Коррекция гиперпигментаций: современные эстетические методы

Современные методы коррекции гиперпигментации направлены, с одной стороны, на механическое удаление структур, содержащих пигмент, а с другой – на подавление выработки меланина. Для отшелушивания подходят препараты, содержащие АНА-кислоты, ретиноевую кислоту. В ряде случаев оправдано применение пилинговых составов: раствора Джесснера, салициловой кислоты 30%, фенола. А вот процедуры ТСА-пилинга, лазерной абразии практически всегда сопряжены с риском развития поствоспалительной гиперпигментации, поэтому с целью отбеливания кожи применяться не могут. 

Стандартная процедура отбеливания включает в себя:

• предпилинговую подготовку, которая проводится в течение 2–3 недель с помощью препаратов, содержащих специфические ингибиторы меланогенеза; 
• регулярное неоднократное отшелушивание (химические пилинги, лазерная абразия, в ряде случаев – фото- и мезотерапия и т.д.);
• постпилинговую реабилитацию;
• исключение инсоляции, применение фотопротекторов (мы используем препарат Mediscreen SPF 85, содержащий в своем составе физические и химические фильтры);
• при необходимости применение антиоксидантов;
• лечение эндокринных заболеваний (если таковые имеются).

Отбеливающие вещества

На сегодняшний день для уменьшения продукции меланина используют:

• вещества, обратимо угнетающие синтез меланина в меланоцитах (гидрохинон, азелаиновая кислота); 
• ингибиторы тирозиназы (арбутин, койевая кислота);
• восстановители ДОФА-хрома до ДОФА-хинона (аскорбиновая кислота). 

Определенное терапевтическое действие могут оказать антиоксиданты, противовоспалительные средства, связывающие микроэлементы (медь, цинк, железо), которые являются кофакторами ферментов, участвующих в пигментообразовании.

Самым эффективным отбеливающим средством является гидрохинон. Однако необходимо помнить, что этот препарат токсичен. Он обратимо угнетает синтез ДНК и РНК в меланоцитах. Поэтому его концентрация в отбеливающих средствах должна составлять не более 1–2%. При длительном неконтролируемом применении этого препарата возможно развитие такого осложнения, как охроноз кожи (кожа приобретает грязновато-серый оттенок), которое с трудом поддается коррекции.

Продукт гликозилирования гидрохинона арбутин (бета-D-глюкопиранозид гидрохинона) в значительном количестве содержится в листьях толокнянки. Он способен угнетать синтез меланина, не оказывая при этом токсического действия на меланоциты и другие клетки кожи.

Койевая кислота (ингибитор тирозиназы) не оказывает токсичного действия, но обладает другим недостатком – потенциальной аллергенностью. Поэтому перед применением желательно выполнить аллергическую пробу.

Аскорбиновая кислота восстанавливает ДОФА-хром до ДОФА-хинона. Ее дополнительное преимущество – способность стимулировать синтез коллагена и антиоксидантное действие.

Азелаиновая кислота способна угнетать синтез ДНК и РНК в меланоцитах.

Предпилинговая подготовка

Обычно один из перечисленных выше препаратов входит в состав крема для предпилинговой подготовки. Здесь было бы уместным подробнее объяснить, что представляет собой этот процесс. 

Итак, за две недели до предполагаемой процедуры пилинга клиент должен один раз в день (на ночь) наносить препарат, содержащий небольшое количество гликолевой кислоты (или ее аналога), ретиноевой кислоты и один из вышеописанных отбеливающих препаратов. Критерием выбора соответсвующего предпилингового средства, как правило, является тип кожи пациента и характер решаемых проблем. Уже на этом этапе пациент, как правило, отмечает терапевтическое действие препарата: улучшение цвета кожи, легкое отбеливание, разглаживание мелких морщинок.

Затем проводится курс отшелушивающих процедур. На сегодняшний день в арсенале косметолога существует большое количество средств для отбеливания. В своей практике мы успешно практикуем пилинги на основе АНА, гликолевый, ретиноевый, салициловый 30%, р-р Джесснера, феноловый, TCA, лазеры, IPL-системы для фототерапии. Некоторые специалисты применяют дермабразию. 

