Комплексный подход в подготовке пациента к лазерным процедурам

Какова вероятность развития гиперпигментации после лазера?

По данным мировых исследований, это достаточно частое осложнение после лазерных процедур. Бывает, после даже небольшого воздействия гиперпигментация не возникает, а после шлифовки не появляется. Понятно, что чем агрессивнее воздействие, тем выше риск, но обратите внимание, что по данным журнала Европейской ассоциации дерматовенерологии, в 2013 году до 33%, то есть каждый третий пациент, вне зависимости от степени воздействия лазера может получить такое осложнение, как гиперпигментация. Чем темнее фототип, чем более агрессивное воздействие, тем выше риски. И тем не менее сказать, что подобные осложнения нулевые, никто в мире не берется. Мне часто задают вопрос на конгрессах и презентациях о том, какой лазер лучше. Люди зачастую не осознают, что лазер – это физический прибор, точно так же как кислота – это химический компонент. Повторяю свою любимую фразу: бояться нужно не лазера – бояться нужно специалиста, который не очень понимает, с чем он имеет дело.

Необходимость предоставить научно обоснованные рекомендации по использованию лазеров и фотосистем

Мы в Ассоциации настаиваем на том, что пациента нужно готовить правильно, и тогда все будет хорошо. Смею предложить уже выработанный нами протокол, куда входят рекомендации разных экспертов, в том числе публикации Европейского общества лазерной дерматологии и нашей Ассоциации. Для всех желающих данный протокол доступен на сайте Ассоциации Лазерной Медицины.

Прежде всего, человек, работающий с лазером и вообще с любой технологией, связанной с повреждением или нарушением целостности системы, во-первых, обязан быть компетентен. У специалиста в идеале должно быть высшее медицинское образование, хотя бы среднее медицинское образование, и определенные знания о структуре дермы, разбираться в фототипах. В зависимости от фототипа, включаются те или иные механизмы регенерации кожи, и чем темнее человек, тем выше шанс, что регенерация пойдет по атипичному пути. Безусловно, в зависимости от состояния кожи, оценки, сбора анамнеза, уточнения нюансов, специалист должен уметь правильно подбирать программу воздействия, распознавать и управлять рисками, что позволит обеспечивать безопасность при лазерном и IPL-лечении.

Обработка и оценка, постобработка, документация и уход за кожей

Почему, например, при псориазе или возникновении келоидных рубцов лазер следует использовать с осторожностью? Потому что существует такая вещь, как феномен Кебнера, когда при любом повреждении кожи у клиента с псориазом, даже в состоянии ремиссии, даже десятилетней давности, любое повреждение кожи может вызывать значительное обострение высыпаний, а при истории келоидного рубцевания с высосокй вероятностью может развиться келоид. Я уже несколько лет подряд показываю фотографию, любезно предоставленную доктором Литвиненко, где девушка, у которой был псориаз в стадии ремиссии, десятилетней, решила сделать себе тату. Сделала – и получила генерализованные высыпания по всему телу, с которыми потом очень сложно было справиться. Таким образом, пациенты должны подбираться очень тщательно, с учетом нюансов. Обязательно важно описывать пациенту, что вы с ним собираетесь сделать, которые зачастую этого не понимают. С этой же целью мы обязаны – и я всех очень призываю – все-таки подписывать информированное согласие. Такое требование закона, во-первых, и, на сегодняшний день, во-вторых, наши пациенты научились предъявлять иски.

Фокус внимания на пациентах

К каким пациентам более пристальное внимание? Понятно, к пациентам с гормональными проблемами. Почему? Это люди, у которых меняется гормональная стимуляция, а наша кожа абсолютно четко регулируется гормонально, поэтому женщины имеют красивую матовую, ровную кожу, а мужчины, поскольку у них тестостерон зашкаливает, – жирную, ноздреватую, с расширенными порами, угрями. Со злокачественными новообразованиями, которые легко распознаются, также нужно быть очень аккуратным. Как и с пациентами с инфекциями, принимающими препараты на основе золота и ретиноидов, потому что эти препараты способны изменять фоточувствительность кожи. Хотя, на сегодняшний день в мире нет ни единого исследования, которое бы подтверждало, что у таких пациентов есть риски отслоения эпидермиса или иные при проведении пилингов или лазерного лечения, но аккуратность в подборе параметров быть должна.

Риски при отсутствии подготовки

Могут быть дисхромии. Когда у человека возникает осложнение, мы должны понимать, можем мы его контролировать или нет. Например, транзиторная гиперпигментация после лазерной шлифовки – это норма, но она должна завершиться самопроизвольно. Если такого не происходит, это уже проблема. Если же после процедуры возникает гипопигментация, то ситуация намного хуже, потому что произошел ожог на уровне дермы и глубже. Такая ситуация, как правило, самопроизвольно может разрешиться через несколько лет, а может, и нет. Волдыри, изъязвления и крапивница – это ожог второй степени, и как следствие, формирование рубцов, что для эстетической медицины является катастрофой. Нужно понимать, что могут появиться высыпания, гематомы, инфицирование, обострение угревой болезни и фолликулита. Но это если ничего не делать.

Что мы рекомендуем сделать по протоколу

Чтобы сделать распределение энергии по коже ровным, нужно отшелушить поверхность. Я предпочитаю делать ТСА пилинг. Если он правильно выполняется и работает хорошо, то это шикарное средство. Отсутствие эксфолиации может стать причиной того, что, в частности, лазерный свет будет неравномерно отражаться и может где-то сфокусироваться, что может привести к побочным эффектам. Если мы говорим о ТСА, то лучше его делать за две недели. Поверхностные пилинги могут, в зависимости от фазы, работать лучше или хуже, от чего зависит полученный эффект. Это можно сделать один-два раза в неделю, но не позднее, чем за трое суток до лазерных процедур. Рекомендуется восполнить и недостаток жидкости. Почему настолько популярна в мире гиалуроновая кислота и все прочие средства для увлажнения? Потому что кожа приобретает те свойства, которые нужны для достаточного тургора. Неравномерность светоотражения может привести к ожогам, поэтому примерно за 7 дней до процедуры можно провести биоревитализацию гиалуроновой кислотой, но не позже, потому что когда вы делаете ДЕПО гиалуроновой кислоты в коже, то оно также может выступать как линза и аккумулировать на себе лазерный свет и приводить к ожогам. Рекомендуется использовать увлажняющие эмоленты, на основе мочевины или НМГК, но не силикон. Обязательно следует применять солнцезащитный крем, особенно в комбинации с ниацинамидом. Мне больше всего нравится, когда SPF работает в комбинации с транексамовой кислотой – это вообще потрясающе. Использование увлажняющей маски с низкомолекулярной гиалуроновой кислотой стоит прекратить за сутки до лазерной процедуры.

Механизмы и условия заживления после лазерного воздействия

В зависимости от повреждения дермы, может возникнуть типичная регенерация и атипичная. Атипичная – глубокое или обширное повреждение, когда дерма не может самостоятельно затянуть дефекты, базальная мембрана повреждена более чем на три миллиметра, и тогда есть вероятность почти 100% получить рубец. Желательно вести пациента по типичной регенерации. Мы можем применять средства, помогающие коже восстанавливаться быстрее, что происходит примерно за 7-9 дней. После любой процедуры пациент должен обрабатывать кожу, например, хлоргексидином. Обязательно применять средства, которые содержат вещества для нормальной регенерации и препятствуют развитию гиперпигментации. (декспантенол, алоэ, ниацинамид, транексамовая кислота, аскорбиновая кислота, антиоксиданты). Обязательно необходимо контролировать попадание ультрафиолета. Первая степень защиты кожи от ультрафиолета – образование пигмента. Для нашего фототипа достаточно SPF 30. Если человек едет в более жарки страны, тогда необходимо SPF 50.

Лечение нежелательных последствий

Первая линия: топические средства с транексамовой кислотой, или ниациномидом. Вторая линия: поверхностные химические пилинги и низкоэнергетический лазер. Желательно азелаиновая, гликолиевая, пировиноградная кислота, то есть то, что будет приглушать меланогенез. В третьей линии – применение RF, Q-switch только в случае рефрактерности к лечению первой и второй линии. Категорически не использовать для коррекции пигментации СО2 и эрбиевого лазеров из-за значительного ухудшения.

Лазеры – это искусство. А правильная подготовка и уход - медицинская наука!