Омоложение области декольте и шеи: взгляд пластического хирурга

---

Геннадий Патлажан, к. м. н., первый национальный секретарь ISAPS, ведущий пластический хирург ИПХ «Виртус» (Украина, Одесса)
Дмитрий Иванов, комбустиолог, пластический хирург ИПХ «Виртус», главный редактор интернет-портала Oplastike.com (Украина, Одесса)

---

Инволюционные изменения области шеи и декольте

Кожа этих анатомических областей достаточно тонкая, легко растяжимая и по своей морфологической структуре отличается от других регионов человеческого тела. В ней меньше меланоцитов – клеток, вырабатывающих пигмент меланин, являющийся естественным фильтром для УФ-излучения и снижающий повреждающее действие на кожу солнечного света при длительной инсоляции. Кроме того, количество сальных желез тоже резко ограниченно, что отражается на повышенной склонности к потере влаги данным участком кожного покрова.

А между тем именно шея и область декольте в летний период являются мишенью жесткого солнечного излучения и сухих ветров. Помимо того, выраженная мышечная активность еще более усугубляет ситуацию с возрастными изменениями, и без специального ухода шея уже после 30−35 лет начинает «рассказывать» всю правду.

Какие инволюционные изменения происходят в данной области с анатомо-хирургической и морфологической точек зрения?

Во-первых, со временем меняется структура всех анатомических образований данной области, с замещением специфических клеток неспецифическими соединительнотканными. В частности, остеопороз и гравитационное перераспределение остеокластов нижней челюсти и шейного отдела позвоночника приводят к видимым изменениям (сглаживанию или уменьшению) шейно-подбородочного угла. Мягкие ткани области декольте и шеи, естественно, тоже вовлекаются в каскад инволюционных изменений, что проявляется в виде смещения (птозирования) увеличенных медиальных и латеральных поверхностных жировых пакетов. Это приводит к образованию так называемых брыл и к провисанию кожи в области шейно-челюстного угла.

Тонкая кожа шеи не в состоянии долго компенсировать провисание медиальных частей атоничной платизмы, что приводит к формированию отвисшей складки кожи в медиальной части шеи. И если сначала формируется второй подбородок, то в более почтенном возрасте, без коррекции, появляется значительный избыток кожи с полной потерей ее тонуса и тонуса подлежащих структур.

Американский пластический хирург др. Дэниел С. Бейкер (Daniel C. Baker), специализирующийся на краниофациальной хирургии, и в частности на вопросах ритидэктомии, предложил удобную клиническую классификацию возрастных изменений рассматриваемой нами зоны.

При первой степени наблюдаются незначительное снижение эластичности кожи шеи, слабовыраженный второй подбородок. Контур нижней челюсти при этом остается неизмененным.

При второй степени изменений выделяют умеренное снижение эластичности кожи шеи, изменение контура нижней челюсти, формирование второго подбородка.

Третья степень отличается умеренным снижением эластичности кожи шеи, выраженными изменениями контура нижней челюсти, снижением тонуса платизмы.

Четвертая степень характеризуется дряблой, атоничной кожей шеи, с глубокими круговыми морщинами, выраженными изменениями контура нижней челюсти, выраженным вторым подбородком, выраженными тяжами платизмы.

Возможности пластической хирургии

Для пластического хирурга область декольте и шеи редко рассматривается в качестве отдельного анатомического объекта для коррекции. Наиболее частым вариантом является подтяжка шеи в ходе лифтинга нижних двух третей лица, что позволяет решить задачу перемещения и фиксации сразу нескольких анатомических образований.

Однако в арсенале современной пластической хирургии есть и изолированные операции, затрагивающие шею и область декольте (правда, в меньшей степени).
Речь идет об отдельных операциях платизмопластики, цервикопластики и липосакции субментальной области либо их комбинаций. Все зависит от степени выраженности возрастных изменений, которая определяется во время очной консультации хирурга.

Наиболее востребованными на сегодня являются следующие операции на шее: липосакция, цервикопластика, платизмопластика.

Липосакция (липомоделирование)

Эта операция может проводиться уже с 20 лет при избыточных жировых отложениях и при так называемом втором подбородке. Может быть как локальной (только в области подбородка), так и по всей поверхности от челюстного угла до щитовидной области. Часто проводится как этап полноценной пластики шеи. Суть ее сводится к определенной редукции жировых компартментов нижней челюсти и второго подбородка при хорошей эластичности кожи.

Однако следует с осторожностью использовать данную методику и учитывать индивидуальные анатомические особенности, так как при чрезмерной локальной липосакции возможно «оголение» поднижнечелюстных слюнных желез с чрезкожным контурированием последних. В таких случаях проводят резекцию этих желез по технике, описанной Pina et Quinta. Этот прием можно использовать и в случаях, когда имеется выраженная деформация и гипертрофия поднижнечелюстных слюнных желез, выявленная еще на этапе планирования операции. Резекцию можно осуществить с помощью небольших разрезов с прямым доступом к железам, если деформация их была замечена уже после разрешения постоперационного отека. После частичной резекции оставшиеся порции желез фиксируются нитью из полидиоксанона (4/0) к платизме в дубликатуре последней, чтобы придать этому конгломерату более цефалическое положение. Во всех случаях нужно соблюдать осторожность для профилактики повреждения мандибулярной веточки лицевого нерва. Ввиду высокого риска осложнений, как то: локальный инфекционный процесс, фистула железы, повреждение ветви лицевого нерва и повышенный риск кровотечений, к данной методике прибегают крайне редко.

Цервикопластика

Чаще всего выполняется как этап фейслифтинга и включает в себя удаление избытков кожи, позволяя при не очень выраженном птозе вернуть шее ее молодой профиль.

Платизмопластика

Наиболее полная и сложная операция, подразумевающая некоторое перераспределение мышечно-кожных лоскутов с целью коррекции второго подбородка, обвислого профиля и вертикальных тяжей. При этом удается полностью ремоделировать правильный шейно-челюстной угол, «раскрывая» его с пологого до острого состояния, тем самым значительно омолаживая всю нижнюю треть лица.

Разделяют медиальную и латеральную платизмопластику. При достаточно выраженном птозировании мягких тканей субментальной области и шеи они выполняются вместе. В случае очень выраженной дряблости медиальных краев платизмы выполняется наложение двухрядного обвивного шва на эти края. При невыраженных избытках кожи платизмопластика может проводиться как самостоятельное вмешательство.

На сегодняшний день наиболее распространенными техниками операций в субментальной области являются вариации по Ramirez, по Guerrero Santos и по Giampapa. Для примера рассмотрим последний вариант пластики субментальной области.

Платизмопластика по V. Giampapa предполагает разрезы в позадиушной области, длиной до 2 см, с аналогичным разрезом в субментальной области, через которые осуществляется операционный доступ. Кожа шеи отслаивается от подлежащих тканей в определенных пределах, исходя из уровня птоза и атонии платизмы, с формированием субкутанеозного туннеля по ходу дуги нижней челюсти для будущей шовной фиксации мышечно-кожного лоскута. Затем производится резекция медиальных частей платизмы с одномоментной ее пликацией по средней линии. Ключевым моментом, отличающим эту методику от других, является наложение перекрестного шва, блокирующего дубликатуру, по средней линии платизмы с фиксацией к сосцевидной фасции билатерально. После накладывается «угловая петля», также билатерально по ходу угла нижней челюсти с фиксацией позадиушного вектора ее натяжения. Так образом удается достичь открытия шейно-нижнечелюстного угла с одномоментной фиксацией платизмы медиально, что оберегает ее от провисания. Учитывая тот факт, что платизма плотно сращена с кожей шеи, достигается замечательный и стойкий лифтинговый эффект данной зоны.

Похожий эффект открытия шейно-нижнечелюстного угла дает и резекция передних брюшек m. digastricus. В субментальной области через небольшой разрез (около 2,5 см) производят одноэтапную резекцию каудальных порций передних брюшек гипертрофированной m. digastricus с одномоментным удалением жировых пакетов подплатизменного жира. Операция не столь часто применяемая, но тем не менее дающая видимый результат и показана при определенных анатомических ситуациях.

Что мы получаем в результате проведенного оперативного вмешательства:

• уйдет второй подбородок;
• эластичность и упругость кожи в области шеи восстановится;
• исчезнут вертикальные тяжи и поперечные морщины (кольца Венеры);
• овал лица снова станет четким;
• эффект от подтяжки может продлиться 5−10 лет в зависимости от образа жизни.

Окончательный эффект будет виден спустя 3−6 месяцев после операции, а к привычному образу жизни можно будет вернуться уже через несколько недель, но с некоторым ограничением физических нагрузок.

Комбинация с клеточными технологиями

В последнее время все операции в области шеи и декольте (как и многие другие в пластической хирургии) следует комбинировать с применением клеточных технологий, таких как, к примеру, введение PRP. Плазма, богатая собственными тромбоцитами (PRP), запускает цепочку морфологических изменений в структуре кожи и подлежащих тканей, позволяя в прямом смысле слова инициировать регенерацию кожи на клеточном уровне, обеспечивая реваскуляризацию, а значит, и улучшая трофику проблемных зон.

Этим методика PRP принципиально отличается от всевозможных коктейлей из витаминов и гиалуроновой кислоты, которые в лучшем случае просто регидратируют кожу, а зачастую дают эффект плацебо, зато горячо любимы недипломированными, без медицинского образования косметологами ввиду простоты проведения процедуры.

Результаты же работы с PRP можно объективно оценить при использовании такой диагностической методики, как УЗИ кожи и оценка количественного и качественного изменения микроциркуляторного русла в зоне воздействия, что соответствует всем принципам доказательной медицины.

При разумной стоимости такого комбинированного подхода он позволяет значительно продлить результат операции и даже сократить реабилитационные сроки. При этом методика практически не имеет побочных эффектов и обладает очень небольшим спектром противопоказаний.

Еще одно новшество, которое может предложить современная пластическая хирургия, – это введение в проблемные зоны культуральных фибробластов.
Суть данной методики заключается в том, что во время операции забирается кусочек кожи, из которого в лаборатории, путем выращивания по определенному алгоритму, получают культуру фибробластов – высокоактивных клеток, обладающих свойством синтеза коллагена и эластина. На выращивание требуется месяц. Затем пациенту вводят культивированные фибробласты в зону декольте и шеи (хотя технология универсальна, и эти клетки можно применять в любых зонах), что закрепляет эффект от оперативного вмешательства на долгие годы. На сегодняшний день эта методика не имеет аналогов по результативности. Единственным ограничением служит то, что далеко не во всех клиниках пластической и эстетической хирургии имеется необходимая для культивирования клеток лаборатория.

В союзе с косметологией

Сегодня существует великое множество способов нехирургической (косметологической) коррекции возрастных изменений. Но все они носят весьма поверхностный характер, так как их воздействие не затрагивает глубинные анатомо-морфологические структуры и существенно не влияет на физиологию мягких и твердых тканей. Тем не менее можно выделить наиболее эффективные из них.

Методика армирования нитями: через проколы на коже вводят различные армирующие нити, которые способны нести определенную каркасную функцию и вызывать местные иммуновоспалительные реакции, приводящие к лифтинг-эффекту. Среди таковых принято различать так называемые нити нерассасывающегося типа (Aptos, тефлоновые нити Gore-Tex, золотые, платиновые), длительно рассасывающиеся («Тиссулифт»), нити быстрой биодеградации (мезонити, нити Anchor lift и др.) и комбинированные нити (Silhouette lift).

Эффективно в коррекции инволюционных изменений данной области и армирование зоны шеи и декольте препаратами на основе гиалуроновой кислоты, мезотерапия, лазерное воздействие Fraxel (незаменимо для разглаживания сетки мелких морщин, особенно в области декольте; это тот эффект, которого невозможно достичь лишь методами хирургии), термальный лифтинг. В сочетании с пластической хирургией данные методики предлагают стойкий, выраженный эффект, которого можно достичь только при взаимодействии специалистов антивозрастной медицины (косметологов с медицинским образованием) и пластических хирургов.

В ведущих специализированных клиниках такой комплексный подход, когда одни врачи поддерживают и дополняют работу других, является золотым стандартом. Именно по такому принципу выстраивается алгоритм долгосрочного результата для пациента и удовлетворенность самого специалиста результатом работы. Это те два крыла, которые позволяют продлить полет молодости значительно дольше, нежели это задумано самой природой.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal №3 (57) / 2014, стр. 88-90