Рекомендации по применению химических пилингов

Авторский перевод статьи Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74 (Suppl) : Р. 5–12, подготовленный Светланой Ткаченко, к. м. н., доцентом кафедры дерматологии, венерологии и медицинской косметологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков)

---

Введение

Концепция применения пилингов для улучшения текстуры кожи, ее гладкости и красоты известна с давних времен. В Древнем Египте Клеопатра использовала кислое молоко, которое, как выяснилось впоследствии, содержит молочную альфа-гидроксикислоту и прекрасно отшелушивает отмершие клетки кожи. Француженки издавна использовали старые вина, содержащие винную кислоту, для ускорения обновления кожи.

Химические пилинги – распространенная в системе косметической службы процедура, которая развивается и совершенствуется, основываясь на знаниях о заживлении ран после контролируемого химического повреждения кожи. Вопреки появлению новых технологий, химический пилинг прошел испытание временем как простая процедура, практически не требующая технических средств для омоложения кожи.

Химический пилинг – это аппликация на кожу химического агента, который вызывает контролируемую деструкцию части или всего эпидермиса с дермой или без дермы, что приводит к эксфолиации или удалению поверхностных высыпаний с последующей регенерацией эпидермиса и дермы.

Рекомендации по использованию пилингов, приведенные в данной статье, определяют показания для химических пилингов, разнообразие используемых агентов, методологию, пред- и постпилинговый уход, ассоциируемые с пилингами осложнения и ожидаемые результаты.

Каковы же показания для химических пилингов? Традиционно это:

• пигментные нарушения (мелазма, поствоспалительная гиперпигментация, веснушки, лентиго, фасциальный меланоз);
• акне (поверхностные рубцы постакне, постакне пигментации, комедональные акне, экскориированные акне, юношеские угри легкой и средней степеней тяжести);
• эстетические недостатки (фотостарение, мелкие поверхностные морщины, расширенные поры, поверхностные рубцы);
• эпидермальный рост (себорейный и актинический кератоз, бородавки, милиумы, гиперплазия сальных желез, черные папулезные дерматозы).

Противопоказаниями для проведения пилинга являются:

• активная бактериальная, вирусная, грибковая или герпетическая инфекция;
• открытые раны;
• прием медикаментов с фотосенсибилизирующими свойствами;
• доклиническая стадия воспалительных дерматозов (например, псориаз и атопический дерматит);
• конфликтные пациенты, не соблюдающие рекомендаций об ограничении инсоляции или применении медикаментов;
• пациенты с завышенными ожиданиями;
• патологическое рубцевание, келоиды, атрофия кожи, применение изотретиноина последние 6 месяцев (для срединных и глубоких пилингов).

Квалификационные требования к врачу

Общие:

• врач должен быть дерматологом;
• врач должен обладать знаниями о коже и гиподерме, включая структурные и функциональные различия, вариации анатомии фациальных косметических единиц.

Специальные:

• врач должен успешно пройти соответствующее обучение по применению химических пилингов в течение последипломного образования или после него или обучение по дерматохирургии (такой тренинг также может быть пройден на специальных мастер-классах);
• врач должен иметь знания о базовой химии пилингов, а именно о кислотах, основаниях, кислотности, фармакокинетике пилинговых растворов и механизме действия пилингов, поскольку знание свойств каждого пилингового агента необходимо для успешного их применения;
• врач должен знать все аспекты механизма заживления ран после химического повреждения кожи;
• врач должен иметь опыт в знании патогенеза и медикаментозном лечении тех патологий, которые повергаются пилингу, таких как мелазма, акне, фотоповреждение и др.;
• врач должен иметь опыт в ранней диагностике, профилактике и лечении постоперационных осложнений, таких как пролонгированная эритема, поствоспалительная гиперпигментация, предстоящее рубцевание и др.

