Коррекция рубцов: принципы выбора плана лечения

---

Светлана Коркунда, к. м. н., доцент кафедры комбустиологии, реконструктивной и пластической хирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования (Харьков)

---

Топические методы

К топическим методам коррекции рубцовой ткани относят непосредственное использование различных космецевтических средств и физических факторов, влияющих на качество или цвет рубцовой ткани. Чаще всего применяют противорубцовые кремы – по рекомендации врача пациенты самостоятельно наносят их на рубцовую ткань. Как правило, чем раньше начато такое воздействие на активный рубец, тем лучше результат (за исключением случаев келоидного рубца).

Также пациентам с момента формирования рубца рекомендуется носить эластические давящие повязки или специальное компрессионное белье. Этот метод применяется при гипертрофических и келоидных рубцах (то есть рубцах с «плюс-тканью») с целью сдавливания сосудов в рубцовой ткани и угнетения ее развития. Такое воздействие должно реализовываться не меньше 23 часов в сутки (то есть пациент может снимать повязки только для проведения гигиенических или лечебных процедур), общим сроком не меньше 4–6 месяцев – в зависимости от вида, локализации и вида рубца.

В комплексе с давящими повязками пациентам рекомендуются силиконовые пластины – их накладывают на рубцы на несколько часов в сутки (всего до 12 часов), они практически не имеют срока годности и являются индивидуальными средствами лечения.

Однако специалисту нужно помнить, что все эти методы применяются только при активной рубцовой ткани и совершенно неэффективны при старых рубцах!

Коррекция дисхромии

Зачастую рубцовая ткань имеет окраску, отличную от неизмененных тканей, – такая дисхромия может иметь проявления как гиперпигментации, так и депигментации. Депигментированные участки рубцовых полей очень слабо реагируют на какое-либо воздействие, поэтому таким пациентам рекомендуется применение декоративной косметики.

Для коррекции же гиперпигментации, а также выравнивания микрорельефа проводятся курсы поверхностного пилинга либо 1–3 процедуры срединного пилинга. Естественно, подобные процедуры предполагают, что пациент во время лечения и в последующем будет находиться в режиме жесткой фотопротекции, что особенно актуально в летний период.

Депигментирующие космецевтические системы (Obagi), содержащие третиноин в высокой концентрации, обладают не только эффектом коррекции гиперпигментации, но и выраженным противорубцовым действием.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия в коррекции рубцовой патологии используется в различных протоколах.

При наличии активных рубцов с выраженным зудом и болезненностью можно назначать курс электрофореза с аминазином. При гипертрофических и келоидных рубцах в период активного развития применяют следующий комплекс одновременного лечения: магнитотерапию на всю поверхность рубцов, фонофорез со стероидными мазями и электрофорез с ферментными препаратами или йодидом калия сразу после магнитотерапии на разные зоны, чередуя каждый день процедуры на разных участках рубцов. Фонофорез также может проводиться с низкодозными препаратами в комбинации со специальными гелями (Guna Gel Therapy) – «Траумель С» и Made при активных рубцах; Placenta compositum, Made, «Коллаген Д6», Coenzyme compositum при атрофических или старых рубцах. Атрофические рубцы являются показанием для вакуумно-роликового массажа.

Итальянские и американские лазеротерапевты имеют опыт фототерапии рубцов. Для воздействия на различные виды рубцовой ткани применяются лазерные установки с определенной длиной волны. Фотоэнергия обусловливает биофизические изменения рубцовой ткани, что клинически проявляется уменьшением объема и вегетативной активности гипертрофических рубцов и, наоборот, восполнением объема атрофических.

Бальнеотерапия в лечении пациентов с рубцами может быть реализована в условиях санаториев с природными источниками радона и сероводорода или в физиотерапевтических отделениях. Курсы радоновых и сероводородных ванн или аппликаций и орошений достаточно эффективны у пациентов с рубцами в активном состоянии, при устранении рубцовых контрактур. Созревшая рубцовая ткань не является показанием для бальнеотерапии – в данном случае бальнеолечение может выступать только как компонент лечения сопутствующей патологии. Кроме того, этот метод имеет возрастные ограничения: дети и пациенты старшей возрастной группы получают лечение в меньших дозах или оно может быть им противопоказано.

Криотерапия патологических рубцов показана при наличии активных гипертрофических или келоидных рубцов. Проводится в режиме криомассажа (курс через день или ежедневно) или криодеструкции. Опасность – рецидив патологического рубца.

Микродермабразия может применяться только при неактивных или атрофических рубцах, так как механическое травмирование активной рубцовой ткани спровоцирует или рецидив рубца, или гиперпигментацию.

