Роль лазерных аппаратов в лечении сосудистых образований на лице и теле

Сосудистые поражения образуются вследствие поврежденных или расширенных кровеносных сосудов на поверхности кожи. Они заметны невооруженным глазом из-за более тонкой соединительной ткани, которая характерна для краснеющей кожи. До появления лазерной хирургии не существовало перспективного лечения, и таким пациентам невозможно было помочь. В настоящее время в большинстве случаев единственным эффективным способом удаления расширенных капилляров и красноты является лазер.

В 2018 году в британском журнале по дерматологии опубликован систематический обзор и метаанализ 32 клинических исследований, целью которых было определить распространенность такого заболевания, как розацеа (различных клинических форм, в том числе и телеангиэктатично эритематозной). В общей популяции частота развития розацеа составляет 5,46% [95% доверительный интервал (ДИ) 4,91-6,04], тогда как среди дерматологических больных – 2,39% [95% ДИ 1,56-3,39]. Преобладающий возраст больных – 45-60 лет. Преимущественно телеангиэктатично эритематозная форма наблюдается у женщин, в то время как ринофима чаще встречается у мужчин.

За период карантина актуальность лечения розацеа резко возросла, участились случаи развития рецидивирующей эритемы лица и устойчивой телеангиэктатической формы розацеа (присутствующей более трех месяцев). Это связано с повышением действия провоцирующих факторов, в частности, стресса и ношения защитной маски. 

В 2021 году появились новые термины таких заболеваний, как акне и розацеа, вызванные использованием защитной маски, – maskne и mask rosacea. Оба состояния спровоцированы ежедневным, более 6 часов, применением средств индивидуальной защиты. Пациенты, которые проходили лечение розацеа до карантина и получили положительный клинический эффект, отмечали ухудшение состояния и клинический рецидив заболевания. Кроме того, это привело к снижению качества жизни у данной категории населения (RosaQoL).

Кроме телеангиэктатически эритематозных форм розацеа, существует ряд кожных сосудистых образований, которые снижают качество жизни, создают косметические проблемы, физический и психологический дискомфорт в повседневной жизни, в частности, поверхностные гемангиомы, врожденные и приобретенные пойкилодермии, посттравматические теленгиэктазии, винные пятна (port wine stain/PWS), сосудистые невусы, мальформации, телеангиэктазии гормонального происхождения, телеангиэктазии при варикозном расширении вен и др. Такой широкий спектр сосудистых образований на коже создает потребность в их быстром и эффективном удалении без негативных последствий. 

Выбор лазерного аппарата

К стандартным «сосудистым» лазерам принадлежат импульсные лазеры на красителях (PDL) с длиной волны 585 и 595 нм, KTP-лазеры – 532 нм, александритовые лазеры – 755 нм, диодные лазеры – 800-983 нм, Nd:YAG-лазер – 1064 нм, а также источники интенсивного импульсного излучения (IPL) – 500-1200 нм. 

Работа лазеров и источников интенсивного импульсного излучения (IPL) базируется на принципе селективного фототермолиза (SPT) – выборочного разрушения клеток-мишеней с помощью световой энергии. Основными клетками-мишенями являются вода, меланин и гемоглобин. При работе с сосудистыми образованиями наша цель – оксигемоглобин и карбоксигемоглобин.

Выбирая, на каком лазерном устройстве работать, учитывайте, что оксигемоглобин (красные сосуды) имеет максимальный пик поглощения 542 нм и 577 нм, тогда как дезоксигемоглобин (синие сосуды) – 800-1200 нм. Длина волны также влияет и на глубину проникновения лазерного луча, следовательно, если планируете работать в эпидермальном или поверхностных слоях дермы, вам достаточно будет KTP или PDL, но если сосуд залегает более чем на 1 мм и имеет синий цвет (карбоксигемоглобин), лучше применять лазеры с большей длиной волны (диодный лазер, Nd:YAG-лазер).

При работе на лазерных аппаратах нашей основной целью является коагуляция сосудов, которую можно достичь при температуре около 75ºС и выше. Чтобы избежать или минимизировать термическое повреждение структур вокруг сосудов, длительность импульса (мс) не должна превышать или равняться времени термической релаксации мишени (гемоглобина сосудов) – это период, за который «нагретая» структура-мишень передает 50% своей энергии в окружающие ткани. Так что нам нужно «нагреть» гемоглобин сосудов и саму сосуд так, чтобы достичь коагуляции при минимальной передаче тепла на окружающие структуры. Слишком длительный импульс приведет к перегреву ткани, клинически проявится ожогом, а при слишком коротком импульсе эффекта от коагуляции не будет.

Также важным показателем при работе с аппаратом является частота импульсов. Следует избегать наложения импульсов при коагуляции, поскольку это может вызвать чрезмерный перегрев структур вокруг сосуда и дать отрицательный косметический результат (гипо-, гиперпигментация, рубцы). Выбирая высокую частоту излучения, снижайте силу лазерного излучения, и наоборот.

Важным показателем является диаметр рабочей зоны (spot size), который должен быть достаточным для достижения коагуляции сосудистой стенки. Поскольку лазерный луч не действует непосредственно на стенку сосуда, а через передачу тепловой энергии (нагрев) от гемоглобина крови, размер рабочего пятна должен соответствовать сосудистому образованию. Дополнительно защитить структуры вокруг сосудов мы можем с помощью систем охлаждения, которые уже встроены в аппараты, или же с помощью внешних дополнительных методов (external cooling).

При выборе лазерного аппарата для сосудистых образований фокус вашего внимания должен быть направлен не только на длину волны, как это обычно происходит, но и на другие параметры, такие как плотность энергии (Дж/см2), длительность импульса (мс), диаметр рабочей зоны (мм), наличие системы охлаждения.

Для KTP-лазеров оптимальной является работа с сосудами красного цвета, которые расположены поверхностно. Рабочие характеристики аппарата должны быть следующие: длительность импульса – от 2 до 100 мс, диаметр рабочей зоны – 1-6 мм, плотность энергии – от 3 до 45 Дж/см2 [3]. Для диодных аппаратов длительность импульса составляет 10-150 мс, диаметр рабочей зоны – до 15 мм, плотность энергии – от 500 Дж/см2. Подробная характеристика аппаратов для удаления сосудистых образований представлена в таблице 1.

Тип лазера	Пик поглощения и глубина проникновения	Общие параметры	Основные показания
KTP (532 нм; зеленое излучение)	Оксигемоглобин> меланин; 1 мм	Длительность импульса: 2–100 мс Плотность энергии: 3–45 Дж/см2 Диаметр рабочей зоны: 1–6 мм	Телеангиэктазии и диффузная эритема лица, розацеа, ангиомы, пойкилодермия Сиватта, телеангиэктазии на ногах (<1 мм)
PDL (585–595 нм; желтое)	Оксигемоглобин> меланин; 1–1,5 мм	Длительность импульса: 0,45–50 мс Плотность энергии: 5–24 Дж/см2 Диаметр рабочей зоны: 1–10 мм	Инфантильная гемангиома, телеангиэктазии на лице, розацеа, ангиомы, пойкилодермия Сиватта, телеангиэктазии на ногах
Alexandrite laser (755 нм; инфракрасное)	Меланин> дезоксигемоглобин>оксигемоглобин;  2,5–3 мм	Длительность импульса: 3–80 мс Плотность энергии: до 90 Дж/см2 Диаметр рабочей зоны: до 10 мм	Телеангиэктазии на ногах
Diode lasers (800–983 нм; инфракрасное)	Оксигемоглобин ≥ меланин; выше 900 нм снижается поглощение меланином;  3–5 мм	Длительность импульса: 10–150 мс Плотность энергии: до 500 Дж/см2 Диаметр рабочей зоны: до 15 мм	Телеангиэктазии на лице и ногах
Nd:YAG laser (1064 нм; инфракрасное)	Абсорбция подобна PDL, но вследствие общего низкого уровня поглощения  для эффективного результата необходимы более высокие энергии;  5–6 мм	Длительность импульса: 3–300 мс Плотность энергии: до 600 Дж/см2 Диаметр рабочей зоны: до 18 мм	Телеангиэктазии, детские гемангиомы, венозные пороки развития, пиогенные гранулемы
IPLS (500–1200 нм)	Действие на сосуды наблюдается при применении фильтров –  отсечения 550 и 570 нм (доставляют преимущественно желтый и красный свет)	Длительность импульса: переменная Плотность энергии: переменная Диаметр рабочей зоны: до 1х4 см	Телеангиэктазии и диффузная эритема лица, розацеа, ангиомы, пойкилодермия Сиватта, телеангиэктазии на ногах

Таблица 1. Характеристика аппаратов для удаления сосудистых образований

Диодные лазерные аппараты (800-983 нм) обладают высокой эффективностью при лечении сосудистых образований разного диаметра, цвета и глубины залегания. Аппараты с короткой длиной волны не способны проникнуть в глубокие слои дермы и в слой подкожно-жировой клетчатки и являются неэффективными при работе с телеангиэктазиями на ногах и теле, тогда как диодные лазеры прекрасно коагулируют такие сосуды за счет длины волны, длительности импульса, плотности энергии и диаметра рабочего участка. Они являются менее травмирующими и практически безболезненными по сравнению с Nd:YAG-лазерами.

При лечении эритематозно телеангиэктатических форм розацеа можно комбинировать диодные лазеры для удаления телеангиэктазий и IPL для устранения эритемы. Их комбинация дает устойчивый эффективный результат лечения.

Сосудистые образования, которые успешно лечатся с помощью чрескожных лазерных аппаратов (transcutaneous laser treatment):

1.    Доброкачественные сосудистые опухоли:

• детская гемангиома;
• врожденная гемангиома;
• пиогенная гранулема (дольковая капиллярная гемангиома);
• ангиокератома.

2.    Сосудистые пороки развития:

• капиллярные мальформации;
• телеангиэктазии;
• венозные мальформации;
• комбинированные мальформации.

Заболевания, которые успешно лечатся с помощью чрескожных лазерных аппаратов и источников интенсивного импульсного излучения (IPL):

1. Телеангиэктазии на лице
2. Розацеа
3. Венозные ангиомы
4. Старческие ангиомы
5. Пойкилодермия Civatte
6. Spider angioma
7. Venous lake
8. Телеангиэктазии на ногах
9. Красные и гипертрофические рубцы
10. Вирусные бородавки
11. Ранние атрофические стрии
12. Горячий линейный эпидермальный невус
13. Акне
14. Псориаз
15. Ангиофиброма
16. Кожные поражения саркомы Капоши

Стремительное развитие лазерных технологий позволяет хирургам, дерматологам, онкологам применять аппаратные методы в ежедневной практике и достигать положительных результатов с низкой вероятностью рецидивов.

Основными задачами для врача или владельца медицинского центра является выбор качественного оборудования и обеспечение квалифицированного обучения профильным специалистам. Тандем аппарата и работы врача – путь к хорошим результатам.

Статья впервые была опубликована в Les Nouvelles Esthetiques Україна, №4 (128), 2021