Папилломатоз как состояние нарушенного иммунного статуса

Этиология и патогенез папилломавируса

Вирусы папилломы человека принадлежат к роду А семейства Papovaviridae, имеют диаметр 55 нм, без оболочки, содержат ДНК, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия, до 88% веса вириона составляют структурные белки. ВПЧ – видоспецифичные и тканеспецифичные вирусы, известно более 100 серотипов с цифровыми обозначениями по хронологическому порядку их открытия. У каждого серотипа свои эпидемиологические особенности и степень онкориска, которую кодируют специальные онкопротеины. Они индуцируют пролиферацию кератиноцитов, нарушают апоптоз и вызывают злокачественную трансформацию эпителиальных клеток, пролиферацию, нарушение кератинизации и атипию.

Органами – мишенями вируса в первую очередь являются кожные покровы и слизистые оболочки аноурогенитальной области и верхних дыхательных путей, а также полости рта, пищевода, прямой кишки, конъюнктивы глаза.

Типы ВПЧ:

1 – подошвенные бородавки;

2 – вульгарные бородавки кисти и мозаичный тип подошвенных бородавок;

3 – плоские бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия;

4, 7 – ладонно-подошвенные бородавки гиперкератического типа, папилломы мясников;

5, 10 – плоские бородавки, пятнистые повреждения бородавчатой эпидермодисплазии (перерождаются в злокачественные);

6, 11 – генитальные бородавки, папилломы гортани;

8, 9, 12 – бородавчатая эпидермодисплазия (перерождается в злокачественную);

13 – ограниченная гиперплазия полости рта;

14, 15 – бородавчатая эпидермодисплазия;

16, 18 – боуновский папулез половых органов, рак шейки матки (самая высокая степень злокачественности).

Заражение ВПЧ осуществляется после контакта с больным человеком или вирусоносителем. Например, в бассейне, сауне, спортзале; через продукты (от людей, которые обрабатывают мясо, рыбу, птицу); самозаражение при бритье, эпиляции, расчесах, обгрызании ногтей; при половом контакте; во время родов от матери к ребенку. Инкубационный период составляет от 3 недель до 9 месяцев. Вирус может сохраняться неактивным длительное время, ожидая снижения защитных сил организма, после чего вирусные ДНК реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и вызывают гипер- и паракератоз.

Морфологически клетки верхних отделов шиповатого и зернистого слоев вакуолизированы, не содержат гранул кератогиалина, их ядра окружены светлым ободком (койлоциты) – это деструктивные эпителиоциты с резко измененным метаболизмом. Потом содержимое клетки выбрасывается в межклеточное пространство с вирусными частицами, и они попадают в макрофаги, дерму, сосуды.

Далее все зависит от правильного иммунного ответа: тканевой макрофаг поглощает возбудителя и представляет антигенные пептиды Т- и В- клеткам, инициирует развитие клеточного и гуморального иммунного ответа. При этом макрофаг выделяет цитокины, которые активизируют факторы неспецифической резистентности: нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки; также действуют на Т-, В-лимфоциты, включая специфический иммунный ответ. Собственные интерфероны способны ингибировать внутриклеточное размножение вирусов.

Особенности состояния иммунного статуса влияют на распространенность ВПЧ, и заболевание может принимать системный характер. Поэтому дети чаще болеют вульгарными и юношескими бородавками. Острые кондиломы в большинстве случаев бывают в возрасте от 16–30 лет. Для идентификации типа вируса используется метод ДНК-гибридизации и полимеразно-цепная реакция (ПЦР). Точное определение типа вируса имеет важнейшее значение для прогнозирования развития неопластических процессов. А иммунограмма – это анализ для прогнозирования системности процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВПЧ

Обычные (вульгарные бородавки) составляют 71% всех кожных бородавок, часто встречаются у детей школьного возраста. Дерматоскопически это округлые папулы диаметром 1–10 мм, с неровной поверхностью, гиперкератозом, телесного или желто-бурого цвета, с выраженным сосудистым паттерном в виде черно-бурых точек (затромбированные капилляры). Локализируются на кистях, пальцах рук, плечах, предплечьях, на лице, красной кайме губ и слизистой рта.

Плоские, или юношеские, бородавки составляют 4% всех кожных бородавок. Дерматоскопически это плоские папулы, беспигментые, четко отделенные, с гладкой поверхностью, диаметром 1–5 мм, поднимаются на 1–2 мм над уровнем кожи. Форма бывает круглая, многоугольная, овальная, линейная, могут группироваться. Цвет – светло-коричневый, розовый. Локализируются на лице, тыльной поверхности кистей, голеней, слизистой рта, гениталиях.

Подошвенные бородавки составляют 34% всех бородавок. Дерматоскопически это твердые гиперкератические разрастания с грубой, неровной поверхностью и видимыми черно-коричневыми точками (тромбированные капилляры), кожный рисунок перекрученный. Локализируются на подошвах в проекции головок плюсневых костей, пятке, подушечках пальцев. Очень болезненны при ходьбе.

Нитевидные бородавки (акрохорды) встречаются у 50% населения возрастом старше 50 лет, локализируются на шее, в аксиллярной и паховой областях, под молочными железами. Дерматоскопически это светлые, продолговатые образования, мягкой консистенции, с волосковыми, похожими на бахрому отростками. Акрохорды чаще развиваются у женщин в климактерический период и рассматриваются как проявления старения кожи. У молодых женщин образование акрохорд связывают с нарушением деятельности яичников, инфантилизмом.

Бородавчатая эпидермодисплазия (верруциформная эпидермодисплазия Левандовского – Лютца) – это генерализованная вирусная инфекция ВПЧ, характеризующаяся высыпаниями плоских бородавок светло-коричневого или розового цвета, которые могут сливаться в большие бляшки, на кистях и стопах, иногда на теле – в более плоском виде. Это генодерматоз, но у 30% людей в 30–40 лет могут перерождаться в злокачественные образования на участках инсоляции. Наиболее онкогенными являются 5, 8, 14 ВПЧ. Возможно развитие болезни Боуэна, плоскоклеточного рака, бовеноидных папул.

Аноурогенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) отличаются высокой контагиозностью. Данное заболевание протекает доброкачественно, но известны случаи малегнизации. Выделяют несколько клинико-морфологических типов: папилярные разновидности папиллом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, гигантскую кондилому Бушке – Левенштейна. Они возникают на месте травмирования при половых контактах. Дерматоскопически имеют выраженную сосочковую поверхность, с экссудатом между сосочками, гиперемированы, с выраженным сосудистым паттерном, блестящие и мацерированные, достигают 1,5 см. При иммуносупрессии склонны к сливанию. Локализируются на слизистой вульвы, больших и малых половых губах, клиторе, в перианальной области, в промежности – у женщин, на крайней плоти – у мужчин. Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна – это редкое поражение на половом члене. Проявляется бородавчатыми разрастаниями, с вегетациями и гиперкератозом, с мелкими элементами по периферии. Возможно развитие болезни Боуэна, плоскоклеточного рака, бовеноидных папул, плоскоклеточного рака полового члена.

Дерматоскопическое обследование

При обследовании пациента с инфекцией ВПЧ применяют дерматоскопию, ПЦР-диагностику с определением типа вируса (16, 18, 31, 33), иногда – гистологическое обследование, цитологию, кольпоскопию, меатоскопию, бактериоскопию выделений из мочеполовых путей, иммуноферментный анализ сыворотки крови. Обязательна дифдиагностика и иммунограмма. В иммунограмме важно состояние клеточного и гуморального иммунитета.

Лечение

Лечение инфекции ВПЧ направленно на деструкцию образований, коррекцию общего и местного иммунного статуса. Но даже при правильном подходе частота рецидива составляет 25–30%, независимо от метода их деструкции.

Тактику лечения определяют много факторов: начальное состояние иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний, локализация процесса, характер урогенитальной инфекции, патологического процесса шейки матки, использование ранее противовирусной терапии.

В качестве деструкции используют электрохирургические методы, радиоволновую терапию, лазеротерапию (неодимовый, СО2-лазер, диодный), криотерапию, химические деструкторы. Наиболее популярны деструкции жидким азотом и лазеро-, радиоволновая деструкция, так как осуществляется лизис и гибель вируса, а частота рецидива составляет 10–20%. При электродеструкции частота рецидивов достигает 60–95%.

Варианты противовирусного лечения разнообразны, но все они направлены на иммуномодуляцию, индуцирование продукции интерферонов, противовирусное действие. В основном это «Лаферон» (1–3 млн ед., 2–3 раза в неделю в/м), «Циклоферон» (3 раза в неделю в/м), «Лиастен» (2 раза в неделю в/м). Основной клинический эффект действия «Циклоферона» связан с индукцией раннего альфа-интерферона. При наружном применении основными клетками – продуцентами интерферона, после введения линимента «Циклоферона», являются эпителиальные клетки и лимфоидные элементы слизистой оболочки. В зависимости от типа инфекции имеет место преобладание активности того или иного звена иммунитета. «Циклоферон» активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров. Препарат повышает биосинтез функционально полноценных антител (высокоавидных), способствующих более эффективной терапии, нормализует показатели клеточного иммунитета. Противовоспалительная активность средства обеспечивается за счет усиления функциональной активности нейтрофилов, активации фагоцитоза.

***

В заключение хочется сказать, что инфекции, вызванные папилломавирусом человека, очень распространены, контагиозны, некоторые типы ВПЧ могут приводить к злокачественным новообразованиям. Иммунный статус определяет распространенность вируса, а также меняет свои показатели при активном размножении ВПЧ.

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques 2016/№2(96)