Иммунитетзависимое заболевание: возможности лечения ВПЧ

Физическая деструкция

Установлено, что после деструкции видимых высыпаний вирус персистирует во внешне здоровом эпидермисе, приводя к частым рецидивам (около 30%). По разным данным, эффективность лечения экзофитных кондилом составляет от 50 до 94%. При этом наиболее применяемыми являются аблятивные техники, которые также считаются самыми эффективными, то есть обеспечивающими исчезновение высыпаний после однократной обработки. 

При хирургическом иссечении, криодеструкции, лазерной деструкции и электрокоагуляции полное исчезновение высыпаний наблюдается в 31–93% случаев. При этих способах лечения также имеет место высокий процент рецидивов в первые 3 месяца после лечения (от 21 до 95%). 

Приблизительно такие же результаты были получены при абляции новообразований при помощи инфракрасного коагулятора и радиоволнового ножа с той лишь разницей, что выраженность воспалительной послеоперационной реакции гораздо меньше и, соответственно, сроки заживления короче. 

Среди деструктивных методов в последние 10 лет активно используется СО2 (углекислотный) лазер, который можно расценивать как альтернативный метод лечения при неуспехе использования кератолитиков, крио- и химической деструкции. В некоторых случаях, а именно при подошвенных и околоногтевых бородавках, этому методу следует отдавать предпочтение, так как использование других вышеперечисленных методов дает более скромные результаты.

Одним из новых направлений, представляющих определенный интерес, можно считать фотодинамическую терапию множественных обыкновенных бородавок. Однако данные об эффективности фотодинамической терапии разноречивы. 

По данным анализа литературы, проведенного комитетами доказательной медицины (Cochrane Central Register of Controlled Trials), по эффективности наружной терапии кожных бородавок у иммунокомпетентных пациентов только применение салициловой кислоты и криотерапии не вызывает сомнений с точки зрения методологии и статистической репрезентативности. При этом как кератолитики, так и криотерапия по общепризнанному мнению являются методами лечения «первой линии», в то время как вапоризацию новообразований углекислотным лазером рекомендуют применять в случае резистентного, персистирующего и рецидивирующего течения папилломавирусной инфекции. С другой стороны, для лечения кондилом криотерапия не является удачным методом лечения, поскольку метод болезненный, дает высокий процент рецидивов, эффективность его не доказана контрольными исследованиями.

Другие методы лечения

Применение цитостатических препаратов, иммунотерапии и химической деструкции не дает моментального разрешения экзофитных высыпаний, однако обеспечивает снижение уровня рецидивов (11–36%). 

Применение антимитотических препаратов обусловлено стремлением минимизировать побочные эффекты общего лечения, однако они не исключают местного токсического воздействия. К данной группе относятся подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил, сульфат блеомицина и другие. В процессе лечения этими препаратами всегда отмечается более или менее выраженная воспалительная реакция на местное нанесение препарата, что, по-видимому, также является элементом лечения помимо прямого антимитотического и цитостатического действия, активизируя механизмы местного иммунного ответа.

Поскольку пролиферация бородавок контролируется иммунной системой, применение иммуномодуляторов является интересным, так как позволяет воздействовать непосредственно на процессы формирования местного иммунного ответа. К иммуномодуляторам относят как иммуностимуляторы, так и иммуносупрессивные агенты. В дерматологии данное направление получило свое развитие с применения облигатных контактных сенсибилизаторов (динитрохлорбензола – ДНХБ, дифенилциклопропенона), вызывающих реакцию гиперсенсибилизации замедленного типа, что опосредованно стимулирует местный иммунитет. По данным Eriksen K., ДНХБ в месте нанесения вызывало развитие аллергической реакции IV типа и вело к регрессу бородавок, что подтверждает роль местного иммунитета. Из-за высокого риска аллергических реакций данный метод лечения не получил широкого распространения. 

Другой класс иммунных препаратов – препараты системы интерферонов, относятся к числу быстро реагирующих и являются одним из важнейших составляющих естественного (врожденного) иммунитета, во многом определяя течение и исход вирусных инфекций. Поскольку вирус папилломы человека сохраняется в эпителиальных клетках и использование деструктивных методов не гарантирует того, что рецидивов не будет, перспективным в этом плане является применение интерферонов как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения. Введение готовых препаратов интерферонов, по сути дела, является вариантом пассивной заместительной терапии.

Разнообразие клинических эффектов интерферонов связано с тремя известными механизмами их действия – антивирусным, иммуномодулирующим, антитуморогенным. Вместе с тем, широкое использование интерферонов выявило ряд таких нежелательных побочных эффектов, как гриппоподобный синдром, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, синдром депрессии, аутоиммунный синдром и т. д.

Как правило, указанные явления наблюдаются при лечении высокими дозами и при длительных курсах лечения интерфероном, которые не используются при лечении папилломавирусной инфекции. Важно отметить, что встречаемость перечисленных осложнений не превышает 1,5%, причем большинство из них имеют обратимый характер и исчезают после отмены введения препаратов.

Новое поколение иммунопрепаратов

На сегодняшний день появление нового поколения иммунопрепаратов – индукторов интерферона – вызывает особый интерес ввиду открывающихся перспектив. По данным исследований, эти препараты «включают» синтез собственного (эндогенного) интерферона («эндогенная интерферонизация»), обеспечивая реакции естественного (врожденного) иммунитета, и представляют собой весьма разнообразное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений. Отмечено также, что комбинированное использование индукторов с интерферонами часто приводит к синергидному или аддитивному эффекту.

Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности и выраженным иммуномодулирующим действием. Широкое системное использование индукторов интерферона различной природы показало, что их активность совпадает с ранее выявленной активностью экзогенных интерферонов. 

При введении в организм индукторы интерферона вызывают ряд неспецифических и специфических эффектов. Неспецифические эффекты связаны с ингибированием роста клеток, модуляцией их дифференцировки и синтезом мембранных рецепторов, специфические – с действием на различные звенья системы иммунитета (активация макрофагов, цитотоксических Т-клеток, антител-образующих В-клеток, естественных киллеров и т.д.). 

Особого внимания заслуживает модификатор иммунного ответа имиквимод, который выпускается в виде крема для наружного применения. Результаты лечения имиквимодом, согласно данным литературы, показали 13–18% рецидивов в течение первых трех месяцев после окончания лечения и отсутствие рецидивов в последующие 3 месяца, что значительно ниже процента рецидивов, наблюдаемых при общепринятых методах лечения. К достоинствам препарата также относится стойкость терапевтического результата, что очевидно можно связать с коррекцией местного иммунитета в процессе лечения. 

Имиквимод также успешно применяется для лечения актинических кератом и поверхностных форм базалиом.

По данным российских ученых, к клинически наиболее перспективным низкомолекулярным индукторам относятся циклоферон, амиксин, а также некоторые высокомолекулярные природные и синтетические полимеры – лорифан, ридостин, полудан, кагоцел. Хотя активность индукторов практически аналогична активности интерферонов, индукторы имеют свои точки приложения в иммунной системе. Например, амиксин вызывает медленную продукцию интерферона Т-лимфоцитами, а циклоферон вызывает быструю продукцию интерферона В-лимфоцитами.

Индукторы интерферонов обладают определенными преимуществами: 

• в отличие от рекомбинантных интерферонов они не обладают антигенностью; 
• синтез интерферонов при введении индукторов сбалансирован и контролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты, которые наблюдаются при передозировке интерферонов; 
• даже однократное введение индукторов приводит к длительной индукции интерферонов в терапевтических дозах.

Настоящим прорывом в терапевтическом подходе к лечению папилломавирусной инфекции стала разработанная не так давно вакцина против четырех типов ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 6 и 11), которая может применяться как в профилактических, так и в лечебных целях. Ожидается, что данный метод будет достаточно эффективным при лечении и профилактике папилломавирусной инфекции слизистых оболочек, но он пока не решает проблемы в отношении других органов (кожа, верхние дыхательные пути).

Как показывает опыт, наиболее эффективным для лечения активных проявлений папилломавирусной инфекции является использование различных комбинаций – чаще всего деструкции (криодеструкция, инфракрасная коагуляция, радиоволновая хирургия) образований и иммунотерапии. В качестве иммунотерапии используют интерфероны (интрон, виферон, лаферон) и их индукторы (циклоферон, гропринозин, амиксин).

Использование комбинаций методов позволяет повысить эффективность лечения активных проявлений папилломавирусной инфекции, что проявляется в отсутствии рецидивов в местах удаления и отсутствии новых образований.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна