Протоколы профилактики и лечения старения: какие методы предпочтительней?

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА ТЕХНИКОЙ ONE POINT

Желание устранить или хотя бы смягчить проявления темных кругов и западений под глазами – один из самых частых поводов обращения к косметологу, причем среди пациенток самого разного возраста. Механизмы возникновения этих эстетических недостатков во многом зависят от особенностей анатомического строения подглазничной области и закономерностей ее возрастной эволюции.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Подглазничные рельефы определяются преобладанием веко-щечной борозды, соответствующей проекции орбикулярной удерживающей связки, или носо-щечной борозды, соответствующей проекции кожно-скуловой связки, либо примерно одинаковой выраженностью обеих борозд. При этом во всех случаях наиболее заметным является медиальный компонент, общий для обеих борозд и обозначаемый как носо-слезная борозда (рис. 1). В этой зоне круговая мышца глаза прочно прикреплена к кости с помощью орбикулярной удерживающей связки [1].

Другим важным структурным компонентом, определяющим рельеф медиальной части щеки и подглазничной области, являются поверхностные и глубокие жировые компартменты. Согласно Rohrich R.J. и Pessa J. E. (2007) [2], к поверхностным жировым пакетам относят носогубной и малярный жир, состоящий, в свою очередь, из медиального и срединного щечного компартмента. Глубокие жировые компартменты представлены латеральным и медиальным подглазничными жировыми пакетами (SOOF), а также глубоким медиальным щечным жировым пакетом, хорошо описанным в работе
Gierloff M. et al. (2012) [3] на основании данных компьютерной томографии нефиксированного трупного материала. Границей между глубокими и поверхностными жировыми структурами является мышечно-апоневротическая система (SMAS) и сопряженные с ней мимические мышцы.

Одним из наиболее ранних и заметных признаков структурного старения лица является усиление контурирования веко-щечных и/или носо-щечных борозд, общее уплощение центромедиальной части лица, нависание носогубной складки. В основе этих изменений лежат процессы растяжения и птоза связочного аппарата, а также объемные изменения жировых компартментов. Действительно, согласно Gierloff M. et al. (2012) [3], с возрастом расстояние между жировыми пакетами щеки и нижним глазничным краем увеличивается, а передне-задний размер жировых компартментов становится толще в нижнем полюсе и тоньше в верхнем, то есть жир перераспределяется под действием силы тяжести. Происходящее одновременно с этим уменьшение объема глубокого медиального щечного жирового пакета и формирует характерную клиническую картину возрастной эволюции этой области лица. Анализ фотографий одних и тех же людей, сделанных с интервалом несколько десятков лет (в среднем – 25 лет) [4], показывает, что с возрастом тень от увеличившихся внутриглазничных жировых пакетов удлиняет видимую высоту века и визуально усиливает имеющуюся глубину слезной бороз-
ды. Кроме того, в процессе старения кожа нижнего века становится тоньше и темнее, что также увеличивает контраст на границе между веком и щекой.

Как уже было сказано выше, область носо-слезной борозды жестко фиксирована в медиальной части орбикулярной удерживающей связкой (ORL)[1], ограничивая возможность смещения нижнего века книзу. Интересно, что кожа в верхней части щеки также практически не смещается книзу с возрастом, а контуры в медиальной области средней трети щеки изменяются не столько из-за птоза, сколько по причине эволюции объемов жировых компартментов в передне-заднем направлении. Если бы кожа щеки опускалась с возрастом, можно было бы ожидать изменения направления латеральных морщин углов глаз с круговым их смещением книзу. Однако этого не происходит. Кроме того, анализ фотографий лиц людей, имеющих какие-либо рубцы или новообразования в этой области, также не демонстрируют явного смещения с возрастом [4].

Объем подкожно-жировой ткани лица может значительно отличаться у пациентов разного телосложения, уменьшаясь с возрастом у астеничных лиц и значительно увеличиваясь при ожирении. Однако глубокие жировые пакеты, которые и являются структурной основой лица, постепенно теряют свой объем по мере старения. Анатомическое исследование [5] объема и веса глубоких жировых компартментов средней трети лица, проводившееся у 40 трупов, показало, что средний вес глубоких жировых пакетов был значительно ниже у пациентов старше
75 лет по сравнению с более молодыми (1,48 vs 3,41 г, р < 0,001) и в 2 раза меньше, чем вес поверхностного жира (0,2 vs 0,44 г, p < 0,001). Субъекты с индексом массы тела (ИМТ) менее 20 также имеют значительное снижение величины отношения между весом глубоких и поверхностных компартментов (0,15 vs 0,3 г).

Эти данные подтверждают теорию избирательной атрофии глубоких жировых пакетов в медиальных отделах средней трети лица, возникающей при старении или потере веса. Поэтому
восстановление объема именно этих структур представляется приоритетным для получения естественных результатов омоложения лица.

МЕТОДЫ И ТЕХНИКИ КОРРЕКЦИИ ФИЛЛЕРАМИ

При выборе методов и техник коррекции филлерами следует учитывать анатомо-топографические особенности данной зоны – в виде прохождения крупных артериальных и венозных стволов и нервов (лицевые и ангулярные артерии и вены, подглазничный сосудисто-нервный пучок). Это обусловливает повышенный риск травматизации сосудисто-нервных окончаний при работе иглой, а также ишемических осложнений. Поэтому многие специалисты считают более предпочтительным для введения филлера в области средней трети лица использование тупоконечных канюль [6].

В зарубежной литературе приводится несколько авторских методов восстановления объемов средней трети лица с помощью канюли. В частности, в 2010 году была опубликована работа Cattin T.A. [7], в которой предлагается способ коррекции средней трети лица с помощью филлера на основе стабилизированной ГК посредством канюли с доступом из одной точки, однако уровень введения рекомендуется субдермальный. Точка доступа для введения канюли выбирается в зоне наиболее выступающей части скулы таким образом, чтобы иметь возможность распределить филлер в области наи- большей визуальной потери объема средней трети лица. Условно на рисунке эта область отмечена кругом и находится на пересечении линии Хиндерера и линии, проведенной от угл глаза к углу рта (рис. 2). С одной стороны лица автором предлагается введение от 0,5 до 2 мл филлера с помощью канюли диаметром 18 G и длиной 70 мм.

Такой вариант коррекции должен давать мгновенный хороший эстетический результат, достаточно прост в исполнении и безопасен с точки зрения сосудистых рисков. С другой стороны, введение достаточно большого количества филлера в высокогидрофильные поверхностные жировые компартменты подглазничной области чревато формированием стойких отеков. Кроме того, имеется риск миграции филлера со временем книзу под действием работы скуловых мышц и силы тяжести, особенно при введении достаточно больших объемов препарата.

Другая достаточно широко известная канюльная техника восстановления объемов лица, предложенная BeutJ., подробно описана и анатомически обоснована в публикации Surek C., BeutJ. et al. (2015)
[8]. Ее особенностью является то, что филлер на основе гиалуроновой кислоты предлагается вводить глубоко супрапериостально, располагая его не вдоль имеющихся борозд и перепадов рельефа, а перпендикулярно им (рис. 3). К этому варианту относятся техники по Беуту 1, 2 и 3:

• Беут 1: сглаживание носо-слезной борозды и волюмизация поверхностного носогубного жира. Филлер при этом вводится в большем количестве в начальной точке с уменьшением объема к концу. Таким образом, каждый пасс по форме напоминает сталагмит.
• Беут 2: сглаживание веко-щечной борозды и уменьшение вертикального размера нижнего века. Небольшие наклонные линии филлера располагаются вдоль орбитального края, начинаясь от пространства между орбитальной перегородкой и орбитомалярной связкой и заканчиваясь внизу, в области верхнего края предскулового пространства.
• Беут 3: волюмизация скуловой области. Только последняя, техника по Беуту 4, предполагает подкожное введение небольшого количества филлера перпендикулярно носо-щечной борозде и линиям Лангера.

Это очень интересная и красивая техника, однако она требует определенной отработки навыков и очень точной оценки необходимых объемов на каждое введение препарата. Кроме того, для коррекции всей средней трети предлагается три доступа для канюли с разных сторон. Наконец, доступ для коррекции по Беуту 1 имеет некоторые особенности в плане безопасности, так как предполагает прокол кожи с помощью иглы в проекции возможного прохождения лицевой артерии и введение канюли в направлении подглазничного отверстия, что может привести к травматизации выходящих из него сосудов и нервов.

Третья публикация, которую хотелось бы упомянуть, вышла совсем недавно, в 2018 году, и описывает проведение липофиллинга средней трети лица с помощью канюли из одной точки введения. Данная техника была названа авторами «бумеранг-лифтинг» [9], так как предполагает последовательное заполнение аутожиром трех глубоких жировых компартментов: медиального и латерального SOOF, а так-
же медиального щечного жирового пакета. Взаимное расположение этих жировых пакетов напоминает бумеранг, что и послужило поводом к названию данной методики (рис. 4). По данной технике все три жировых пакета заполняются с помощью канюли из одной точки, находящейся на пересечении вертикальной линии, опущенной вдоль медиального края радужки, и горизонтальной линии, проведенной на уровне середины крыла носа. Сначала заполняются медиальный и латеральный SOOF, а затем глубокий медиальный жировой пакет. Общий объем вводимого жира – около 10 мл.

По своему анатомическому обоснованию и получаемым результатам эта техника представляется наиболее интересной и малотравматичной и может быть модифицирована для введения не только ауто-
жира, но и филлеров на основе гиалуроновой кислоты.

КОРРЕКЦИЯ ТЕХНИКОЙ ONE POINT

Для коррекции дефицита объема средней трети лица с помощью канюли можно использовать достаточно простую, но эффективную технику, которая переклика-
ется с описанными выше. Она малотравматична, так как предполагает обработку всей зоны с каждой стороны лица всего из одной точки (поэтому техника и получила свое название). Филлер при этом вводится супрапериостально в область медиального и латерального SOOF, глубокого медиального жирового пакета, а также предскулового пространства (рис. 5).

Точка доступа определяется на пересечении трассы носо-щечной борозды и линии, соединяющий кончик брови и угол рта. При этом предварительно следует отметить нижний край скуловой дуги как линию, проходящую от середины крыла носа к основанию козелка. Это необходимо для того, чтобы быть уверенным, что точка прокола кожи для введения каню-
ли находится над скуловой дугой. Данная точка доступа располагается в стороне от трасс проходящих в этой области лица сосудов и нервов, поэтому риск их повреждения относительно невелик.

На первом этапе процедуры проводится заполнение носо-щечной борозды, общий объем вводимого филлера – около 0,2 мл. Затем канюля разворачивается перпендикулярно крылу носа и вводится в глубокий медиальный щечный жировой пакет, куда болюсно вводится еще 0,2–0,3 мл препарата. Вводить филлер следует осторожно и медленно, следя за объемом и распределяя его в данной зоне.

При правильно проведенном введении становится заметным не только восстановление объема в данной области, но и некоторое расправление верхней трети носогубной складки за счет уменьшения степени ее нависания. Наконец, на третьем этапе канюля разворачивается почти на 180° и проводится равномерное линейное заполнение скуловой зоны 0,5–0,6 мл филлера. Таким образом, оптимальным объемом следует считать 1 мл препарата с каждой стороны.

Так как одной из особенностей подглазничной зоны средней трети лица является гидрофильность поверхностной жировой клетчатки и склонность к отекам, большое значение имеет правильный выбор препарата. Для безопасной и эффективной коррекции следует отдавать предпочтение препарату с невысокой гидрофильностью, хорошей пластичностью и эластичностью.
Результаты коррекции средней трети лица в технике оne point представлены на рисунке 6.

Данная статья является частью спецпроекта Инъекционный anti-aging

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Инъекционный anti-aging

 

Литература:

Алиса ШАРОВА, к. м. н., РНИМУ им. Н. И. Пирогова (Россия)