Псориаз: этиология, патогенез и принципы лечения

2019-10-31

Псориаз связан с нарушением цикла деления и созревания кожных клеток. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермиса и эритематозно-сквамозными высыпаниями.

Екатерина Бардова, к. м. н., кафедра дерматовенерологии НМАПО им. П. Л. Шупика (Украина)

ОТ АНТИЧНОСТИ ДО НАШИХ ДНЕЙ

История диагностики и лечения псориаза берет свое начало в глубокой древности, однако большую часть своей «биографии» псориаз именовался проказой, с которой его часто путали. Так, библейская ссылка на такую проказу, которая, вероятнее всего, являлась именно псориазом, встречается в Четвертой Книге Царств как «проказа Неемана», а фраза «...и вышел он от него белый от проказы, как снег» заставляет многих исследователей считать это одним из первых упоминаний о характерном шелушении кожи при псориазе. Гиппократ описал ряд прогрессирующих экзантем, используя термины «лепра» («чешуйчатые») и «псора» («зудящие»), которыми, вероятно, были как раз псориаз и проказа.

Большинство ученых сходятся в том, что первое клиническое описание псориаза было дано Аврелием Цельсом в работе De re medica. Описание одного из заболеваний, которое он именовал «импетиго», содержит фразу «...образует различные фигуры и чешуи, опадающие с поверхности кожи». Сам же термин «псориаз», который происходит от греческого слова «зуд», был впервые использован Галеном. Но историческая ирония заключается в том, что болезнь, описанная им как псориаз, а именно зудящая сыпь на веках и мошонке, сейчас называется себорейным дерматитом.

Выявление и классификация отдельного кожного заболевания, характеризующегося появлением шелушащихся бляшек, которое получило название «псориаз», осталось задачей для ученых нового времени. Первым среди европейских дерматологов, описавших и изучивших псориаз как отдельное заболевание, был Роберт Виллан, в 1808 году опубликовавший первые цветные таблицы поражений кожи при заболевании, которое характеризуется (по его словам) как «чешуйчатая псора в различных проявлениях», отсюда термин – «псориаз». Тем не менее Валлан продолжал именовать заболевание «лепра», хотя приведенные описания этой «лепры» настолько ярки и подробны, что не остается никаких сомнений в том, что это именно псориаз, а не проказа: «...они имеют круглую или овальную форму и покрыты сухими чешуйками, окружены красной каймой. Скапливающиеся чешуйки образуют толстую корку».

Продолжая дискуссию по поводу номенклатуры, Фердинанд Гебра (1816–1880), известный австрийский дерматолог, предложил ликвидировать термин «лепра» в пользу наименования болезни «псориаз». Его оппоненты, например Милтон, были категорически не согласны: «Чем раньше слово «псориаз» будет устранено, тем лучше. Я хотел бы предложить всем избегать названия «псориаз».

На протяжении ХІХ столетия симптомы псориаза были описаны учеными, чьи имена теперь навсегда связаны с этим заболеванием:

Генрих Ауспитц (1835–1886), ученик Гебры, выявил точечные кровотечения, возникающие при удалении пленки с псориатических бляшек, которые известны сейчас как «симптом Ауспитца».
В 1872 году Генрих Кебнер описал феномен появления высыпаний псориаза на недавно травмированных участках кожи. В обращении к Силезскому обществу национальной культуры, посвященному псориазу, он привел примеры возникновения свежей псориатической сыпи на коже, травмированной укусом лошади и татуировкой. Это явление носит теперь название «феномен Кебнера».
Изучалась и гистология псориаза. Австралийский патологоанатом В. Дж. Мунро (1838–1908) отметил скопления нейтрофилов в роговом слое псориатических бляшек. Сегодня эти «микроабсцессы Мунро» считаются одной из определяющих гистологических характеристик псориаза.

Псориаз до сих пор остается актуальной проблемой клинической дерматологии в связи его высокой распространенностью, частой торпидностью к проводимой терапии, увеличением частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания и социально-психологической дезадаптацией пациентов.

В современном мире псориаз рассматривают как тяжелое хроническое мультифакториальное заболевание, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермиса, эритематозно-сквамозными высыпаниями, стадийным течением и нередко патологическими изменениями в различных органах и системах.

По данным Международной федерации ассоциаций псориаза (International Federation of Psoriasis Associations), распространенность псориаза в мире колеблется в пределах 1,2–5%, а средний показатель распространенности – около 3% от общей популяции. В Украине этот показатель составляет около 3%, что в абсолютных цифрах составит около 1 200 000 населения. Ежегодные убытки, связанные с заболеваемостью псориазом, исчисляются миллионами долларов. Кроме этого, определяется неуклонный рост заболеваемости и инвалидизации при тяжелых формах псориаза, поэтому эпидемиологическое, клиническое и социальное значение псориаза в современных условиях трудно переоценить.

Заболевание может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте. Без лечения или при ненадлежащем лечении псориаз становится причиной поражения суставов, висцеральных систем организма, нередко сопровождается вторичными микробными поражениями кожи и суперинфекцией.

Псориаз существенно снижает качество жизни пациента, поэтому проблема является актуальной не только для дерматологов, но и для врачей различных клинических специальностей.

Наряду с этим отмечается постоянный рост заболеваемости, особенно в детском и молодом возрасте, нарастает удельный вес тяжелых и резистентных случаев заболевания.

Распространенность псориаза в Украине в течение последних десятилетий неуклонно растет. Вариабельность клинического течения, значительное количество форм, сложный патогенез, неоднозначность терапевтических вмешательств и их разнообразие создают объективные сложности для диагностики и лечения псориаза, стоящих перед специалистами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Псориаз имеет мультифакторную этиологию. Генетические факторы и влияние окружающей среды тесно взаимосвязаны в патогенезе заболевания.

К основным триггерным факторам с разными уровнями доказательности причинно-следственной связи можно отнести:

физическое повреждение целостности кожных покровов, травмы: царапины, хирургические разрезы и инфекции (изоморфная реакция Кебнера);
инфекционные, паразитарные заболевания, в том числе гнойно-воспалительного характера, и микробное носительство: тонзиллит, фарингит, остеомиелит, ВИЧ (СПИД), вирусные гепатиты;
психосоматические/соматопсихические факторы, стресс;
метаболические нарушения: метаболический синдром, гипокальциемия, нарушения гормонального гомеостаза в перименопаузальный период;
биохимические изменения: циклические нуклеотидные (повышение уровня цГМФ, снижение уровня цАТМФ), повышение уровня арахноидиновой кислоты и уровня ее метаболитов, активация перекисного окисления липидов, повышение уровня полиаминов, повышение уровня протеиназы и ее ингибиторов, повышение уровня кальмодулина;
иммунологические изменения: Т-хелперы играют ведущую роль; кератиноциты секретируют интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-8, которые являются хемотактичнимы; клетки Лангерганса продуцируют цитокины, которые стимулируют митоз;
лекарственные средства (антагонисты β-адренорецепторов, соли лития, хлорохин, интерфероны, антагонисты АПФ, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды) могут ухудшать течение псориаза или быть причиной возникновения осложнений;
интоксикации (алкоголь, никотин, детергенты бытовой химии) и нерациональное питание;
особые местные факторы (отек голеней, венозный стаз).

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В клинической картине псориаза следует обратить внимание на мономорфный характер папулезной псориатической сыпи, которая располагается у большинства больных симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Вместе с тем псориаз может поражать любой участок кожного покрова: ногти, волосистую часть головы и кожу опорно-двигательного аппарата. Дерматоз имеет хроническое рецидивирующее течение.

Первичным элементом является эпидермодермальная папула. Псориатическая папула имеет розовую окраску (симптом Пильнова) различной интенсивности: свежие элементы более яркого цвета (вплоть до красного), более старые – блеклые. Форма папул плоская, поверхность шероховатая, покрыта серебристо-белыми отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые при соскабливании легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, по их периферии остается узкий яркий ободок. Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента. Вначале папулы при псориазе имеют правильные округлые очертания и диаметр 1–2 мм. По мере прогрессирования процесса псориатические папулы распространяются по периферии, увеличиваются, образуют бляшки, нередко достигающие больших размеров и имеющие причудливые очертания. Зачастую у одного и того же больного одновременно наблюдаются папулезные элементы различной величины и псориатические бляшки.

Трудности диагностики

Для диагностики псориаза имеет ценность ряд симптомов, к которым относят псориатическую триаду и изоморфную реакцию, или феномен Кебнера.

В псориатическую триаду включают три последовательных феномена, возникающих при поскабливании псориатической папулы:

обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающее стеарин (феномен «стеаринового пятна»);
появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности (феномен терминальной, или псориатической пленки);
капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании, – феномен точечного кровотечения (Auspitz), или «кровяной росы» (А. Г. Полотебнов).

Патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз) лежит в основе этих феноменов.

Изоморфная реакция при псориазе (феномен Кебнера) заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных раздражению механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.). После травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7–9 дней, хотя наблюдались случаи появления реакции и в более короткие (3 дня), и в более продолжительные (21 день) сроки.

Псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии) различной интенсивности и чувством стянутости кожи.

