Кожа шеи и декольте: оценка состояния

Эталон современности – это ухоженная, естественная и молодая женщина. Тренды в косметологии и обществе порождают «нью-вумен», которая выглядит, будто ее красота, данная природой, нисколько не меняется с годами. Особенно важны видимые и открытые в повседневной жизни части тела. Поэтому необходимость коррекции возрастных изменений в области лица, шеи, декольте, рук и голеней не вызывает сомнений. Именно они выдают реальный̆ возраст, и если за лицом стараются периодически ухаживать, то зона декольте остается для многих пациентов закрытой и не особо интересной темой. А ведь граница между ухоженной, здоровой кожей и ее обезвоженными, поврежденными солнцем частями ярко видна окружающим, и по ней можно прочесть возраст.

Анатомические особенности

Кожа шеи и декольте – достаточно тонкая, ее эластичность значительно меньше, чем у кожи других частей тела. Из-за толщины дермы и меньшего количества элементов соединительной ткани волокна менее растяжимы и эпидермис истончен. Для этой зоны также характерны сравнительно тонкий роговой слой и малое количество рядов клеток в шиповатом слое эпидермиса. Это обусловливает сниженные барьерные свойства кожи и повышенную чувствительность к разнообразным внешним стимулам: метеофакторам, наружным средствам ухода, пилингам, механическим факторам (трение одеждой, растирающий массаж, броссаж). Известно, что толщина эпидермиса на шее и декольте в среднем составляет всего 87 мкм, подкожно-жировая клетчатка развита слабо, а увлажнение и липидная защита минимальны из-за отсутствия сальных желез. При этом мышечная активность соседних зон очень высокая, а мышца на шее и декольте имеет низкий мышечный резерв.

По строению platisma располагается в виде тонкой мышечной пластинки, ее мышечные пучки начинаются в области груди на уровне II ребра, направляются вверх и медиально. У края нижней челюсти медиальные пучки мышцы переплетаются с пучками одноименной мышцы противоположной стороны и прикрепляются к краю нижней челюсти; латерально пучки мышцы переходят на лицо, где вплетаются фасции околоушной железы и жевательной мышцы, достигая угла рта (рис. 1).

Платизма – это крупная мышца, которая отвечает за четкость контуров, но нагрузку она получает крайне редко, в частности при запрокидывании головы назад.

Отсутствие обильной сети мелких сосудов и замедленная микроциркуляция крови, небольшая активность мышц передней поверхности шеи способствуют потере их тонуса и атрофии тканей. Происходит ранний птоз кожи, формирование продольных и поперечных морщин, тяжей и кольцевидных складок, которые углубляются и увеличиваются с возрастом.

Что влияет на зону декольте?

Благодаря своему строению и открытости к инсоляции кожа в зоне декольте очень быстро и сильно реагирует на ультрафиолетовое излучение. При отсутствии правильно подобранной защиты тонкая нежная кожа обезвоживается, истончается.

Фотоповреждение – это главный процесс, ведущий к негативным последствиям: гиперпигментации, потере эластичности, дисхромии, мелкой морщинистости, солнечному лентиго, появлению пигментных невусов, кератом, телеангиэктазий, фотодерматозов и множества других кожных дефектов.

Также влияют и агрессивные факторы метеовоздействия:

• частая сменa климатических и временных поясов;
• неблагоприятные условия труда: ночные смены, работа на улице, на вредном производстве;
• несбалансированные диеты;
• неправильный уход за кожей.

Еще одним фактором, оказывающим влияние на состояние и старение кожи в зоны декольте является поза во время сна. Наиболее неблагоприятен для этой зоны сон на боку или на животе, поскольку во время такого сна кожа верхней части груди подвергается деформации и заламывается. Морщинки и заломы кожи в зоне декольте у молодых женщин – это, как правило, результат неверно подобранной позы для сна.

Патоморфология

Хронологическое старение

Как известно, основой морфологических изменений в эпидермисе и дерме при хронологическом старении является замедление процессов метаболизма и клеточной регенерации. Нарушается баланс между скоростью деления, дифференцировки клеток и их гибелью, снижается функциональная активность клеток. Происходит постепенное нарастание атрофических изменений почти во всех структурах кожи. Эпидермис уплощается, количество шиповатого и зернистого слоев уменьшается, клетки более плотно прилегают друг к другу, нарушается их морфология (в отдельных клетках видна ядерная атипия), сокращается количество клеток Ларгенганса и меланоцитов. Роговой слой, напротив, становится рыхлым и уплощается, снижается его гидрофильность. Вместе с тем в дерме также наблюдаются процессы атрофии: дермальные сосочки сглаживаются, сокращается количество кровеносных сосудов, изменяется морфология нервных окончаний. Снижается количество и функциональная активность фибробластов, тучных клеток, макрофагов. Постепенно теряя функциональную активность, зрелые фибробласты разрушаются или переходят в клеточную форму – фиброциты. Синтез коллагена и ГАГ в фиброцитах по сравнению с фибробластами, а также компонентов аморфного вещества соединительной ткани дермы резко уменьшен.

