Онихомикоз: причины, диагностика, методы лечения

Грибковыми поражениями ногтей страдают лица от 20 лет и старше, причем мужчины болеют в среднем на 30% чаще, чем женщины. При этом риск заболеть онихомикозом увеличивается в 2,5 раза каждые 10 лет жизни. Таким образом, прогнозы относительно данного заболевания не оптимистичны – уровень заболеваемости онихомикозами будет расти, поскольку население земного шара «стареет», что сказывается на росте частоты заболеваемости.

Кто виноват?

Дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytyes) составляют 90% всех грибковых заболеваний ногтей. На втором месте стоят дрожжевые грибы рода Candida – для кандидозных онихомикозов характерно преимущественное поражение ногтей рук.

Предрасполагающими факторами в развитии онихомикоза является:

• соматические заболевания: сахарный диабет, эндокринная патология, онкозаболевания, заболевания сосудов, ожирение;
• физиологические состояния: менопауза, гипергидроз;
• снижение местного иммунитета;
• нарушение питания ногтевого ложа (замедление скорости роста ногтя);
• физические факторы: механическое повреждение ногтя (травмы);
• химические факторы (постоянный контакт с водой, обезжиривающими моющими средствами).

Инфицирование ногтя всегда вторично, то есть гриб предварительно поражает кожу стоп или рук, а только потом распространяется на ноготь. Здоровая ногтевая пластина является непроницаемой для гриба. Инфицирование ногтевого ложа происходит с краевых концов ногтя.

Постепенно грибок распространяется под ногтевой пластиной, вплоть до матрикса ногтя.

Классификация онихомикозов

В зависимости от пути инфицирования, различают следующие подвиды онихомикозов (по N. Zaias, 1972):

• дистальная форма – ноготь поражается с краев ногтевого ложа, ногтевая пластинка становится белесой, изменяется ее форма, ноготь становится неровным, крошится;
• поверхностная форма – на поверхности ногтя появляются белесые пятна, которые увеличиваются и через некоторое время поражают всю ногтевую пластину;
• проксимальная форма – ноготь поражается, начиная от ногтевого валика, затем область поражения распространяется на матрикс ногтя;
• тотальная дистрофическая форма – пластина ногтя неровная, утолщена, белесовато-желтого цвета с подногтевым гиперкератозом.

Диагностика

Для подтверждения диагноза онихомикоза используют микроскопическое и культуральное исследования. Микроскопическое КОН-исследование позволяет подтвердить грибковую этиологию поражения ногтя. Исследуемый материал обрабатывают раствором едкого калия, а затем изучают под микроскопом. 

Для выбора противогрибкового препарата необходимо культуральное исследование на среде Сабуро, которое позволяет определить вид возбудителя. Чувствительность культурального метода составляет не более 50%, поэтому продолжаются поиски оптимального и более чувствительного метода диагностики. 

Разработан метод ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция), который в настоящее время является, пожалуй, самым точным методом диагностики инфекционных заболеваний с чувствительностью 94%.

Важность лабораторного подтверждения является немаловажным моментом в лечении онихомикоза, поскольку изменение внешнего вида ногтя может наблюдаться при других заболеваниях неинфекционного генеза.

Диагностика позволяет определить следующие виды заболевания:

• Trichophyton rubrum – нередко это множественное поражение ногтей. На ногах начинается с появления желтых пятен и продольных полос по краям ногтевой пластины. На кистях появление пятен в центре ногтевой пластины.
• Trichophyton interdigitale – в центре в толще ногтевой пластины появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, у свободного края ногтя наблюдается утолщение и деформация с неровными краями.

Онихомикоз, обусловленный трихофитонами и микроспорумами, – напоминает ониходистрофию и начинается с изменения цвета ногтя на белый, затем изменяется форма ногтя и заканчивается разрушением пластины.

Дрожжевые грибы Candida – поражают ногтевую пластину у заднего или у боковых валиков и встречаются преимущественно на руках.

Плесневые грибы – чаще всего развиваются вторично, на фоне ониходистрофии. В зависимости от вида возбудителя цвет ногтя может быть желтого, зеленого, синего, коричневого или черного цвета.

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей при псориазе, красном плоском лишае, экземе, ониходистрофии, болезни Рейтера.

Лечение

Лечение онихомикозов в современной медицине является своеобразным камнем преткновения. Причина этого – анатомическая особенность ногтевой пластины. Поражение ногтя чаще начинается с края ногтя и постепенно распространяется на ногтевое ложе и его матрикс. Локализация грибка под ногтевой пластиной затрудняет доступ фунгицидных средств в очаг поражения, что создает огромные сложности в лечении онихомикозов. 

В терапии онихомикозов используют наружные и системные методы лечения. Нанесение местных фунгицидных средств позволяет создать высокие концентрации активного вещества без системных побочных эффектов, но, к сожалению, местные препараты плохо проникают через ногтевую пластину и не могут быть радикальным методом лечения онихомикоза. При поражении матрикса ногтевой пластины лечение местными препаратами без назначения системных препаратов бесперспективно. 

Местная терапия

Для местной терапии используют лаки, мази, кремы, среди которых:

• противогрибковые средства: Итраконазол, Тербинафин, Аморолфин, Кетоконазол, Клотримазол, Миконазол, Эконазол, Оксиконазол, Нафтифин, Натамицин, Хлоронитрофенол;
• местные антисептики: йод, Хинозол, растворы красителей;
• многокомпонентные препараты на основе противогрибкового компонента в комбинации с антисептиками, противовоспалительными веществами и т. п.

Системная терапия онихомикоза

Системные препараты обеспечивают проникновение противогрибкового средства в ногтевое ложе, но неспособны создать высокие концентрации по сравнению с местными препаратами. Причиной тому является высокая гепатотоксичность системных противогрибковых препаратов и необходимость их длительного приема. 

Для лечения онихомикоза применяют Интраконазол, Тербинафин, Нафтифин, Аморолфин. Помимо высокой токсичности, длительное применение противогрибковых препаратов приводит к снижению иммунитета, поэтому после прекращения приема препарата возможно повторное инфицирование.

Для уменьшения побочных эффектов системной терапии противогрибковыми препаратами системное лечение сочетают с местным. По окончании курса системной терапии целесообразно использовать местное профилактическое лечение до восстановления иммунитета после приема системных препаратов и профилактики реинфицирования.

Лечение онихомикоза лазером

Перспективным направлением в лечении онихомикоза является применение высокоинтенсивных лазеров. Для этого есть несколько причин. Во-первых, достаточная проникающая способность лазерного излучения. Во-вторых, возможность точного дозирования. В-третьих, безопасность. И, в-четвертых, отсутствие привыкания флоры.

Для достижения эффективности лечения необходим достаточный прогрев ногтя и ногтевого ложа. Для лечения онихомикоза используют лазеры с длиной волны 870 нм, 930 нм, Nd:YAG 1 064 нм, Nd:YAG 1 319 нм. Глубина проникновения лазерного луча в диапазоне 800–1 064 нм может достигать 7 мм, чего вполне достаточно, чтобы проникнуть вглубь ногтевого ложа. Регулируя мощность лазерного луча, можно прогревать ногтевую пластину и ложе до необходимой температуры. Повышение температуры в течение нескольких минут приводит к гибели грибка. 

С другой стороны, область ногтевого ложа имеет большое количество нервных окончаний, поэтому избыточный прогрев будет сопровождаться болью. С этой целью некоторые производители используют инфракрасные датчики дистанционного контроля температуры в точке воздействия, что позволяет точно дозировать энергию и выдерживать необходимые параметры мощности для обеспечения эффективности и безопасности процедуры.

По мере роста ногтя, пораженная ногтевая пластина замещается здоровым ногтем. На это может понадобиться от 6 до 12 месяцев.

Профилактика 

Положительные результаты лечения – это всего лишь видимая часть айсберга. Для стойкого эффекта необходимо соблюдение мер профилактики повторного заражения грибком. Прежде всего, это выявление и устранение причин, которые способствовали инфицированию ногтя. В случае иммунодефицита – коррекция иммунитета. Профилактика микротравм стоп и кистей, устранение сухости и мозолей. При повышенной потливости – использование присыпок, лечение ботулотоксином. Необходимо ежедневно менять носки. При посещении бассейна, сауны, душа, на пляже и т. п. – использовать индивидуальные закрытые резиновые тапочки, вытирать насухо ноги.