Предпилинговая оценка

Анамнез должен включать:

• общий медицинский анамнез;
• уровень солнечной экспозиции;
• данные о профессии пациента, чтобы судить о солнечной экспозиции;
• анамнез по herpes simplex;
• недавнее лечение изотретиноином за последние 6 месяцев (для срединных и глубоких пилингов);
• тенденция к келоидообразованию;
• склонность к поствоспалительным гиперпигментациям;
• текущий прием медикаментов;
• предшествующее хирургическое лечение;
• иммунодефицитные состояния;
• курение (может замедлять заживление при глубоких пилингах, не имеет значения для поверхностных пилингов);
• анамнез о системных заболеваниях, особенно сердечно-сосудистых (у пациентов, для которых планируется феноловый пилинг).

Детальное медицинское обследование должно включать:

• соматическое обследование;
• кожное обследование (включая определение фототипа кожи, степени фотоповреждения, степени активности сальных желез, наличия поствоспалительных гиперпигментаций, келоидов или гипертрофических рубцов, инфекций, предшествующих воспалений);
• биопсию кожи – проводится по показаниям в случае необходимости уточнения диагноза, определения степени пигментации (например, смешанная или дермальная мелазма, пигментированный плоский лишай); при проведении поверхностных пилингов никаких специальных методов исследования не производится;
• гемограмму, анализ мочи, исследование функции печени и почек, электрокардиограмму, учитывая возможные кардиальные осложнения – опасную для жизни аритмию (для пациентов, которым планируется феноловый пилинг).
• информационное согласие после предшествующей консультации;
• обязательное фотодокументирование.

Предварительная консультация также является крайне важной и должна включать:

• оценку психологического аспекта для определения мотивации и ожиданий пациента;
• обоснованное разъяснение того, что пациент должен иметь реальные ожидания – это особенно важно для медиазависимых пациентов с завышенными требованиям к результатам процедур;
• разъяснение сущности лечения, его исходов (целесообразно преуменьшать степень ожидаемого улучшения);
• информирование о времени, требуемом для восстановления нормальной кожи, и важности соблюдения режима;
• информирование о побочных эффектах, вероятных и маловероятных осложнениях, особенно пигментных изменениях.

Рекомендации по предпроцедурному лечению

Начинать предпилинговую подготовку необходимо по крайней мере за 2–4 недели до процедуры. Это помогает уменьшить время заживления раны, облегчает унифицирование пенетрации пилингового агента, обнаруживает непереносимость некоторых агентов, вынуждает пациента соблюдать рекомендации и снижает риск осложнений.

Во время предпилинговой подготовки проводится контроль любых инфекций или доклинических стадий дерматозов, используются фотопротекторы широкого спектра. Пациентам, склонным к поствоспалительным гиперпигментациям, необходимо назначить гидрохинон 2–4%. Могут быть рекомендованы домашние пилинги, содержащие третиноин 0,025%, адапален 0,1%, гликолевую кислоту 6–12%, койевую кислоту, азелаиновую кислоту (эти же агенты могут быть использованы и в постпилинговом уходе). Выбор исходного агента зависит от предпочтений врача и индивидуальных требований пациента.

У пациентов с отягощенным анамнезом по herpes simplex со срединно-глубоким и глубоким пилингом антивирусная терапия ацикловиром или фамцикловиром рекомендована за 2 дня до начала процедуры в течение 7–10 дней до полной реэпителизации.

Что необходимо для проведения процедуры?

Реагенты: корректно маркированные пилинговые агенты в различных концентрациях, спирт для очищения кожи, ацетон для обезжиривания кожи, холодная вода, шприц с физиологическим раствором для орошения глаз при случайном разбрызгивании, нейтрализующий раствор. Специальный нейтрализатор приводится в описании отдельных пилингов.

Оснащение: стеклянная чашка или стакан, в который наливают требуемый агент, лента или шапочка для фиксации волос пациента, перчатки, аппликаторы с хлопковым наконечником или косметические кисти, 2×2 хлопчатобумажные марлевые салфетки, фен для охлаждения, таймер (секундомер) для альфа-гидроксикислотных пилингов.

Пилинговые агенты:

• Альфа-гидроксикислоты:
• монокарбоксикислоты: гликолевая кислота (уровень доказательности А); молочная кислота (уровень доказательности В);
• бикарбоксикислоты: яблочная кислота (уровень доказательности С);
• трикарбоксикислоты: лимонная кислота (уровень доказательности С).
• Бета-гидроксикислоты, ВНА (салициловая кислота) (уровень доказательности А).
• Трихлоруксусная кислота (ТСА) (уровень доказательности А).
• Альфа-кетокислота (пировиноградная кислота) (уровень доказательности С).
• Резорцинол (уровень доказательности В).
• Раствор Джесснера (салициловой кислоты 14 г, молочной кислоты 14 г, резорцинола 14 г, этанола до 100 мл) (уровень доказательности В).
• Ретиноевая кислота (уровень доказательности С).
• Фенол: тип кожи I–II – уровень доказательности А, тип кожи III–IV – уровень доказательности С.

Классификация пилингов с учетом глубины некроза

Очень поверхностный легкий пилинг: некроз на уровне рогового слоя. Используемые агенты: ТСА 10%, гликолевая кислота 30–50%, салициловая кислота 20–30%, раствор Джесснера 1–3 слоя, третиноин 1–5%.

Поверхностный легкий пилинг: некроз сквозь весь эпидермис до базального слоя. Используемые агенты: ТСА 10–30%, гликолевая кислота 50–70%, раствор Джесснера 4–7 слоев.

Срединный пилинг: некроз верхней ретикулярной дермы. Используемые агенты: TCA 35–50%, гликолевая кислота 70% + TCA 35%, 88% фенол без окклюзии, раствор Джесснера + TCA 35%, снег угольной кислоты + TCA 35%.

Глубокий пилинг: некроз до среднеретикулярной дермы. Используемые агенты: феноловый пилинг Бейкера – Гордона [5].

Уровень научной доказательности А базируется на результатах хорошо разработанных, крупных, рандомизированных, контролируемых исследованиях, данных мета-анализа или систематических обозрений и, следовательно, отличается наиболее высоким уровнем достоверности. Уровень научной доказательности В также довольно высок – он базируется на когортных исследованиях и исследованиях типа случай-контроль. Уровень С формируется на основании неконтролируемых исследований, консенсусов специалистов и т. д.

Рекомендации по проведению процедуры пилинга

В случаях проведения поверхностного и срединного пилингов анестезия не требуется. Мягкие транквилизаторы и анксиолитики могут быть использованы у беспокойных пациентов.

Меры предосторожности перед пилингом:

• этикетка на упаковке должна быть проверена перед использованием пилинга;
• голова должна быть приподнята на 45º;
• во избежание случайного разбрызгивания открывать флакон и смачивать аппликатор необходимо вдали от лица;
• шприц, заполненный водой или физиологическим раствором, нужно держать наготове для орошения глаз при случайном попадании агента.

Подготовка кожи перед пилингом:

• просим пациента помыть лицо водой с мылом;
• волосы прячем под шапочку или ленту для волос;
• укладываем пациента так, чтобы голова была приподнята на 45º, и просим держать глаза закрытыми;
• используя хлопчатобумажные салфетки 2×2, производим очищение кожи спиртом и обезжиривание ацетоном.

Процедура поверхностного пилинга

Необходимый пилинговый агент отливается в стакан, нейтрализирующий агент держится наготове. Чувствительные участки кожи, а именно уголки глазных щелей и носогубные складки обрабатывают вазелином. Пилинговый агент наносится кистью, аппликатором с хлопчатобумажным наконечником или марлевыми салфетками. Химический реагент наносится быстро на все лицо в следующем порядке: лоб, затем правая щека, нос, левая щека и подбородок. В случае необходимости – периоральная область. Верхнее и нижнее веко обрабатываются в последнюю очередь. Перьевыми штрихами агент наносится по краям на окружающую кожу для стирания границ пилинга и предотвращения появления демаркационной линии.