Было доказано, что с возрастом существенные изменения ГАГ регистрируются после 35–40 лет и достигают своего максимума в период менопаузы. Одновременно отмечают постепенное увеличение количества хондроитинсульфата в сетчатом слое дермы.

Вместе с тем происходит снижение его экспрессии в сосочковом слое дермы, особенно в глубине морщин в возрасте после 50 лет. Описана также спонтанная контракция фибробластов дермы под влиянием импульсов от сокращающихся поперечнополосатых мышц лица. Изменения со стороны основного вещества дермы приводят к уменьшению гидратации, тургора и эластичности кожи, способствуют сухости и образованию морщин. Описаны изменения соотношения различных типов коллагена: увеличение коллагена III типа и снижение коллагена I типа.

С возрастом исчезает упорядоченность ориентации коллагеновых волокон, характерная для молодой кожи. Именно указанные изменения приводят к появлению сначала поверхностных, а затем – более глубоких морщин. Разрушение эластических волокнистых структур клинически проявляется формированием поверхностных и глубоких морщин. Одновременно при старении выявляют существенные изменения со стороны кровеносных сосудов и придатков кожи. Так, отмечено уменьшение вертикальных капиллярных петель в сосочковом слое дермы, а также венул. Уменьшение численности венул связывают со снижением синтеза гепарина тучными клетками дермы, обладающего выраженными ангиогенными свойствами. Нарушается состав гидролипидной мантии, что, в свою очередь, приводит к нарушению барьерных свойств кожи.

Первые визуальные признаки хронологического старения часто проявляются в провисании кожи (связано с ослаблением тонуса) и появлении статических поверхностных морщин в возрасте 35–45 лет. В периоде перименопаузы (45–50 лет) женщины замечают нарастание повышенной чувствительности и сухости кожи, она становится тоньше, легко травмируется. Атрофичная кожа в период поздней менопаузы (65–69 лет) клинически может выглядеть как «папиросная бумага».

Фотостарение

Клинические признаки хронологического старения отличаются от фотостарения и проявляются сухостью кожи, ее грубым, подчеркнутым кожным рисунком, снижением тургора и эластичности. Следствием этих изменений являются мелкие поверхностные и глубокие морщины. Кроме того, при фотостарении отмечают изменение окраски кожи, дисхромии, лентиго, телеангиэктазии, себорейные кератозы.

Именно деформация эластина свидетельствует о фотоповреждении кожи. УФ-излучение вызывает разрушение структуры гиалуроновой кислоты, нарушение проницаемости сосудистых стенок и микроциркуляции в целом. Нарушения пигментации проявляются в виде веснушек (эфелидов), солнечного лентиго, дисхромии, хронического каплевидного идиопатического гипомеланоза и пойкилодермии Сиватта.

Оценка состояния кожи декольте

Снижение толщины дермы, утолщение рогового слоя эпидермиса, уменьшение эластичности и тургора кожи, появление дисхромий, появление множественных телеангиэктазий в зоне декольте, сосудистые мальформации, пигментные невусы – все эти признаки свидетельствуют о снижении пролиферативной и синтетической активности фибробластов, накоплении эластичных пучков коллагена, снижении фракций молодого коллагена.

Среди основных диагнозов, используемых для описания клинической картины старения лица и кожи, в МКБ-10 выделяют две нозологии, связанные с возрастными изменениями кожи:

• хроностарение – «старческая атрофия кожи» (код L 57.4);
• фотостарение – «изменение кожи, вызванное хроническим воздействием неионизирующего излучения» (код L 57).

Во время приема врач-дермотокосметолог прежде всего должен оценить состояние кожи. Для этого необходимо сфотографировать зону шеи и декольте в трех проекциях и оценить:

• наличие морщин, выраженность кольцевидных и компенсаторных морщин;
• состояние кожи шеи и декольте пальпаторно и визуально;
• выраженность и состояние подкожно-жировой клетчатки;
• состояние подкожной мышцы шеи в покое и динамике.

Типы морщин

В области декольте можно выделить два основных типа морщин. Первый тип – мелкоморщинистые, они могут визуализироваться с довольно молодого возраста (30 лет) при частых инсоляциях, при обезвоживании, особенно выраженными становятся в менопаузальный период и при выраженных патологических состояниях связочно-мышечного аппарата.