Однако – при всем многообразии средств – возможности врача все же не безграничны. Прежде всего, это связано с глубиной расположения пигмента. При его поверхностной локализации подходят пилинговые составы на основе гликолевой, ретиноевой, салициловой кислоты, р-р Джесснера. В случае локализации пигмента в дерме порой требуются процедуры срединного пилинга. Они практически всегда сопряжены с развитием воспалительной реакции, которая сама по себе посредством выработки цитокинов обладает способностью стимулировать меланогенез. Поэтому трихлоруксусный пилинг (ТСА) обычно выполняют под прикрытием таких отбеливающих средств, как гидрохинон, койевая кислота, арбутин, ингибирующий тирозиназу и оказывающий дополнительное отбеливающее действие. Препараты, содержащие названные вещества, назначаются за две недели до предполагаемой процедуры пилинга.

В случаях, связанных с отбеливанием кожи, более безопасны срединные феноловые пилинги. Фенол способен подавлять выработку ДНК в меланоците, оказывать ингибирующее влияние на меланогенез, поэтому при решении проблемы гиперпигментации он предпочтительнее, чем препараты, содержащие ТСА. 

Кроме того, хотелось бы отметить, что при терапии гиперпигментации предпилинговая подготовка и постпилинговая программа реабилитации являются основным этапом отбеливания.

И уже на этом этапе дерматокосметолог добивается результатов, которые зачастую значительнее результатов после серии отшелушивающих процедур. Таким образом, прежде чем подключать «тяжелую артиллерию» в виде срединных пилингов, как правило, врач начинает терапию с препаратов на основе АНА, ретиноевой кислоты. 

Поверхностные пилинги

Из АНА наиболее часто используется гликолевая кислота. Благодаря небольшой молекулярной массе ее молекула чрезвычайно мобильна и обладает отличной пенетрирующей способностью. Механизм действия гликолевой кислоты заключается в уменьшении когезии корнеоцитов, что способствует отшелушиванию и механическому удалению пигмента. Препараты на основе 35%, 50% и 70% гликолевой кислоты при правильном применении и опыте косметолога достаточно безопасны. Особенно эффективны пилинги, содержащие наряду с гликолевой койевую кислоту, оказывающую дополнительное ингибирующее действии на меланогенез. 

Уже после одной процедуры кожа заметно становится светлее. АНА-пилинги не повреждают дерму, поэтому их применение не сопровождается развитием воспалительной реакции, что делает процедуру безопасной в плане возникновения поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ). Однако у всех АНА-пилингов имеется один существенный недостаток – ограниченные возможности при отбеливании кожи. Как правило, препараты действуют лишь в пределах рогового слоя, поэтому эффективны при коррекции эфелидов, некоторых форм лентигиноза и ПВГ. Они не подходят для отбеливания кожи с глубоким расположением пигмента.

Ретиноевые пилинги в последнее время стали очень популярной и востребованной процедурой. Прежде всего, это связано с тем, что, не повреждая структуры дермы, препараты стимулируют специфические рецепторы к ретиноевой кислоте. Эти рецепторы обнаружены у фибробластов, кератиноцитов, эндотелиоцитов. Эффективность ретиноевых пилингов при отбеливании кожи объясняется тем, что, с одной стороны, ретиноевая кислота подавляет тирозиназу (фермент, стимулирующий меланогенез), с другой стороны – препятствует пиноцитозу кератиноцитами меланосом и усиливают эксфолиацию кератиноцитов, то есть стимулируют клеточное обновление эпидермиса, способствуют механическому удалению клеток, содержащих пигмент. За счет одновременного воздействия на три звена, лежащих в основе развития гиперпигментации, ретиноевые пилинги по праву можно считать наиболее эффективными препаратами для отбеливания кожи. Их можно использовать при решении таких проблем, как лентиго, хлоазма, поствоспалительная гиперпигментация. Кроме того, они безопасны и с успехом могут применяться у обладателей IV–VI фототипов кожи (по Фицпатрику). 

И еще один маленький секрет: если до планируемой процедуры ТСА-пилинга или лазерной шлифовки выполнить курс ретиноевых пилингов, в результате снижается риск развития поствоспалительной гиперпигментации, уменьшается выраженность постпилинговой эритемы, значительно сокращается постпилинговый период. 

В 90-х годах прошлого века рядом врачей на группах добровольцев были проведены исследования, которые доказали эффективность салицилового пилинга. Его применяли для лечения лентиго, кератом и коррекции признаков фотостарения. Результаты оказались превосходными, а препарат хорошо переносился пациентами. 

Как правило, процедуры салицилового пилинга проводятся курсом – всего требуется 4–8 отшелушиваний. Однако его возможности зачастую ограничены из-за сравнительно небольшой глубины пенетрации. Также специалисту необходимо помнить, что имеется ряд противопоказаний к проведению процедуры, а именно: беременность, гиперчувствительность к салицилатам, дерматит в зоне проведения пилинга, наличие вирусной или бактериальной инфекции.

В ряде случаев эффективным оказывается применение пилинга Джесснера. Это достаточно удачное сочетание АНА (в частности, молочной кислоты) и ВНА (салициловой кислоты), а также резорцина. Препарат эффективен при коррекции таких эстетических недостатков, как хлоазма, лентиго, признаки фотостарение. Однако косметологам следует помнить, что пилинг необходимо проводить под прикрытием средств, содержащих койевую кислоту, арбутин, гидрохинон, так как по механизму действия он относится к срединным пилингам и потенциально опасен в плане развития поствоспалительной гиперпигментации.

Срединные пилинги

При резистентных к терапии гиперпигментациях часто приходится применять срединные пилинги. И здесь специалист оказывается перед выбором: с одной стороны, с помощью этих пилингов можно добиться достаточно глубокого отшелушивающего эффекта, с другой – процедуры срединного пилинга практически всегда сопровождаются развитием воспалительной реакции в дерме, что приводит к выработке большого количества NO, медиаторов воспаления и к стимуляции меланогенеза. Трихлоруксусная кислота обладает выраженным раздражающим потенциалом. Срединный ТСА-пилинг практически всегда сопровождается развитием воспалительной реакции в дерме. Именно поэтому они должны применяться для отбеливания кожи только в исключительных случаях и обязательно под прикрытием ингибиторов меланогенеза (гидрохинона, койевой кислоты). И, безусловно, они противопоказаны пациентам с IV–VI фототипами кожи. 

Еще недавно альтернативы ТСА-пилингу не было. Однако сейчас ситуация меняется. Уместно вспомнить поговорку «все новое – это хорошо забытое старое». В настоящее время на рынке препаратов появился модифицированный вариант фенолового пилинга. По механизму действия он относится к срединным пилингам, что позволило значительно снизить травматичность процедуры, избежать многих побочных эффектов. А именно: стойкой эритемы, рубцов, появления линии демаркации, стойкой депигментации. При этом фенол ингибирует выработку ДНК в меланоцитах, что значительно снижает риск развития поствоспалительной гиперпигментации и поэтому с успехом может применяться для отбеливания кожи, в том числе у пациентов с IV–VI фототипами. Концентрация фенола в современных препаратах оптимальна и составляет 25%. Специфическая основа препятствует самопроизвольной пенетрации препарата. Благодаря этому специалист имеет возможность максимально контролировать глубину воздействия состава и получать результаты, сравнимые с результатами от срединно-поверхностных до срединно-глубоких пилингов. 

Однако зачастую специалист стоит перед выбором между эффективностью фенолового пилинга и его токсичностью. Здесь, скорее всего, срабатывает стереотип, ведь ранее предлагаемые препараты на основе фенола по механизму действия относились к глубоким пилингам. Современные же составы, как правило, не проникают ниже сосочковой дермы, что в значительной мере снижает травматичность, токсичность процедур. 

Итоги

Итак, арсенал современных средств позволяет специалисту добиться порой ошеломляющих результатов. Но необходимо помнить, что, прежде всего, терапия гипермеланозов должна быть направлена на устранение причины, лежащей в основе эстетического дефекта. В любом случае тактику лечения специалист подбирает индивидуально для каждого пациента. Процесс лечения, как правило, длительный. А успех во многом зависит от причин заболевания, индивидуальных особенностей пациента и правильно составленной программы лечения. К сожалению, проблема настолько широка, что все нюансы, связанные с особенностью подбора препаратов, техники проведения процедур отбеливания, в одной статье уместить невозможно. Поэтому специалистам, интересующимся этой проблемой, необходимо регулярно повышать уровень своей квалификации и посещать разнообразные тематические семинары, в том числе посвященные проблемам гиперпигментации и способам ее коррекции.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна