Криотерапия в дерматологии: лечебное влияние холода

Во второй половине ХХ века были изобретены множество различных криохирургических устройств (стационарных, настольных и ручных), в которых в качестве хладагента используются различные вещества: фреон и жидкий азот, элементы Пельтье и оксид азота, снег угольной кислоты и гелий. 

Несмотря на то, что в наше время существует множество криохирургических аппаратов, все их можно объединить в две большие группы:

• аппараты с аппликатором типа «криоспрей» – для нанесения хладагента на образование, подлежащее деструкции, путем воздействия струи жидкости (или газа);
• аппараты с аппликатором типа «криозонд» – его наконечник охлаждается с помощью хладагента изнутри, воздействие на образование происходит посредством приложения зонда непосредственно к коже так называемым контактным методом.

В качестве хладагентов для аппаратов в настоящее время используются: жидкий азот (N2), закись азота (N2O), твердый СО2, сжиженные газы в разных смесях: диметилэфир, пропан, изобутан и др.

Прежде чем рассмотреть механизм действия и методики криодеструкции разными типами аппаратов, хочется коротко остановиться на применении аэрозолей со смесью газов. Заявленная производителями температура замораживания -55оС является только теоретической. В лучшем случае, такая температура держится всего лишь 1 секунду после контакта аппликатора с поверхностью кожи, после чего практически мгновенно повышается до 0оC. Таким образом, при использовании аэрозоля отсутствует такой важный параметр криохирургии, как постоянная температура, а именно она является необходимым условием получения предсказуемого результата. 

Механизм действия замораживания на живые ткани

До настоящего времени нет исчерпывающего объяснения механизмов холодовой деструкции живых клеток и тканей, тем не менее, предложен ряд гипотез, подкрепленных большим фактическим материалом. Многочисленные исследования позволили установить пять основных факторов, обусловливающих необратимую деструкцию клеток при замораживании 

• Осмотический шок

В процессе образования льда вода из клеток выходит в межклеточное пространство и там замерзает. Клетки обезвоживаются, в них повышается концентрация электролитов, и наступает «осмотический шок».

• Механическое повреждение клеток

Острые кристаллы образовавшегося льда повреждают мембраны клеток, а также сдавливают клеточные тела, ведь масса образованного льда занимает объем на 10% больший, чем объем воды, из которой образуется этот лед.

• Денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах
• Температурный шок

Наступает из-за неподвижности цитоплазмы и летального угнетения внутриклеточного метаболизма.

• Развитие ишемического некроза вследствие остановки кровообращения

В процессе охлаждения скорость кровотока резко замедляется, развивается стаз крови в сосудах, которые переполняются эритроцитами. Это ведет к развитию некробиоза и некроза. При этом мелкие сосуды в очаге деструкции полностью тромбируются, в то время как сосуды большого диаметра после замораживания остаются интактными, и в них восстанавливается нормальное кровообращение.

Процесс «замораживания / оттаивания»

Степень повреждения клеток зависит от особенностей и скорости замораживания, но на надежность криодеструкции в значительной степени влияет не только скорость охлаждения, но и скорость согревания. Практикующему врачу важно помнить, что деструкция клеток во время оттаивания происходит не менее интенсивно, чем при замораживании. При оттаивании возникает перемещение кристаллов льда, что усиливает их повреждающее воздействие на живые клетки. Если оно происходит медленно, то интрацеллюлярные кристаллы льда продолжают расти и, достигнув больших размеров, повреждают внутриклеточные структуры. При очень быстром согревании таяние кристаллов происходит раньше и поэтому выживаемость клеток может увеличиваться.

Кроме того, клиническими исследованиями доказано, что повторение циклов быстрого замораживания и медленного оттаивания вызывает более сильное повреждение ткани, чем однократное замораживание и оттаивание. Всегда лучше провести два коротких цикла, чем один длинный (при одинаковом суммарном времени воздействия). Обычно между повторением циклов «замораживание / оттаивание» нужна пауза в несколько минут. Особенно важно применять тактику повторных циклов при замораживании предраковых и злокачественных кожных образованиях. 

Одним из положительных свойств криодеструкции является отсутствие необходимости обезболивания процедуры, ведь холод, как известно, обладает и анестезирующим действием. Воздействие на ткани сверхнизких температур за короткий промежуток времени вызывает торможение, блокирование или прерывание болевого импульса по чувствительным волокнам, что приводит к снижению или полному устранению болевого синдрома.

Методики криодеструкции

Выбор типа аппарата, хладагента, времени воздействия всегда зависит от размера новообразования, его вида и глубины залегания. Область тела, на которой производится криодеструкция, и глубина замораживания также должны быть приняты во внимание. Учитывать нужно и такие особенности кожи пациента, как толщина эпидермиса и подлежащих структур, степень гидратации кожи, состояние местного кровообращения.

Выбирая тип наконечника, помните, что использование открытого спрея дает более быстрое и глубокое замораживание, чем применение закрытого наконечника-зонда. Предпочтение контактным наконечникам (зондам) следует отдать при криодеструкции поверхностных, четко очерченных образований (например, веснушки, пигментные пятна). Тонкий зонд уместен при работе в зоне возле глаза (исключает попадание газа или жидкого азота в глаз). При замораживании сосудистых образований надавливание зондом на поверхность кожи позволяет «обескровить» это образование и обеспечить наиболее адекватное лечение.

Латеральное распространение криоволны во всех криозондах и в большинстве аппаратов с наконечником криоспрей приблизительно равно глубине замораживания. Исключение составляют аппараты, в которых газ N2О находится под высоким давлением, и замораживание новообразования вглубь идет без нежелательной деструкции окружающих тканей.

В большинстве случаев криодеструкция новообразований проводится методом прямого ледяного пятна. Для контактного зонда это единственно возможная техника удаления. Спреем же в этой технике работают так: наконечник помещают в центр новообразования, производят замораживание до появления хало (белого кольца) нужного размера. Наметить границу необходимого замораживания желательно заранее с помощью медицинского маркера, поскольку замораживание может сделать очертания удаляемого образования нечеткими. Граница ледяного пятна для большинства доброкачественных образований должна быть на 1–2 мм шире видимого края патологического объекта. Предраковые новообразования замораживают на 2–3 мм вокруг видимой границы, замораживание злокачественных образований проводится с вовлечением 5 мм видимо здоровой кожи, что гарантирует адекватное удаление. Именно такой размер границ обеспечивает достаточную летальную температуру замораживания -50оС на глубине 4–5 мм. Как только нужная граница замораживания достигнута, нужно продолжать замораживание в течение необходимого промежутка времени.

Всегда необходимо отмечать время замораживания, циклы и методики – это позволяет установить связь между тактикой проведения процедуры и результатом, поможет оценить правильность и улучшить качество лечения пациентов.