Папилломавирусная инфекция: современный взгляд

При попадании в организм вируса папилломавирусная инфекция, как правило, протекает субклинически, а выраженная клиническая картина развивается лишь при наличии провоцирующих факторов: стрессов, травм, активного воздействия УФО, сопутствующих заболеваний (например, болезней, передающиеся половым путем), врожденных и приобретенных нарушений иммунитета (как местного, так и общего), нарушений механизмов противовирусной защиты. Роль иммуносупрессии (медикаментозные или другие способы подавления нежелательных последствий иммунного ответа) в развитии папилломавирусной инфекции наиболее четко прослеживается у пациентов после трансплантации органов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию с целью предупреждения реакции отторжения трансплантата. Папилломавирусная инфекция у этих больных представлена преимущественно бородавками на коже, слизистые оболочки вовлекаются в процесс гораздо реже. Образования носят множественный, диссеминированный характер с хронической эволюцией и без тенденции к регрессу. Активные клинические проявления папилломавирусной инфекции у этих больных напрямую связаны с длительностью иммуносупрессивной терапии и дозой препаратов. Так, было отмечено исчезновение активных вирусных проявлений после снижения дозы или полной отмены иммуносупрессивных препаратов.

Типология ВПЧ

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий вирус, инфицирующий исключительно эпителий кожи и слизистой оболочки. ВПЧ обнаруживается повсеместно в тканях человека и в некоторых случаях является причиной развития опухолевых процессов.. В настоящее время идентифицировано более 120 типов ВПЧ, которые отличаются аминокислотным составом ДНК. Для выделения нового типа достаточно отличия ДНК по двум аминокислотам. Однако, несмотря на обнаружение новых типов вируса, в клинической практике классификация по ДНК не получила широкого применения. По-прежнему сохраняется условное деление ВПЧ на «кожные» и «слизистые», а также ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска. При этом так называемые неонкогенные ВПЧ представлены в гораздо большем количестве. 

Папилломавирусы высокого онкогенного риска, поражающие преимущественно слизистые оболочки, – это вирусы 16, 18, 31, 33 и 45 типов. «Кожные» вирусы высокого онкогенного риска, а именно 5 и 8 типы, являются причиной развития карцином кожи у пациентов с бородавчатой эпидермодисплазией и у пациентов в состоянии хронической иммуносупрессии, в том числе ятрогенной (например, после трансплантации органов). 

Полный вирусный цикл, результатом которого является репликация вируса, тесно связан с пролиферацией и дифференцировкой инфицированной эпителиальной клетки. В случае, когда репликации вируса нет, он может персистировать в своей эписомальной форме, ожидая удобного случая для реактивации вирусного цикла – например, иммуносупрессии. В некоторых случаях может произойти интеграция генома вируса в геном клетки. Данный процесс характерен для ВПЧ с высоким онкогенным риском и представляет важный процесс на пути канцерогенеза, поскольку приводит к продуцированию вирусных онкопротеинов Е6 и Е7. 

ВПЧ устойчив к высоким температурам, жидкому азоту, хлорированной воде (вода бассейнов). Заражение может произойти непрямым путем через воду, белье, перчатки и т. д. Возможно также самозаражение. Передача инфекции при грудном вскармливании ребенку, через слюну или кровь не доказана. 

Папилломавирусная инфекция половых органов относится к заболеваниям, передающимся половым путем, и является самой частой из всех проявлений папилломавируса. Здоровое носительство ВПЧ наблюдается у 20% мужчин и у 25–40% женщин в возрасте до 25 лет. В случае, когда инфицирование сопровождается активными высыпаниями, вирусная нагрузка увеличивается и риск передачи вируса повышается. 

Геном кожных ВПЧ обнаруживается в коже у 40% здоровых людей и у 90% людей с иммуносупрессией. Резервуаром кожных ВПЧ являются волосяные фолликулы, однако вирусная нагрузка кожных новообразований ниже по сравнению со слизистыми, поэтому они менее контагиозны. 