Инъекционные методы

Внутрирубцовые инъекции проводятся несколькими группами препаратов.

Гормонотерапия

На протяжении нескольких десятилетий используются стероидные препараты для непосредственного введения в рубцовую ткань. Результатом такого воздействия является деструкция рубцовой ткани – распад существующей ткани с сохранением фиброза. Осложнением введения гормональных препаратов может быть атрофия здоровой дермы или подкожно-жировой клетчатки при попадании препаратов в них, а не в рубец. Курсы гормонотерапии включают не более 4–5 процедур, проводятся с интервалом 10–14 дней; не показаны детям и для использования в области лица.

Ферментные препараты также могут назначаться в виде внутрирубцовых инъекций – такие курсы, состоящие не менее чем из 20 процедур, реализуются в режиме 2–3 раза в неделю. При наличии у пациента больших рубцовых полей лечение проводится сегментарно.

NB! Гормональные и ферментные препараты эффективны только при активных гипертрофических и келоидных рубцах и не показаны при атрофических и старых рубцах!

Гомеомезотерапия

Предполагает внутрирубцовое введение низкодозных препаратов курсами 2 раза в неделю, длительностью не менее 8 недель. Протоколы такого лечения представлены в моей статье, опубликованной в «Les Nouvelles Esthetiques Украина» № 6 (76)/2012. У пациентов с активными рубцами любой этиологии и морфологии применяются препараты «Траумель С», «Лимфомиозот», Made, «Коллаген Д6»; при старых или атрофических рубцах – Made и «Коллаген Д6», Placenta compositum, Coenzyme compositum, «Убихинон», а также препараты гиалуроновой кислоты, – в частности, доказана высокая эффективность препарата украинского производства Hyalual в лечении атрофических рубцов. Преимущества гомеомезотерапии заключаются в универсальности влияния на рубцы (терапии подлежит любая рубцовая ткань, независимо от срока давности и морфологии), безопасности и полноценности результата (рубцовая ткань ремоделируется и трансформируется в более нормотрофичную).

Альтернативой для мезотерапии атрофических рубцов является применение дермароллеров с нанесением препаратов-регенерантов (в том числе и низкодозных) на рубцы при проведении процедуры. Микротравмирование и пенетрация лечебных веществ вызывают ремоделирующее действие на неактивную или атрофическую рубцовую ткань.

К инъекционным методам лечения рубцов также относятся варианты общего воздействия: пирогеналотерапия (курс внутримышечных инъекций «Пирогенала» по специальной схеме до повышения температуры с последующим снижением дозы); внутримышечные инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, «ФИБС», стекловидное тело) – назначаются курсом не менее 30 процедур в режиме через день. В настоящее время эти препараты имеют очень ограниченное применение.

Хирургическое иссечение

Хирургическое лечение является вариантом выбора при обширных гипертрофических рубцах и единственным методом, позволяющим максимально помочь пациенту, хотя и может оставить после себя более или менее заметные послеоперационные рубцы. При этом очень важно провести дифференциальную диагностику келоидных рубцов перед иссечением.

При наличии небольших рубцов операция может быть проведена одномоментно, с наложением косметических швов. Если ушивание раны после иссечения рубцовой ткани без натяжения невозможно, то проводится этапное (с интервалом в несколько месяцев) иссечение рубца до минимального сокращения его площади, с последующим иссечением и наложением косметических швов. Существует много разновидностей местно-пластических способов устранения формирующегося при иссечении рубцов раневого дефекта, а также варианты получения дополнительного пластического материала. Например, при эндотканевой дерматензии рядом с рубцовой тканью подкожно имплантируется специальный экспандер, который в последующем заполняется стерильной жидкостью и таким образом растягивает над собой кожу. Во время второго этапа хирургического лечения рубец иссекается, и из дерматензионного купола выкраивается лоскут соответствующего размера с питающими сосудами и перемещается на раневой дефект. Такой метод позволяет особенно эффективно реабилитировать зоны специфического строения (волосистая часть головы, лицо, промежность, область суставов).

Современные протоколы хирургического лечения также предполагают применение ряда вышеуказанных методов лечения в пред- и послеоперационном периодах для профилактики патологического рубцеобразования при формировании послеоперационных рубцов.

Представленные варианты воздействия на рубцовую ткань могут комбинироваться и в любом случае подлежат индивидуальному назначению по клиническим показаниям. Также пациентам с рубцами рекомендовано применение витаминно-минеральных и протеиновых комплексов как источников дополнительного пластического материала с целью создания максимально благоприятных условий для ремоделирования рубцовой ткани.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №3 (79), 2013, стр.74-79