Меланома: факторы риска
Пигментные невусы, невоидные образования и поражения кожи должны привлекать особое внимание дерматологов и врачей других специальностей.
Ежегодно в мире увеличивается количество случаев онкологических заболеваний. Численность злокачественных образований кожи – меланом возросла втрое за последнее время. Поговорим о видах злокачественных новообразований и факторах риска возникновения меланом.
Виды злокачественных новообразований кожи
Основными видами злокачественных опухолей кожи являются меланома, базальноклеточная и плоскоклеточная карциномы. Последние два заболевания – в числе наиболее распространенных видов рака. Они составляют 90% всех злокачественных новообразований кожи. Как правило, эти заболевания возникают у людей после 50 лет на открытых участках тела (лицо, шея, плечи, предплечье, внешняя сторона ладоней). И чаще всего главной причиной этого становится многолетнее чрезмерное пребывание на солнце.
- Базальноклеточная карцинома – самая распространенная злокачественная опухоль кожи (составляет 70% всех злокачественных кожных новообразований). Для нее характерен местный инфильтрирующий (или инвазивный) рост с разрушением окружающих тканей, однако она редко метастазирует. Чаще всего эта разновидность опухоли легко удаляется оперативным путем или устраняется с помощью криодеструкции.
- Плоскоклеточная карцинома (спиноцеллюлярный рак) – злокачественная опухоль кожи и слизистых оболочек. Наблюдается реже (20% случаев). Иногда развивается на так называемых предраковых повреждениях, актинических кератозах, а также на рубцах от ожогов или хронических язв. Плоскоклеточная карцинома более агрессивна, нежели базальноклеточная, и способна распространяться на лимфатические узлы и другие органы. Как и в случае базальноклеточной карциномы, спиноцеллюлярный рак при раннем выявлении лечится хирургическим путем – как правило, под местной анестезией. Запоздалое же вмешательство может привести к сложной операции и даже увечью.
- Самым опасным злокачественным новообразованием кожи является меланома – из-за высокой вероятности метастазирования. Она может появиться у лиц любого возраста, однако редко наблюдается у детей. Типичное место локализации – торс у мужчин и ноги (голени) у женщин. Чаще всего меланома развивается из пигментного образования, но может возникать и на чистой коже.
Риск возникновения меланомы многократно увеличивается из-за частых обгораний на солнце в детстве и периодическое интенсивное пребывание на солнце в зрелом возрасте (например, во время отпуска).
Меланома излечима при условии ранней диагностики, когда опухоль имеет не очень большие размеры и ее развитие остается локальным, без образования метастазов. Лечение в таком случае состоит в вырезании опухоли под местной анестезией. Поздно выявленная меланома, как правило, приводит к летальному исходу, поскольку быстро метастазирует, а существующие методы лечения уже не приносят результата.
Факторы риска
Главный фактор риска – пребывание на солнце
Солнце, бесспорно, играет важную роль в нашей жизни, оно благоприятно влияет на физическое и психологичнское самочувствие, поднимает настроение и способствует выработке в организме витамина D. Но нескольких минут в день вполне достаточно, чтобы насладиться его пользой.
Кроме опасности возникновения рака, солнце может стать причиной развития тяжелых патологий глаз (катаракта, заболевания сетчатки) и преждевременного старения кожи. Еще одним следствием чрезмерного облучения ультрафиолетом является ослабление иммунной системы человеческого организма.
Выделяют три типа УФ-лучей – УФА, УФВ и УФС, которые отличаются интенсивностью, длиной волны и способностью проникать в кожу на разную глубину. УФС-лучи с самой короткой длиной волн (200–290 нм) представляют основную опасность, поскольку имеют наивысшую энергию. К счастью, они задерживаются в стратосфере. УФВ-лучи имеют длину волны в диапазоне 290–320 нм и достигают поверхности Земли, проникая сквозь озоновый слой. В коже человека УФВ-лучи достигают эпидермиса, но не проникают в дерму. Они оказывают мощное разрушительное действие на клетку, вызывая мутации на уровне ее генов, и отвечают за множество острых и хронических побочных эффектов, связанных с влиянием солнечного света, в частности, солнечный ожог, индуцированное светом повреждение клеток, и рак кожи. Длина волн УФА-лучей колеблется в пределах 320–400 нм. Среди всего УФ-спектра они обладают наименьшей энергией, но вместе с тем максимальной проникающей способностью. В коже человека УФА-лучи достигают срединных слоев дермы. Именно они чаще всего отвечают за преждевременное старение кожи и, вероятно, способствуют злокачественному перерождению клеток.
При этом наш организм защищается, накапливая в клетках кожи пигмент – меланин. Мы еще ничего не поняли, ничего не ощутили, а во внешнем слое кожи уже началась борьба за нашу жизнь. Чем больше пигмента, тем труднее лучам проникнуть в подкожные слои, чтобы осуществить свое разрушительное действие, вызывая распад белковых молекул, а значит, гибель самых тканей. Уже через 6–10 часов появляется покраснение кожи – эритема, которая в течение 3–5 дней меняется на пигментацию из-за накопления меланина. Таким образом, умеренный загар повышает защитные свойства кожи.
Однако эта естественная защита фильтрует лишь часть ультрафиолета. Повторяемое агрессивное влияние солнца приводит к повреждению клеток кожи и разрушает ДНК. К счастью, клетки имеют механизм адаптации, который позволяет им восстанавливать повреждение, которому они подверглись (ферментные системы, витамин С, витамин Е, микроэлементы, в частности, селен). Но эта естественная способность самовосстанавливаться не является неисчерпаемой. При продолжительном и часто повторяемом пребывании на солнце коже не удается полностью защитить себя от вреда, причиненного полученной дозой УФ-облучения. И когда поврежденные клетки утрачивают способность к регенерации, могут возникать мутации, которые, в свою очередь, приводят к их раковому перерождению.
Солнечные ванны в детстве
Мировая статистика свидетельствует, что избыточная инсоляция в детстве является определяющим фактором риска возникновения меланомы в зрелом возрасте. Действительно, кожа малышей более чувствительная и нежная – ее эпидермис еще окончательно не сформирован. Однако именно он обеспечивает защиту от первых ударов внешней агрессии. При тонком эпидермисе кожа хуже удерживает влагу, высушивается под действием солнца и морской воды.
Кроме того, у детей дольше формируется система защиты от солнечных лучей. Клетки, которые продуцируют темный защитный пигмент меланин, начинают эффективно функционировать лишь к третьему году жизни. До этого периода влияние солнца приводит к покраснению, раздражению кожи и локальному появлению пигментных пятен, то есть загар образовывается неравномерно. При этом все органы и ткани лишь развиваются, и если подвергнуть их разрушению со стороны ультрафиолета, последствия могут оказаться очень печальными.
Полагают, что преобладающая часть времени пребывания на солнце на протяжении жизни приходится на возраст до 18 лет, поскольку дети и подростки больше бывают на открытом воздухе, чем взрослые. Данное обстоятельство подтверждает необходимость профилактики риска, связанного с чрезмерной инсоляцией, уже в молодом возрасте.
Наследственный фактор
Рост риска возникновения меланомы связан также с конституцией человека. Факторами, которые могут указывать на существование такого риска, является заболевание раком кожи в семье, цвет кожи и волос, количество и тип невусов (родинок).
Наличие заболеваний меланомой в семье является важным фактором риска. 5–10% таких случаев возникают в семейном контексте. Это связано с генетическими характеристиками: так, в 44% случаев семейных меланом во Франции выявлена наследственная мутация гена Р16.
Есть мнение, что риск возрастает вдвое или втрое, если родственник первой степени (родители/дети, братья/сестры) болел меланомой. Именно поэтому члены семьи, которых не обошла данная проблема, должны находиться на постоянном диспансерном учете.
Тип кожи и количество родинок
Однако не все люди в одинаковой мере реагируют на влияние солнца. Так, обладатели светлой кожи больше подвергнуты риску возникновения меланомы во время интенсивного излучения из-за относительного отсутствия у них пигментации. Однако темная кожа также чувствительна к вредному влиянию УФ-лучей, даже если в ней и содержится большее количество защитных пигментов.
Чтобы установить срок пребывания на солнце и избрать защитные меры, важно определить тип кожи. Существующая классификация, которая различает фототипы кожи в зависимости от их чувствительности к влиянию УФ-излучения. Это позволяет оценить риск для каждого и определить целесообразность необходимой защиты. Выделены шесть фототипов согласно окрасу кожи и цвету волос: чем ниже фототип, тем тщательнее человеку нужно защищаться от солнца.
Бесспорным фактором риска является также наличие на теле многочисленных (50 и больше) невусов (родинок) размером больше 2 мм, благодаря которым вероятность заболевания возрастает в 4–5 раз. Атипичные (большие и неровные) или врожденные невусы также способствуют возникновению меланомы.
Выделяют ряд факторов риска, играющих существенную роль в патогенезе заболевания, которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе их самолечение и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации (такие как цвет кожи, волос, глаз), наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.
В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.
Опасная азбука
К доброкачественным невоклеточным невусам относят приобретенные невоклеточные невусы (родимые пятна), образованные скоплением невусных клеток в эпидермисе и дерме. Самые частые новообразования кожи — у представителей белой расы, в среднем у взрослого человека обнаруживается около 20 невусов. Появляются они в раннем детстве, а максимального количества достигают в юности. Разделяют приобретенные невоклеточные невусы по локализации скоплений невусных клеток в эпидермисе и дерме: пограничные; сложные (смешанные); внутридермальные.
Невоклеточные невусы, как и меланома, могут иметь сходную форму, размеры, границы, цвет и равномерность окраски. Поэтому любому мелкому пигментному образованию необходимо уделять внимание при осмотре и дерматоскопии. Показаниями к удалению невусов является локализация, при которой повышен риск злокачественного перерождения (волосистая часть головы, подошвы, промежность, слизистые оболочки), а также появление клинических признаков дисплазии. Для простоты запоминания эти характеристики были сгруппированы в алфавитном порядке — АВСDE.
A — Asymmetry (асимметрия). Нормальные родинки полностью симметричны. Если провести воображаемую линию через их середину, то половинки должны быть одинаковыми, в подозрительных случаях они отличаются друг от друга.
B — Border (граница). У нормальных родинок граница четкая, подозрительные родинки имеют размытые и/или неровные края.
C — Color (цвет). Родинки, окрашенные в более чем один цвет или имеющие несколько различных оттенков, являются подозрительными, их необходимо показать врачу. Нормальные родимые образования, как правило, одного цвета, хотя могут включать более светлые и более темные его оттенки.
D — Diameter (диаметр). Если родинка больше, чем резинка на конце карандаша (около 6 мм), она должна быть обследована врачом. Это справедливо и для тех пятен, которые не имеют каких-либо других отклонений (цвет, границы, асимметрия).
E — Evolution (изменения). Если родимые пятна изменили свою численность, симметрию, границы или цвет — их необходимо показать врачу.
Стоит запомнить, что злокачественная родинка не обязательно отличается от нормальной по каждому из этих критериев. Достаточно одного отличия, чтобы расценить родинку как подозрительную, и в таком случае она должна быть показана дерматологу.
Доброкачественные невусы
Невус Шпиц (юношеская меланома, ювенильный невус, эпителиодный и веретеноклеточный невус) — редкое доброкачественное быстрорастущее пигментное образование, чаще встречается у детей. Образование представляет собой небольшой, менее 1 сантиметра в диаметре, куполообразный безволосый узел розово-красного или желто-коричневого цвета, локализуется чаще всего на лице. Риск злокачественного перерождения наступает с половой зрелостью. Невус Шпиц отличить от меланомы клинически зачастую невозможно, для установки диагноза клиницисту и патоморфологу необходимо иметь большой клинический опыт. Целесообразно хирургическое иссечение новообразования от края невуса до границ резекции не менее 5 мм, с обязательным гистологическим исследованием.
Галоневус (невус Сеттона или Саттона) — невоклеточный невус, окруженный депигментированным ободком. Некоторые авторы относят галоневус к одной из разновидностей витилиго. Депигментация обусловлена снижением содержания меланина в меланоцитах и исчезновением самих меланоцитов из эпидермиса. Клиническая картина галоневуса типична: гиперпигментированный узел, вокруг — депигментированный ободок кожи. Лечение не требуется. Рекомендовано наблюдение у специалиста, так как в редких случаях меланома также бывает окружена гипопигментированным ободком.
Голубой невус (синий невус, синий невус Ядассона-Тиче) появляется в подростковом возрасте или чуть позже. Представляет округлый, выступающий над уровнем кожи узелок плотной консистенции не более 1 см в диаметре, от голубого до иссиня-черного цвета. Чаще всего синий невус встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов. Лечение не проводится при размере невуса до 1 см и отсутствии клинических признаков трансформации в меланому. При внезапном возникновении невуса или изменении его внешнего вида целесообразно выполнить иссечение опухоли и провести гистологическое исследование.
Невус Оты (темно-синий глазнично-верхнечелюстной невус). Типичная локализация — лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нерва). Встречается в большинстве случаев у представителей монголоидной расы. Состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. При этом обязательна пигментация в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого неба, глотки, гортани. Часто встречается вместе со сходным по проявлениям Невусом Ито. При невусе Оты и невусе Ито больные должны находиться под постоянным диспансерным контролем и обследоваться каждые 3 месяца. Хирургическое вмешательство, как правило, не показано.
Рассыпанный невус (naevus spilus) — гиперпигментированное пятно от 1 до 15 сантиметров в диаметре, на поверхности которого располагаются мелкие темно-коричневые пятна или папулы. Существует образование на протяжении всей жизни, в меланому трансформируется крайне редко. Лечение не проводится.
Невус «кофе с молоком» — гиперпигментированное пятно. Эти разновидности невусов могут быть врожденными или появляться в первые три года жизни. В некоторых случаях являются клиническими проявлениями нейрофиброматоза. Если существование пятна является конституциональной особенностью, то оно, как правило, на протяжении всей жизни не меняется. При нейрофиброматозе количество и размер пятен с возрастом увеличиваются. На месте невуса «кофе с молоком» меланома не развивается.
Невус Беккера (пигментный волосяной эпидермальный невус) — гиперпигментированные пятна с повышенным оволосением. Развиваются они в пубертатном периоде на фоне повышения уровня андрогенов, поэтому чаще возникает у мужчин. Представляет собой крупную бляшку с неровной, слегка бородавчатой поверхностью и неровными, зубчатыми границами. Часто наблюдается линейное расположение невуса и усиленный рост пигментированных длинных волос в области очага поражения. Невус Беккера в меланому не перерождается, но по клиническим признакам сходен с гигантским врожденным невоклеточным невусом, который имеет большую опасность трансформации в меланому.
Предшественники меланомы
В 30% случаев меланомы развиваются из предшествующего пигментного образования. Их существование у пациентов является фактором риска развития меланомы. К предшественникам меланомы относят:
- врожденный невоклеточный невус;
- диспластический невус;
- злокачественного лентиго (ограниченный меланоз Дюбрея).
Врожденный невоклеточный невус — доброкачественное пигментное образование, которое состоит из невусных клеток и может трансформироваться в меланому. Обнаруживается, как правило, при рождении. В зависимости от размера, врожденные невоклеточные невусы подразделяют на мелкие (диаметр до 1,5 см), крупные (более 1,5 см) и гигантские (занимающие какую-либо анатомическую область или большую ее часть).
Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы представляют собой обычно приподнятую над кожей бляшку, иногда покрытую грубыми терминальными волосами. Форма невуса может быть гладкой или морщинистой, бугристой, складчатой дольчатой. Цвет светло- или темно-коричневый. Локализация — любая. Риск развития меланомы в течение жизни при мелком невусе составляет 1-5%, при крупном — 6,5%. Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы целесообразно удалять до достижения больными 12-ти лет. Лечение целесообразно проводить только после консультации врача-онколога.
Гигантский врожденный волосяной пигментный невус обычно поражает конечности и туловище, редко встречается на лице. Невус относительно быстро, по мере роста ребенка, увеличивается в размерах, достигает величины от 10 до 40 см и более. Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления гипертрихоза. Цвет образования — от серого до черного. Гигантский невус может сопровождаться другими врожденными пороками развития, например, гидроцефалией, неврологическими расстройствами и возникновением первичной меланомы мягкой мозговой оболочки, что очень важно в диагностическом плане. Трансформация этого невуса в меланому происходит у 1,8-13 % больных. Особую опасность представляет малигнизация гигантских пигментных невусов у детей — в таких случаях они должны вызывать настороженность.
Диспластический невус (атипический невус, атипичное родимое пятно, невус Кларка) — приобретенное пигментное образование, характеризующееся повышенным риском малигнизации вследствие сохранения пролиферативной активности незрелых меланоцитов в эпидермисе и атипизмом клеток различной степени выраженности, обнаруживается у 5 % белого населения. Лица с диспластическими невусами относятся к категории людей с очень высоким риском заболеваемости меланомой. Встречается этот невус практически у всех больных с семейной меланомой и у 30-40% пациентов — со спорадической меланомой. Располагается он на коже туловища, рук и голеней, очень редко — лица. Представляет собой пятно с отдельным, слегка приподнятым в центре над уровнем кожи участком.
При наличии центрального папулезного компонента данные невусы сравнивают по виду с «яичницей-глазуньей», размеры очага — более 6 мм. Отличаются они от обычных приобретенных невусов следующими клиническими признаками: неправильной формой; большими, чем у обычных невусов, размерами; размытыми краями, неясными очертаниями без четких границ; как правило, плоской поверхностью; широкими вариациями цвета (окраска неравномерная, пестрая и характеризуется наличием разнообразных оттенков коричневого, рыжеватого и светло-красного). Диагноз выставляется на основании клинических данных и обязательно — результатов гистологического исследования. Лечение хирургическое. Лица, ранее перенесшие меланому, а также их родственники должны находиться под наблюдением у врача специалиста и проходить обследование, по крайней мере, каждые 3-6 месяцев.
Злокачественное лентиго (меланоз Дюбрея, ограниченный предраковый меланоз) — предшественник меланомы, характеризующийся пролиферацией атипичных меланоцитов в эпидермисе, причем развивающаяся на его месте меланома иногда может иметь более злокачественное течение, чем невогенная меланома. Возникает лентиго преимущественно в пожилом возрасте, чаще развивается у женщин. В большинстве случаев поражается кожа щек, носогубных складок, носа, лба, реже — шеи, волосистой части головы, тыла кистей. Заболевание начинается, как правило, с малого пигментного пятна, медленно распространяющегося по периферии. Зрелый очаг поражения характеризуется наличием одиночного образования, с неровными очертаниями и поверхностью, размерами 2-3 сантиметра (в наибольшей части). Затем очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2-3 до 5-6 сантиметров в диаметре, неровные края, плоскую поверхность, с папулами, узелками, бляшками. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его нередко напоминает рисунок географической карты. Характерно усиление пигментации по периферии очага. О переходе в меланому свидетельствует возникновение пестрой окраски пигментного очага поражения, при этом границы становятся неровными, а форма – неправильной. Пациентов данной группы больных необходимо отправлять на консультацию к хирургу-онкологу.
Злокачественные пигментные опухоли
Меланома (синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.
По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100.000 населения в год, а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости, а смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого и рака молочной железы у женщин. Причем диагностирование меланомы, особенно ранних ее форм, нельзя признать удовлетворительным.
По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-60 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако она может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным — до 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.
Литература:
- Татьяна Святенко, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней Днепропетровской медицинской академии
- Наталья Михайлец, врач дерматовенеролог, 17-я городская больница (г.Днепропетровск)
- Косметолог №6, 2011
- LNE 3 (67)