В зависимости от размеров и характера высыпных элементов различают следующие клинические формы псориаза:

точечный псориаз (psoriasis punctata) – характеризуется размером папул до булавочной головки или с просяное зерно;
каплевидный псориаз (psoriasis guttata или lenticularis) – элементы достигают размера чечевичного зерна;
монетовидный псориаз (psoriasis nummularis) – высыпания величиной 3–5 см;
лихеноидный псориаз (psoriasis lichenoides spinulosa) – проявляется лихеноидными папулами;
папилломатозный псориаз (psoriasis papillomatosa, seu verrucosa) – папилломатозно разрастающиеся очаги поражения;
кольцевидный псориаз (psoriasis annularis, seu orbicularis) – элементы образуют кольца;
psoriasis gyrata – высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд;
фигурный, или географический псориаз (psoriasis jigurata, seu geographica) – очертания очагов поражения напоминают географическую карту;
себорейный псориаз (psoriasis seborrheica) – наблюдается при локализации высыпаний на характерных для себореи местах, представляет собой мелкие розоватые шелушащиеся пятна;
psoriasis inveterata, eczematisata – «застарелый», экзематизированпый псориаз и т. д.

На волосистой части головы может возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую, гладкую кожу. Однако волосы никогда не выпадают в очаге поражения. Очень часто дебют псориаза начинается именно с волосистой части головы (примерно в 70% случаев), а сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60% случаев. Часто поражение волосистой части головы имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четко возвышающихся бляшек.

Псориаз области гениталий составляет 1/4 случаев (чаще среди девочек), а в области крупных складок обычно протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения.

Основная локализация приходится на конечности (до 85% случаев) и туловище (более 70%). При поражении ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) в 8–10–12% случаев развиваются обширные округлые, шелушащиеся, бороздчатые бляшки.

Псориатическая эритродермия представляет генерализованный вариант заболевания с поражением всей или почти всей кожи. На фоне присутствия типичных признаков псориаза важной характеристикой становится эритема: кожа ярко-красная, инфильтрирована, отечна, горячая на ощупь. Шелушение отличается от шелушения при стационарной форме псориаза тем, что вместо плотно прилегающих серебристо-белых чешуек наблюдается поверхностное шелушение. Также характерным является поражение ногтевых пластин, даже в виде онихолизиса. Пациенты жалуются на зуд, жжение и чувство стягивания кожи. Иногда псориатическая эритродермия сопровождается диспепсическими расстройствами, увеличением лимфатических узлов, симптомами интоксикации – лихорадкой, общей слабостью, головной болью, отсутствием аппетита.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение псориаза должно включать следующие разделы:

базисную терапию (медицинский уход за кожей);
топическую терапию (лекарственные формы для наружного применения);
фототерапию;
системную терапию.

Целесообразно выделять три степени тяжести течения псориаза. Очевидно, что лечение заболевания с легким течением может ограничиться исключительно базисной терапией и топическими средствами, в то время как псориаз с тяжелым течением, особенно с поражением суставов, потребует системного лечения. Однако современные подходы к лечению псориаза не исключают назначения топической терапии (в частности, глюкокортикостероидами) даже при псориазе с тяжелым течением, а фототерапия, особенно в локальном варианте, может быть применена у пациентов с нераспространенным псориазом с легким течением.

Базисная терапия

Основные средства по уходу за кожей, которые рекомендованы пациентам с псориазом, включают увлажняющие кремы, эмульсии, лосьоны, бальзамы. Существует большое количество косметических средств, которые имеют увлажняющее и смягчающее действие, они могут отличаться содержанием липидов, их составом. Подбор оптимального средства для конкретного пациента осуществляется врачом с учетом текущих потребностей и состояния кожи пациента.

Эмоленты могут быть дополнены средствами специфического действия. В частности, целесообразно назначение кератолитических средств для устранения гиперкератоза. Это позволяет не только восстановить эластичность кожи, но и повысить эффективность дальнейшего лечения топическими средствами и особенно фототерапией, поскольку гиперкератоз будет выполнять роль защитного экрана от ультрафиолета.

С кератолитической целью чаще всего применяются средства, содержащие салициловую кислоту 2–5%, препараты мочевины 10–30%, а также другие препараты, представленные в основном органическими кислотами (молочная, миндальная и т. д.).

Топическая терапия

Для топической терапии псориаза используются препараты глюкокортикостероидов (ГКС) для местного применения, топические ингибиторы кальциневрина, а также топические аналоги витамина D₃.

Топические ГКС были и остаются самыми эффективными и распространенными препаратами для топического лечения псориаза.

Основные принципы топической терапии с ГКС:

предпочтительно непродолжительное использование сильных ТГКС (III класс силы), перед длительным применением слабых ТГКС (I–II КСАС);
предпочтительно использовать нефторированные ТГКС, особенно на тонкой коже лица, половых органов, складок;
оптимальным является назначение препаратов длительного действия, которые могут быть применены 1 раз в сутки, это повысит комплаентность и, как следствие, эффективность терапии;
в начале лечения препараты ТГКС назначаются ежедневно, с постепенным снижением интенсивности терапии (переход на применение через день, далее – 2 раза в неделю), что позволит минимизировать возможный эффект отмены;
при выборе формы ТГКС следует руководствоваться тем, насколько остро протекает заболевание у пациента: так, в случае инфильтрированных элементов сыпи при хроническом течении псориаза рекомендуется отдавать предпочтение мазевым формам, при остром воспалительном процессе – кремам или эмульсиям;
для нанесения на чувствительную кожу лица, половых органов и складок следует применять препараты II–III класса силы коротким курсом: длительность применения меньше, чем на туловище или конечности;
для волосистой части головы можно применять ТГКС в виде эмульсии или раствора;
дозировку мази/крема следует выбирать, руководствуясь правилом «дозы кончика пальца»;
не следует применять более 30 граммов лекарственной формы в неделю;
контроль лечения должен осуществляться врачом регулярно и в обязательном порядке, что позволит повысить эффективность лечения и избежать возможных побочных эффектов.

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) – это сравнительно новая группа препаратов, которая включает два препарата – «Пимекролимус» (крем 1%) и «Такролимус» (мазь 0,1% для взрослых и 0,03% для детей с 2 до 14 лет).

ТИК наносят на пораженные участки 1–2 раза в день. Продолжительность курса терапии составляет 2–4 недели и при необходимости более, по назначению врача. Поскольку ТИК не имеют атрофогенного действия, их можно применять длительно.

Наиболее эффективны препараты этой группы в случае псориаза складок, на коже лица, половых органов. Они хорошо сочетаются с эмолентами и ТГКС, с которыми могут применяться последовательно или одновременно.

Аналоги витамина D₃ (кальцитриол и кальципотриол) – препараты для местной терапии псориаза, которые обладают антицитокиновым действием, связанным с ингибированием провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8, и стимуляцией синтеза противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-4, ИЛ-10. Кроме того, данная группа препаратов обладает антипролиферативным действием и способствует дифференциации клеток при псориазе.

Кальципотриол доступен для клинического применения в виде крема, мази или раствора, а кальцитриол – в виде мази. Существует также фиксированная комбинация кальципотриола с бетаметазоном, которая рекомендована для стартовой терапии бляшечного псориаза. В Украине зарегистрировано только мазь «Кальцитриол».

Не рекомендуется одновременное применение производных витамина D₃ с салициловой кислотой, так как это ведет к снижению клинического эффекта. В случае одновременного применения препаратов кальция и производных витамина D₃ следует регулярно проверять сывороточный уровень кальция.

Фототерапия

Предусматривает использование искусственных источников ультрафиолетового излучения с лечебной целью. Естественная фототерапия (гелиотерапия) эмпирически применялась тысячи лет назад еще в древнем Египте и Индии путем втирания в кожу или приема внутрь экстрактов растений (таких как Ammi Majus, Psoralea Corylifolia), которые содержат природные фотосенсибилизаторы, с последующим облучением на солнце. Но и в настоящее время существует практика естественной фототерапии, в основном на курортах Мертвого моря, в Индии, Южной Америке.

В Украине гелиотерапия используется на берегах Азовского моря и соляных озерах Закарпатья.

В 1989 году для фототерапии ряда заболеваний было предложено использовать узкополосную УФБ-фототерапию со спектральной характеристикой 311 +/– 2нм.

В 1997 году впервые представлен эксимерный лазер со спектральной характеристикой 308 нм для фототерапии ограниченных форм псориаза и других заболеваний.

Системная терапия

Для системной терапии применяются препараты с иммуносупрессивным и цитостатическим действием, а также препараты из группы ретиноидов.

КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ И ПСОРИАЗ

Проведение любого косметологического вмешательства уместно только в межрецидивный период и с применением линий профессиональной косметики, предназначенной для чувствительной кожи.

Также необходимо помнить, что чувствительная кожа больных псориазом характеризуется повышенной проницаемостью, что важно учитывать при проведении химических пилингов. В этом случае рекомендуется использовать гликолевую и молочную кислоты только в форме геля с минимальным временем экспозиции и с промежутками между процедурами до 10 дней.

Также следует ограничить или вообще исключить процедуры, связанные с повреждением рогового слоя эпидермиса, такие как микродермабразия, срединный пилинг и др.

От проведения инъекционных методик при частых возникновениях рецидивов лучше отказаться в пользу терапевтических и физиотерапевтических процедур: лазеротерапии, светолечения, ультрафиолетового облучения, магнитотерапии, микротоков, безынъекционной мезотерапии, электропорации, ультразвуковой терапии, оксигенации и др.

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques 2015/№1