При проведении гликолевых пилингов химический состав нейтрализуется после определенной временной экспозиции (обычно 3 минуты). Однако при появлении серовато-белого налета или мелких пузырьков кислота должна быть нейтрализована немедленно, независимо от времени экспозиции агента. Нейтрализация проводится 10–15% раствором бикарбоната натрия или нейтрализующим лосьоном, а затем промывается водой.

Для ТСА-пилингов конечной точкой является фрост, при этом нейтрализация производится либо нейтрализатором, либо холодной водой, начиная с век и заканчивая обработкой всего лица.

Когда наносится салициловый пилинг, он кристаллизуется, формируя псевдофрост. Обычно аппликациями в 1–3 слоя получают равномерный фрост. Затем промывают водой 3–5 минут, после чего жжение уменьшается.

Раствор Джесснера наносится в 1–3 слоя до получения равномерного фроста, конечной точкой является эритема или фрост. Охлаждающий фен помогает уменьшить жжение кожи. Кожа нежно высушивается марлевыми салфетками, пациента просят умываться холодной водой до уменьшения жжения. Кожа высушивается промакивающими движениями, трение недопустимо.

Третиноиновые пилинги – это желтые пилинги, которые оставляют на 4–5 часов и затем смывают. Очень поверхностные пилинги можно повторять каждые 1–2 недели, поверхностные – каждые 2–4 недели.

Срединные и глубокие пилинги

Срединные пилинги должны проводиться с особой осторожностью у темнокожих пациентов в связи с высоким риском поствоспалительных гиперпигментаций. Глубокий феноловый пилинг не рекомендован для темных фототипов (IV–VI) в связи с высоким риском перманентных или пролонгированных расстройств пигментации, однако модифицированные феноловые пилинги применяются при III–IV фототипах азиатских пациентов.

Постпроцедурный уход

Целью надлежащего постпилингового ухода является предотвращение или минимизация осложнений и гарантированное скорейшее восстановление. Это особенно актуально для темнокожих пациентов, у которых пигментные нарушения наиболее распространены. Тщательная программа сопровождения необходима для поддержания результата пилинга у большинства пациентов.

В постпилинговый период наблюдаются эритема, отек и десквамация. При поверхностном пилинге они длятся 1–3 дня, при глубоком пилинге – по меньшей мере 5–10 дней.

Деликатное мыло или безмыльные клинзеры могут быть использованы для очищения кожи. В случае формирования корок применяют топические антибактериальные мази для предупреждения бактериальной инфекции.

В постпилинговый период пациенту должны быть даны четкие инструкции. Холодные компрессы или каламиновый лосьон могут быть использованы как успокаивающее кожу средство. Необходимо избегать скрабирования или скарификации кожи. Анальгетики обычно не нужны, но они могут быть рекомендованы в случае нестерпимого жжения.

Возможные осложнения

Правильный отбор пациентов, адекватная консультация, подготовка кожи и поддерживающая медикаментозная терапия, сопровождающаяся надлежащим интра- и постпилинговым уходом необходимы для удовлетворительного косметического результата.

Лучший путь избежать осложнений – идентифицировать пациентов из группы риска и использовать легкие пилинги. Глубокие пилинги имеют высокий риск осложнений. Группу риска составляют пациенты:

• имеющие поствоспалительные гиперпигментации в анамнезе и келоиды;
• работающие на открытом воздухе;
• не соблюдающие рекомендаций;
• имеющие в анамнезе гиперчувствительность кожи, что не позволит в дальнейшем использовать фотозащитные средства, гидрохинон и др.

К наиболее распространенным осложнениям относятся:

• пигментные нарушения: поствоспалительные гиперпигментации или гипопигментации. Они могут быть очень упорными и резистентными к лечению. Для их лечения применяют фотопротекторы широкого спектра, топические кортикостероиды, третиноин, гидрохинон или альфа-гидроксикислоты;
• инфекции: бактериальные (staphylococcus, streptococcus, pseudomonas), вирусные (herpes simplex) и грибковые (candida). Они должны быть активно и адекватно пролечены;
• рубцевания редки при поверхностных пилингах. Надлежащая предпилинговая подготовка, адекватный выбор пилингового агента, постпилинговый уход могут предотвратить это осложнение;
• аллергические реакции;
• милиумы;
• акнеформные высыпания;
• демаркационная линия;
• изменения текстуры;
• персистирующая эритема, сохраняющаяся более 3 недель после проведения пилинга, является индикатором раннего рубцевания и должна быть пролечена топическими кортикостероидами в течение 2 недель;
• Токсичность: обычно редко, но может быть при использовании резорцинола, салициловой кислоты или фенола.

Комбинации пилингов и процедур

Комбинация пилинговых агентов в одном препарате увеличивает глубину проникновения пилинга без использования более высоких концентраций реагентов. Однако такие глубокие пилинги должны быть использоваться с осторожностью у темнокожих пациентов, поскольку существует риск неравномерной глубины некроза и развития побочных эффектов – поствоспалительной гиперпигментации и рубцевания.

Возможные комбинации пилинговых агентов:

• гликолевая кислота 70% + ТСА 35% (пилинг Коулмана) (уровень доказательности С). У темнокожих пациентов может использоваться 10–25% ТСА (уровень доказательности D);
• снег угольной кислоты + ТСА 35% (пилинг Броуди) (уровень доказательности С);
• раствор Джесснера + ТСА 35% (пилинг Монгейта) (уровень доказательности С).

Химический пилинг может проводиться одновременно с другой косметической процедурой, что позволяет избежать формирования демаркационной линии:

• химический пилинг + дермабразия: эта процедура изначально предложена для пилинга ТСА 50%, который должен следовать за дермабразией постакне рубцов. Однако ТСА 50% вызывает рубцевание, и сторонников у этой процедуры нет;
• химические пилинги + лазерная шлифовка для омоложения кожи. Сначала проводится химический пилинг, а затем наиболее глубокие морщины в периорбитальной и периоральной областях обрабатываются углекислотным лазером (уровень доказательности С);
• химический пилинг + песочная дермабразия с использованием наждачной бумаги (уровень доказательности С);
• химический пилинг + ботулотоксин (уровень доказательности С);
• химический пилинг + введение филлеров (уровень доказательности С).

Заключение

Химические пилинги – это простая процедура, применяемая для лечения дисхромий, фотостарения, поверхностных рубцов, которая может приводить к отличному косметическому результату, когда повторно применяется у тщательно отобранных пациентов. Несмотря на то что пилинги могут быть различной глубины, у пациентов с фототипом выше IV безопаснее применять поверхностные и срединные пилинги. Глубоких пилингов лучше избегать из-за высокого риска перманентных пигментных нарушений. Тип, глубина и концентрация пилинга должны быть выбраны, исходя из патологического состояния. Химические пилинги – это не одномоментная процедура, они должны повторяться для сохранения результата, достижения максимального улучшения и предотвращения рецидивов.

С появлением лазеров и новых технологий использование химических пилингов уменьшилось. Однако простота выполнения процедуры, минимальная болезненность, доступность и соотношение стоимость/эффективность позволяют химическим пилингам удерживать существенные позиции в терапии дисхромий и фотостарения. Тщательный отбор пациентов, предпилинговая подготовка кожи, стандартизация пилингов, постпилинговый уход и соблюдение программы необходимы для получения отличного косметического результата.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №4 (68), 2011