения которых наиболее вероятна. На ладонной поверхности кисти такими зонами являются два возвышения: большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Проксимальная треть продольной кожной складки кисти, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза, – запретная «зона Канавела», в которой проходит двигательная ветвь срединного нерва (рис. 1). При ее контузии или повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенора от средней ладонной части. Это важно знать при использовании препаратов ботулотоксина, которые при глубоком введении могут спровоцировать явления парестезии в области иннервации (ладонная поверхность I, II, III, 1/2 IV пальцев) и вызвать снижение силы кисти у пациента.

Рис. 1. Зона проекции двигательной ветви срединного нерва– «зона Канавела»

Не менее важной зоной является «анатомическая табакерка» – углубление в области тыльной поверхности запястья у лучевого края кисти, которая хорошо визуализируется при отведении I пальца (рис. 2). В ней проецируется лучевая артерия, и существует опасность ее повреждения инъекционной иглой с образованием гематомы.

Рис. 2. Зона проекции лучевой артерии «анатомическая табакерка»

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, которая располагается достаточно поверхностно, поэтому следует избегать глубокого погружения иглы в данную область.

Также особое внимание нужно обратить на анатомические особенности расположения сухожилий и ладонных синовиальных влагалищ, которые начинаются от пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг (рис. 3). Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V – с локтевой синовиальными сумками, что создает благоприятные условия для распространения инфекции в области кисти. Таким образом, в силу анатомических особенностей гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом воспаления с кожи, подкожной клетчатки на суставы, сухожильный, мышечный и костный аппарат.

Рис. 3. Анатомо-топографическое расположение сухожилий и ладонных синовиальных влагалищ

Анализ статистического материала различных авторов позволяет заключить, что именно мелкие повреждения не вызывали настороженности у специалиста перед проведением различных косметологических манипуляций и являлись главной причиной воспалительных осложнений после проведения процедуры. Часто встречаются такие осложнения: флегмоны тенара и гипотенара, флегмоны срединного ладонного пространства (над-, подапоневротические), перекрестные (U-образные) флегмоны.

Абсолютными противопоказаниями для проведения эстетических инъекций в области кисти являются мелкие повреждения кожи, колотые раны (иглами, проволокой, древесными щепками, металлической стружкой и т. д.), нанесенные животными царапины, а также ссадины, воспаленные мозоли, трещины кожи. Не менее важными противопоказаниями для проведения эстетических процедур в области кисти мы считаем опухоли, опухолевидные образования и различные заболевания кисти (стенозирующий лигаментит, контрактура Дюпюитрена), которые косметолог может выявить при первом обращении пациента.

Проведение анестезии

Знание особенностей прохождения нервов в области кисти позволяет косметологу овладеть навыками выполнения проводниковой анестезии при особенно болезненных манипуляциях, таких как, например, ботулинотерапия при гипергидрозе ладоней. Инфильтрационная анестезия в таких случаях является неприемлемой, а аппликационная, к сожалению, в большинстве случаев оказывается неэффективной.

Во время болезненных процедур в области кисти проводниковая анестезия надежно обеспечивает полное отсутствие боли при ясном сознании пациента.

При правильном выполнении проводниковой анестезии происходит блокирование нервных импульсов по локтевому, срединному и сенсорным ветвям лучевого нерва. В момент ее выполнения пациент ощущает небольшой дискомфорт, кратковременное чувство тяжести, распирания, жара при введении препарата (рис. 4).

Рис. 4. Проводниковая анестезия по Брауну: 1 – зона блокады срединного, 2 – локтевого,
3 – лучевого нервов

Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см проксимальнее линии лучезапястного сустава, у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко определить при отведении большого пальца и сгибании кисти в лучевую сторону. Пользуются тонкой короткой иглой, которую вводят на глубину 0,5–0,7 см, веерообразно перемещая поперечно ходу срединного нерва, стараясь получить парестезию. Продвижение иглы прекращают и после обязательной аспирационной пробы (тяга поршня шприца на себя) вводят 5–7 мл 1-–2% раствора анестетика (Lidocaine, Xylocaine), при извлечении иглы вводят еще 2–3 мл раствора (таким образом блокируется ладонная ветвь срединного нерва). Если парестезии получить не удалось, вводят до 10 мл анестетика веерообразно.

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вводят на 2 см проксимальнее линии лучезапястного сустава, у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти. Косо, под углом 60–70°, веерообразно перемещая конец иглы, стараются получить парестезию, после чего вводят 4–5 мл 1–2% раствора анестетика (после выполнения аспирационной пробы). В целях блокады тыльной ветви локтевого нерва 2–3 мл раствора анестетика вводят в клетчатку в области ладонной поверхности головки локтевой кости.

Последней анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Для этого вводят иглу на 3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава в области «табакерки» и подкожно, между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца, инфильтрируют 5–7 мл 1–2% раствора анестетика.

Осложнения

Возможными осложнениями при выполнении блокады являются пункционное повреждение подкожных вен, внутриствольное введение препарата в нерв с последующей нейропатией, аллергическая реакция на анестетик (1 случай на 50 тысяч) и общая системная реакция организма при попадании раствора в кровеносный сосуд, которой поможет избежать выполняемая аспирационная проба (тяга поршня шприца на себя) перед введением местного анестетика.

Выводы

Так как кисть имеет сложное строение, специалистам при проведении эстетических процедур в данной области очень важны знания особенностей анатомии, точное представление об абсолютных противопоказаниях и наиболее опасных зонах при проведении манипуляций.

---