Второй тип морщин – компенсаторные, которые бывают при определенных длительных положениях, неправильном положении во время сна, могут быть короткими и длинными, пересекающимися между собой в виде заломов.

При оценке функционального состояния кожи одними из наиболее важных параметров являются:

• увлажненность (уровень гидратации рогового слоя);
• биомеханические свойства кожи (вязкоэластические свойства, упругость, прочность на разрыв);
• микрорельеф;
• цветовые характеристики (пигментация, эритема).

Лечение

В настоящее время эстетическая медицина предлагает широкий спектр методов коррекции инволюционных изменений кожи декольте: специализированный базовый уход, пилинги, терапевтические (инъекционные, аппаратные) техники, нитевую подтяжку и т. д. Для оптимального подбора методов коррекции необходимо четко дифференцировать признаки и стадии инволюции кожи. Заметный эстетический результат дают только индивидуальные программы, составленные врачом с учетом старения лица и стадии процесса.

При планировании комплекса антивозрастных процедур необходимо учитывать конкретную клиническую картину возрастных изменений, сопутствующие факторы, а также психологические особенности женщины, поскольку основными причинами неудовлетворительных результатов и претензий со стороны пациенток являются их завышенные ожидания и непонимание реальных возможностей метода.

Базовый уход

Учитывая анатомо-физиологические особенности шеи и раннее развитие возрастных изменений в этой зоне, рекомендуют бережный базовый уход без частого использования детергентов и механических пилингов. Врачом должен рекомендоваться ежедневный уход за кожей шеи и декольте. Предпочтительно очищение с использованием средств-эмолентов, желательно без применения воды (например, Sensibio Н2О (Bioderma, Франция), физиогель «Клинзер, GSK»), дополняя термальными водами с содержанием антиоксидантов и гиалуроновой кислоты, например Hyalual. В качестве дневных и ночных средств могут использоваться кремы с церамидами, сфингоидными основаниями, биосовместимыми хумиктантами: гиалуроновая кислота, натуральные увлажняющие факторы, а также пептиды и аминокислоты, антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, b-каротин, изофлавоны, Se, Zn, коэнзим Q10, силимарин, метилсульфанилметан, идебенон). Важно также рекомендовать использовать фотопротективные средства, при этом выбор степени защиты от УФО основан на определении фототипа, признаков фотостарения и пигментных нарушений. Важно применять средства, включающие как UVB-, так и UVA-фотопротекторы.

Ботулинотерапия

Коррекция нарушений кожи в зоне шеи и декольте при помощи ботулинотерапии сводится к введению ботулотоксина типа А и применяется для пациентов в возрасте 18–65 лет. Нижняя часть подкожной мышцы шеи (платизма) и медиальные волокна большой грудной мышцы являются основными мышцами в области декольте. Врач пальпирует мышцы, попросив пациентку скрестить руки на груди. Точки инъекций располагают в виде буквы V, а их количество зависит от степени выраженности и расположения морщин. В своей практике я использую «Диспорт», рекомендуемая суммарная доза препарата составляет 75–120 ЕД (7,5–10 ЕД в точку). Максимальную дозу распределяют следующим образом: по 10 ЕД в 12 точек или по 7,5 ЕД в 16 точек. Глубина инъекций – не менее 4 мм, иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи. Если морщины на коже области декольте обусловлены гравитационным птозом или являются постуральными, проведение ботулинотерапии не показано.

Ботулинотерапия проводится на фоне курса биоревитализации и/или инъекционной контурной пластики с использованием гиалуроновых филлеров низкой вязкости. Лучшими кандидатами для проведения ботулинотерапии в области декольте являются женщины с выраженными тяжами платизмы и хорошей эластичностью кожи.

Контурная пластика

Контурная пластика декольте проводится с помощью препаратов низкой плотности, содержащих низко- и высокомолекулярную гиалуроновую кислоту. Например, я использую Volbella Allergan, линейной техникой перпендикулярно направлению морщин и вдоль них. Данная процедура хорошо сочетается с биоревитализацией и скинбустерами в разное время. Плотные препараты на коже декольте не применяются. Также для этой зоны подходит сочетание с эфиром гиалуроновой кислоты IAL system ICP и препаратами с маннитолом, такими как Hydrate Allergan.

Нитевой лифтинг

Нитевой лифтинг нитями Aptos позволяет за одну процедуру восстановить естественное натяжение, капролак полностью рассасывается за 360 дней. Показаниями являются выраженный птоз и избыток кожи в области декольте.

Радиоволновая безоперационная подтяжка

Я могу рекомендовать радиоволновую безоперационную подтяжку кожи на аппарате Surgitron DF S5. Метод предназначен для безоперационной подтяжки лица, век, шеи, груди, живота и других участков тела. Радиоволновая энергия умеренной мощности со строгим контролем температуры нагрева вызывает накопительную температурную реакцию в подкожно-жировой клетчатке, что приводит к образованию нового коллагена и эластина с последующим уменьшением морщин и улучшением состояния кожи декольте. Курс лечения может составлять от 3 до 6 процедур. Длительность процедуры – 45–120 минут.

PRP-терапия

Методика основана на использовании собственной плазмы пациента, которая обогащается тромбоцитами (1 млн/мкл) и, как результат, полипептидными трофическими регуляторными субстанциями. К важнейшим факторам роста, которые стимулируют пролиферацию фибробластов, синтез белков внеклеточного матрикса относятся:

• тромбоцитарный фактор роста;
• трансформирующий фактор роста;
• фактор рост эндотелия сосудов;
• фактор роста эпителия;
• фактор роста фибробластов;
• инсулиноподобный фактор роста.

Богатая тромбоцитами плазма вводится в кожу декольте посредством инъекций и активизирует функционирование клеток соединительной ткани. В результате за счет собственных резервов организма запускается биологический механизм естественного омоложения кожи без операционного вмешательства. Результат сохраняется в течение года-полутора. PRP-терапию можно сочетать с такими косметическими процедурами, как лазерный фототермолиз, нитевая подтяжка.

Редермализация и биоревитализация

Редермализация и биоревитализация – восстановление дермы на морфологическом, биологическом и функциональном уровнях, происходящее путем интрадермальных иньекций, содержащих гиалуроновую кислоту, сукцинат и маннитол.

Редермализация обладает мощными восстановительными и антиоксидантными свойствами, устраняет обезвоженность кожи. Активно блокирует свободные радикалы, увлажняет за счет пополнения дефицита ГК в тканях, а также увеличивает метаболические процессы в коже. Участвует в образовании межклеточного матрикса, усиливает клеточное и тканевое дыхание, стимулирует производство АТФ, поддерживает межклеточный и клеточный гомеостаз. Инъекции усиливают микроциркуляцию и синтез белков кожи, активизируют синтез эндогенной ГК за счет выраженного влияния на митохондрии фибробластов. Для коррекции используются 1,1; 1,8% ГК в количестве 2 мл раз в 2–3 недели, курс – до 4–5 процедур. Прекрасно сочетается со стимулирующими методиками, такими как «фраксель», интрадермальная индукция коллагена.

Озонотерапия

Озонокислородную смесь вводят с помощью микроинъекций. Данная терапия стимулирует обменные процессы, клеточное дыхание, повышает тургор кожи, ее упругость и эластичность. Процедуры проводятся 1–2 раза в неделю. Курс лечения может составлять 10 сеансов и более. Озонотерапия дает накопительный эффект: наиболее заметные изменения происходят через 1–2 месяца после окончания курса инъекций. За счет того что озон восстанавливает микроциркуляцию, стимулирует окислительно-восстановительные процессы в организме, а также улучшает энергетическое обеспечение клеток, кожа становиться светлой, эластичной, уходит депигментация. Курс лечения проводится подкожными инъекциями кислородно-озоновой смеси как в саму кожу, так и в место расширенных капилляров на коже декольте при фотоповреждении.

Фракционное омоложение, или фракционный фототермолиз

Для зоны декольте применяют только неаблятивные варианты, учитывая толщину эпидермиса в этой зоне и регенеративные свойства дермы. Принцип фракционной лазерной шлифовки состоит в том, что кожа повреждается только фракциями. В результате между травмированными участками сохраняются «живые» клетки, которые активно стимулируют фибробласты и матрикс нового коллагена и эластина. Происходит мгновенное улучшение тонуса кожи, исчезает пигментация и дисхромии. Курс лечения составляет 2–5 процедур. Результат сохраняется несколько лет. Короткий срок реабилитации исключает риск побочных эффектов. Процедура проводится только в периоды наименьшей инсоляции.

Химические пилинги

Применяются поверхностные пилинги с низким повреждающим и выраженным антиоксидантным действием. Например, феруловый с ретинолом и витамином С и PRX-пилинг, где эксфолиация проводится для устранения дисхромии, гиперкератоза, кератом. Их применяют с большим промежутком между сеансами.

Литература:

Наталия Сачук, главный врач медицинского центра «Фармоза», дерматовенеролог, трихолог, дерматоонколог, косметолог, член Всеукраинской академии дерматовенерологии, Ассоциации псориаза, Ассоциации превентивной и антиэйджинг медицины, член Общества трихологов Украины, член Всеукраинской ассоциации дерматовенерологов и косметологов Украины (Украина) / Les Nouvelles Esthetiques Украина, 2(102)/2017