ВПЧ и ВИЧ: точки соприкосновения

Папилломавирусная инфекция половых органов чаще встречается у ВИЧ-позитивных больных по сравнению с общей популяцией. У таких больных образования отличаются мультифокальностью и большей площадью поражения, по сравнению с общей популяцией. Некоторые авторы отмечают превалирование дисплазий в активных проявлениях папилломавирусной инфекции, что приводит к повышению онкогенного риска высыпаний у ВИЧ-позитивных больных. При этом отмечают, что высокая степень дисплазии в высыпаниях, большая площадь поражения, многоочаговость и ассоциация различных типов ВПЧ встречаются у ВИЧ-инфицированных с высокой степенью иммунодефицита (количество CD4+ лимфоцитов меньше 50/мм3). При более высоких количественных показателях CD4+ лимфоцитов клиническая картина мало чем отличается от таковой в обычной популяции.

Отмечено, что течение инфекции у ВИЧ-инфицированных больных отличается резистентностью к проводимой терапии. Некоторые авторы обращают внимание на двоякий эффект от мультитерапии антиретровирусными препаратами: в случае, когда количество CD4+ лимфоцитов удается поддерживать на удовлетворительном уровне, а вирусная нагрузка при этом снижается, наблюдается стабилизация папилломавирусной инфекции, то есть процесс находится в контролируемом состоянии. В определенном проценте случаев, наоборот, наблюдается стремительное развитие интраэпителиальной дисплазии вплоть до инвазивных форм плоскоклеточного рака. Большинство авторов склоняется к мнению, что восстановление иммунитета, которое может обеспечить на сегодня антиретровирусная терапия, недостаточно для того, чтобы полностью контролировать и перевести в субклиническую форму, имеющуюся у больного папилломавирусную инфекцию.

Клинические проявления ВПЧ

В условиях нарушения общего иммунитета у больных вследствие иммуносупрессии или каких-либо иммунодефицитных состояний следует отметить особую форму папилломавирусной инфекции – гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна. Эта редко встречающаяся форма поражает аногенитальную зону. Несмотря на клиническую картину злокачественного новообразования (разрастающаяся масса с инфильтрацией окружающих тканей, очагами распада, местно деструктивным ростом), она имеет вполне доброкачественную гистологическую картину. При этом, однако, трансформация образования в плоскоклеточный рак не исключена. 

Лечение гигантской кондиломы представляет значительные трудности – как из-за локализации, так и из-за высокой вероятности рецидива. До сих пор большинство авторов признают наибольшую эффективность хирургического иссечения образования. 

К другим наиболее частым клиническим проявлениям папилломавирусной инфекции на коже относят: 

• обыкновенные бородавки; 
• нитевидные бородавки; 
• плоские бородавки; 
• подошвенные бородавки. 

Данные образования обусловлены чаще всего вирусом І и ІІ типов. Кондиломы переходной части эпителия в некоторых случаях могут наблюдаться на красной кайме губ. 

Возможности лечения

По данным зарубежных авторов, затраты на лечение бородавок и кондилом внушительны, поскольку как минимум 20% всех пациентов для достижения желаемого результата от лечения посещают врача более 10 раз. Полагают, что именно начальное количество образований является лучшим критерием для лечебного прогноза.

Применяемые методы лечения можно разделить на четыре группы: 

• химическая деструкция (солкодерм, ферезол, трихлоруксусная кислота 80–90%);
• физическая деструкция (хирургическое иссечение, криодеструкция, лазерная деструкция, электрокоагуляция и т. д.);
• антимитотические препараты (подофиллин 10–25%, подофиллотоксин 0,5%, эпиген-спрей, 5-фторурациловый крем 5%), останавливающие клеточное деление в метафазе;
• иммунотерапия с применением интерферонов и их индукторов (амиксин, интерферон, полиоксидоний). 

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна