Классификация и методы коррекции келоидных рубцов

---

Наталия Сачук, главный врач и совладелец МЦ «Фармоза», врач высшей категории, дерматовенеролог, трихолог, дерматоонколог, косметолог, член Всеукраинской академии дерматовенерологии, Ассоциации псориаза, Ассоциации превентивной и анти-эйджинг-медицины, Общества трихологов Украины, Всеукраинской ассоциации дерматовенерологов и косметологов (Украина)

---

Травматизация кожи ниже уровня базальной мембраны и нижней трети волосяного влагалища, покрытого эпидермисом, приводит к образованию рубцовой ткани. В зависимости от глубины и участка травмы, времени ее заживления, эндокринологического и иммунного статуса рубцы могут носить различный характер, и подход к их лечению будет совершенно разным.

Классификация рубцов

Все рубцы делятся на две большие группы: нормальные и патологические.

Нормальные рубцы:

• нормотрофические (вровень с кожей, без атрофии нижележащих тканей);
• атрофические (вровень с кожей, с атрофией тканей);
• гипотрофические (втянутые, с наличием минус-ткани).

Патологические рубцы:

• гипертрофические (выступающие над кожей вследствие гиперпродукции коллагена);
• келоидные (возникают в результате патологического разрастания грубой волокнистой соединительной ткани).

Патологические рубцы представляют определенную трудность в лечении и диагностике, поэтому вызывают интерес и осторожность у специалистов эстетической медицины. В основе их образования лежат патомеханизмы, которые оказывают большое влияние на вид рубца:

• патологические рубцы возникают в результате длительно существующего воспалительного процесса в месте повреждения кожи в результате присоединения вторичной инфекции;
• избыточное образование медиаторов воспаления приводит к нарушению микроциркуляции в соединительной ткани и усиленному синтезу фибробластами коллагена и гликозаминогликанов, индукции хемотаксиса и пролиферации определенных популяций фибробластов, которые отличаются высоким обменом веществ и синтезом коллагена;
• отек и воспаление тканей приводят к гипоксии, накоплению свободных радикалов в тканях, NO, которые также стимулируют метаболизм фибробластов;
• скопление функционально активных фибробластов в месте патологического процесса определяет характер дальнейших изменений ткани.

Важным моментом воздействия на формирование рубцов служит правильность сопоставления краев раны при ее ушивании, особенно когда кожа, окаймляющая рану, слишком сильно натянута.

Стадии рубцевания

После возникновения пусковых механизмов формирования рубца он проходит три стадии физиологического рубцевания:

1. Фибробластическая стадия:

• продолжается до 30 суток
• характеризуется пролиферацией юных фибробластов, обилием сосудов, эпителизацией к 18-м суткам, образованием большого количества аморфного вещества в рубцовой ткани и продукцией ретикулярных волокон;

2. Волокнистая стадия:

• формируется к 33-м суткам с момента получения травмы
• Характеризуется присутствием зрелых фибробластов и накоплением в рубцовой ткани волокнистых структур, в первую очередь коллагеновых волокон;

3. Гиалиновая стадия:

• формируется к 42-м суткам;
• Характеризуется гиалинозом коллагеновых волокон рубцовой ткани, уменьшением количества клеток и сосудов.

Важен тот факт, что до 26 суток физиологическое (нормотрофическое) и патологическое (келлоидогенез) рубцевание происходят аналогично, а далее все зависит от течения процессов, описанных выше: они могут стимулировать келоидогенез.

Основные отличия стадий формирования патологического рубца:

• в І стадии (фибробластической) на фоне большого количества юных фибробластов появляются их скопления – узелки. Фибробластическая стадия в келоидных рубцах длится до 1 года, с течением времени созревание наблюдается только в глубоких слоях;
• во ІІ стадии (волокнистой) юные фибробласты продолжают количественно доминировать и формируют большие узловые скопления;
• в ІІІ стадии (гиалиновой) число юных фибробластов также не изменяется, но активизируется синтез незрелых компонентов межклеточного вещества, в дальнейшем ткань не имеет тенденции к нормальным процессам созревания.

Особенности келоидных рубцов

Визуально образование келоидного рубца начинается спустя 2⎼3 недели после того, как рана слегка затянется. Затем в области повреждения появляются участки сильно уплотненной ткани, возникают болевые ощущения, повышенная чувствительность, жжение и зуд, на месте рубца формируются твердые глянцевые уплотнения кожи.

Когда келоид только начинает образовываться, кожа приобретает красный оттенок или, наоборот, бледнеет. Контур келоидного рубца всегда находится за пределами основного повреждения (раны или пореза) и часто превышает его в 1,5⎼2 раза. Келоидный рубец в некоторых случаях не прекращает рост даже спустя несколько лет. Предполагается аутоиммунный процесс с образованием антител к фибробластам, усилением их способности синтезировать коллаген. Указывается и на значение механических свойств кожи, в частности повышенного натяжения, различного в нормальных условиях в разных зонах, чем объясняется преимущественная локализация в определенных частях тела, таких как передняя поверхность грудины, шея, подбородок, периоральная область, мочки ушей, плечевой пояс, область вокруг суставов.

Люди с темной кожей более склонны к образованию келоидных рубцов. Их возникновению подвержены в равной степени и мужчины, и женщины. Чаще всего наблюдаются у пациентов в возрасте от 10 до 40 лет. Реже появляются у малышей и людей преклонного возраста. Гормональный, эндокринный статус, стрессы влияют на формирование нарушенного иммунного процесса.

Виды келоидов

Спонтанные и вторичные келоиды

Спонтанные представляют собой плотные опухолевидные образования розового, красного или синюшного цвета и различной формы: шаровидной, клещеобразной. Уплотнения больше располагаются в центральной части, которая возвышается над кожей, имеет блестящую и гладкую поверхность с множеством телеангиэктазий. Кожа в зоне келоида напряжена, часто воспаляется, изъязвляется с образованием трудно заживающих эрозий.

Вторичные келоиды, в отличие от гипертрофических рубцов, выходят за пределы первоначальной травмы, часто имеют шаровидную или линейную форму. Спонтанные келоиды часто имеют неправильные звездчатые очертания. Характерным является наличие клешневидных тяжей, проникающих в здоровую кожу.

Молодые и зрелые келоиды

К молодым келоидам относят рубцы, возникшие на теле менее пяти лет назад. Кожа на таких участках может продолжать расти, отличается гладкостью. Рубец выделяется красновато-синюшным оттенком.

Зрелые келоиды существуют более пяти лет. Обычно к этому времени келоидные рубцы прекращают рост, приобретают бледный оттенок. Визуально поверхность поврежденного участка выглядит морщинистой.

Истинные и ложные келоиды

Истинный келоид образуется спонтанно, чаще на коже груди, верхней трети плеча.

Ложный – может развиться в любом месте после травмы кожи.

Стадии развития келоидного рубца

Образование грубой ткани происходит постепенно, поэтому врачи делят процесс развития келоидного повреждения на четыре стадии:

Стадия 1 – эпителизация:

• Рана или порез зарастает тонкой эпителиальной тканью.
• Через неделю образовавшийся эпителий становится плотнее, приобретая бледный цвет.
• Спустя 2⎼3 недели после получения травмы место повреждения набухает, появляется кожная выпуклость.
• При касании участка возникают болезненные ощущения.

Стадия 2 – набухание:

• Уплотнение происходит на протяжении 3⎼4 недель.
• Примерно через месяц боль в месте раны пропадает, участок, охваченный соединительной тканью, краснеет.

Стадия 3 – уплотнение:

• Место повреждения сильно зарастает соединительной тканью, из-за чего при пальпации ощущаются плотные образования.
• Рубец напоминает бугорок, возвышающийся над здоровым участком.

Стадия 4 – размягчение:

• Рубец постепенно теряет красный оттенок и становится бледным.
• Новообразование из плотного превращается в мягкое и подвижное.
• При пальпации пациенты жалуются на возникающую боль.

Прошедший все четыре стадии келоидный рубец не влияет на здоровье человека, однако является косметическим недостатком, действующим на психологическое состояние. Иногда, занимая большие участки кожи, келоиды могут даже ограничивать физическую активность. Келоиды никогда не исчезают сами собой, не уменьшаются они в размере и с течением времени. Только при помощи медицинских, косметологических и хирургических процедур удается корректировать или удалить повреждения.

Лечение келоидных рубцов

При лечении келоидных рубцов применяются комбинированные методы терапии, которые должны быть индивидуальными, с учетом вида рубца, места расположения, размеров.

Хирургические методы лечения

Применяется в основном при застарелых рубцах, чаще всего используются следующие виды кожной пластики: свободная, комбинированная, кожным лоскутом на питающей ножке, стебельчатая и другие.

Медикаментозная терапия

Применяется в основном для более плоских, мягких, свежих рубцов. В ткань келоида производят инъекции кортикостероидов с интервалом 2⎼4 недели. Используется «Дипроспан» или «Кеналог». Практика показывает, что данные препараты лучше разводить физраствором, чтобы избежать выраженной атрофии в зоне инъекции, а также развития телеангиэктазий в прилегающих зонах кожи. Поэтому инъекции должны проводиться строго в центральную, самую плотную часть рубца. Количество процедур, как правило, не превышает 3⎼5. Данный способ направлен на контроль выработки коллагена фибробластами.

Актуальным также является использование ферментов, направленных на приостановление развития соединительной ткани, таких как «Лонгидаза», «Лидаза», «Гиалуронидаза» – 250 МЕ в 0,5 мл раствора. Для этого берут флакон с 3 000 МЕ и растворяют его в 6 мл физраствора. Подобные лекарственные средства расщепляют гиалуроновую кислоту – строительный материал келоидного рубца. В курс включается от 5 до 10 инъекций. Эту терапию можно повторить через год, но обычно в этом нет необходимости.

Физиотерапия в лечении келоидов

1. Сдавливание
   Как только рубец начинает образовываться (не старше 1 года), на него накладывают сдавливающую силиконовую пластину, за счет внешнего давления которой останавливается разрастание келоида. Пластину следует носить круглосуточно в течение 9⎼12 месяцев.
   Если есть предрасположенность к образованию келоидных рубцов, то такой гелиевый силиконовый пластырь накладывается на рану сразу после первичного заживления, он должен закрывать и часть здоровой кожи для прекращения развития новых сосудов в прилегающих зонах. Пластырь желательно использовать 24 часа в сутки ⎼ на протяжении от трех месяцев до полутора лет.
   Существует силикон в виде геля, который образует пленку (например, «Содермикс», «Дерматикс»), но он используется только на стадии формирования гипертрофии и уже не эффективен при сформировавшемся келоиде.
   
2. Ультразвуковая терапия
   Процедуры производятся местно: на рубец накладываются мази или гели, в которых действующим веществом являются перечисленные выше ферменты. Для лучшего и быстрого воздействия применяют электрофорез, фонофорез.
   
3. Лазерная шлифовка келоидов
   Действие лазера может быть направлено на несколько точек: телеангиэктазии и деструкцию рубцовой ткани. Питание новообразования нарушается за счет склеивания капилляров лазерным Q-swiched-излучением. В нашем медицинском центре «Фармоза» чаще всего применяют метод лазерной неаблятивной фракционной эрбиевой шлифовки рубцов. Для достижения максимального эффекта и предупреждения рецидивов, которые все-таки возможны, в дополнение используют местную кортикостероидную терапию.
   Неабляционную шлифовку используют курсом до 5–6 процедур, 1 раз в 3–4 недели, локально, только на рубец. При этом образуются сухие корочки на 4-й день, которые держатся до недели. При использовании аблятивных лазеров слишком велик процент возврата келоида, поэтому данная методика нежелательна.
   Важным является момент ведения последеструктивного реабилитационного периода, поскольку поствоспалительная реакция может дать рецидив. Для этого используются мягкие регенеранты, например «Бепантен плюс», «Вульностимулин», и только коротким периодом – до двух недель.
   
4. Криодеструкция – внутриочаговая и локальная наружная
   Применение жидкого азота внутриочагово при помощи криодеструктора «Крион» со специальной внутриочаговой насадкой вызывает деструкцию келоида. Длительность процедуры составляет 5–15 секунд, этого достаточно, чтобы произошло омертвление клеток рубцовой ткани. Эффективен на молодых келоидах. Из-за высокой температуры аппликационная криодеструкция применяется крайне редко и дает низкие результаты.
   
5. Защита от УФ-излучения.
   Если келоидные рубцы находятся на открытых участках тела, тогда следует в дополнение к другим методам лечения использовать солнцезащитные средства с SPF 100 для предотвращения возникновения гиперпигментации.

К сожалению, нередко пациенты поздно обращаются к квалифицированным медикам, занимаясь самолечением и используя народные методы, которые иногда могут привести к ухудшению ситуации. Нужно объяснить, что чем раньше начнется лечение, тем эффективнее будет результат. Это особенно важно учитывать при назначении местной кортикостероидной терапии.

Идеального метода лечения келоидных рубцов не существует – только комплексный профессиональный подход поможет сделать их менее заметными и свести к минимуму возможность рецидивов и осложнений.

---

Впервые опубликовано в ​"Les Nouvelles Esthétiques Украина" №1 2017