Как убрать атрофические рубцы: комплексная терапия

2019-09-17

Комбинированный подход к коррекции и профилактике рубцовых деформаций, основанный на максимальной персонализации лечения, позволяет не только получить эстетически приемлемый результат, но и сократить сроки реабилитации пациентов, предотвратить рецидивирование патологических рубцов.

Анна Стенько, д. м. н., зав. отделением косметологии, ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва)

Елена Волкова, д. м. н., профессор, дерматолог, директор научно-образовательного департамента компании Premierpharm (Москва)

Атрофические рубцы чаще всего образуются после травм, ожогов, могут носить ятрогенный характер (следствие оперативного вмешательства). Стрии, будучи одной из форм атрофических рубцов, возникают в период быстрого роста в пубертате, во время беременности, при быстром наборе массы тела. Многие авторы сходятся во мнении о наличии наследственной предрасположенности к патологическому рубцеванию и, в частности, к формированию атрофических рубцов. К предрасполагающим факторам относятся синдром Элерса ⎼ Данлоса (наследственная системная соединительнотканная дисплазия), а также анетодермия.

Атрофические рубцы располагаются ниже уровня окружающей кожи (западают). При небольшой ширине практически не отличаются от нормотрофических.

Патогистологическая картина атрофических рубцов связана с дефицитом волокнистых белков в области рубца – коллагена и эластина, с атрофией дермы и гиподермы. Усугубление проявления таких рубцов с возрастом связано с дальнейшей атрофией подкожной жировой ткани. Как правило, фибробласты области рубцовой деформации малоактивны, их численность в целом снижена.

В настоящее время для лечения атрофических рубцов используется целый ряд методов:

аблятивное и наблятивное лазерное воздействие;
радиочастотная терапия, в том числе во фракционном режиме;
механическая шлифовка кожи и микродермабразия;
подсечение дна рубца (субцизия);
микронидлинг;
химические пилинги (гликолевые, ТСА- и феноловые);
инъекции аутожира, полимолочной кислоты, препаратов на основе коллагена и гиалуроновой кислоты.

Многочисленные клинические исследования показывают эффективность процедур фракционного фототермолиза (ФФТ) в лечении рубцов. Под действием лазера в коже активизируются репаративные процессы, благодаря чему рубцовая ткань постепенно замещается эластичной соединительной тканью. Большинство клиницистов сходятся во мнении, что процесс заживления даже после щадящего воздействия при проведении ФФТ нуждается в дополнительном «подкреплении» комплексом сигнальных молекул и трофических факторов. С этой целью предлагается использовать обогащенную тромбоцитами аутоплазму или готовые комплексные инъекционные препараты, среди которых наиболее изученным и апробированным является Meso-Wharton P199™ (ABG Lab, США).

В последние годы выяснено, что регенерация кожных покровов и клеточное обновление осуществляются за счет постоянно протекающих процессов пролиферации и дифференцировки стволовых клеток (СК) кожи. С точки зрения фармакологии в препарате Meso-Wharton P199™ главная роль в стимуляции синтеза каскада сигнальных молекул, необходимых для активации пролиферативных процессов, отводится регуляторному пептиду Wharton Jelly Peptide P199™ – синтетическому аналогу человеческого полипептида, который действует как фактор мобилизации для собственных стволовых клеток кожи, активируя их пролиферацию и дифференцировку в зрелые функционирующие клетки эпидермиса и дермы (кератиноциты и фибробласты). Активное участие стволовых клеток обеспечивает полноценную регенерацию кожи, предварительно поврежденной лазерным воздействием. В результате комплексного воздействия в области атрофического рубца формируется полноценная соединительная ткань, идентичная по составу и свойствам окружающей интактной коже.

Проведенный анализ свидетельствует о целесообразности комбинирования ФФТ, подразумевающего щадящее повреждение кожи, с методом позитивной стимуляции – инъекциями Meso-Wharton P199™. Это предположение стало обоснованием для планирования и проведения клинического исследования.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель данного исследования заключалась в изучении клинической эффективности применения препарата Meso-Wharton P199™ для лечения атрофических рубцовых поражений кожи в комбинации с методом ФФТ.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 68 пациентов в возрасте 16⎼64 лет с рубцовыми поражениями кожи. Длительность существования атрофических рубцов – от 3 месяцев до 9 лет. Послеоперационные рубцы отмечались у 35 пациентов (52%), посттравматические рубцовые поражения – у 19 человек (28%), постэруптивные – у 14 пациентов (20%).

В курсе лечения пациентам выполнялась однократная процедура ФФТ. Лазерное воздействие проводилось на аппарате Fraxel РR (СО₂-лазер с длиной волны 10 600 нм, энергией импульса – 25⎼70 мДж на МЛЗ, глубиной коагуляции ⎼ до 1,6 мм). При одном проходе лазером формировалось 125⎼250 термических зон на 1 см².

Для повышения комфортности процедуры до лазерного воздействия выполнялась аппликационная анестезия путем нанесения на область рубца и окружающую кожу тонкого слоя анестезирующей мази «Эмла» на 35⎼45 минут. После процедуры кожу обрабатывали пантенол-спреем с целью уменьшения эритемы и отечности. Пантенол-крем рекомендовали для домашнего ухода за кожей в течение нескольких последующих дней.

На 5⎼7-й день после процедуры ФФТ пациентам проводили инъекции препарата Meso-WhartonP199™. При выполнении множественных внутридермальных микроинъекций в области лица иглу вводили под углом 45° к поверхности кожи на глубину 2 мм с интервалом между вколами 5⎼10 мм. В областях с тонкой кожей (вокруг глаз и на шее) инъекции выполняли в технике микропапул: иглу вводили под углом 30° к поверхности кожи на глубину 1⎼2 мм, направляя срез иглы вверх. Диаметр папулы не превышал 1 мм. Общий объем препарата для инъекций в зоне рубцовой деформации был не более 0,3 мл.

Инъекции назначали с интервалом 7 дней, курс лечения включал 5⎼8 процедур.

Для оценки результатов лечения до и после курса лечения проводили клинический осмотр с оценкой дерматологического статуса, а также рассчитывали дерматологический индекс качества жизни.

Для объективной оценки и фиксации состояния кожи проблемной области использовали фотографирование и УЗ-сканирование кожи. Ультразвуковое сканирование проводили с использованием аппарата Skinscanner DUB (Taberna promedicum GmbH, Германия) с линейным датчиком 22 МГц и глубиной сканирования 10 мм. Использование частоты 22 МГц позволяло визуализировать эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи. Измерение акустической плотности дермы осуществляли в области рубца до и после курса инъекций, для сравнения измеряли акустическую плотность дермы на здоровом контрлатеральном участке кожи.

Результаты

Субъективная оценка результатов пациентами проводилась с использованием универсальной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale). Все пациенты были удовлетворены результатом: очень хороший и хороший клинический результат отмечался у 81% пациентов (55 человек), удовлетворительный – у 19% пациентов (13 человек). У 81% пациентов наблюдалось сокращение сроков реабилитации на 1⎼3 дня, ускорение эпителизации, выраженное выравнивание рельефа поверхности рубцового поражения

У всех участников исследования отмечалось улучшение качественных свойств рубцовой ткани – повышение эластичности, тургора, выравнивание окраски по отношению к окружающей коже.

При проведении УЗ-сканирования кожи до и после курса лечения на сканограммах отмечали увеличение средних показателей акустической плотности и толщины дермы (показатели приближались к таковым у здоровой кожи), что, вероятно, связано с активной ремодуляцией дермы, в том числе путем синтеза волокнистых белковых компонентов.

ВЫВОДЫ

Комбинированное применение ФФТ и инъекций препарата Meso-Wharton P199™ у пациентов с атрофическими рубцами способствует уменьшению сроков реабилитации после лазерного воздействия, выравниванию рельефа поверхности рубцового поражения и улучшению качественных характеристик кожи в области рубцовой деформации.

В результате проведенной терапии наблюдается увеличение толщины дермы и повышение акустической плотности тканей проблемной зоны, что, возможно, связано с реструктуризацией кожи на фоне активации пролиферации клеток дермы и активного синтеза компонентов внеклеточного матрикса.

Все участники исследования высказали высокую удовлетворенность фактом сокращения реабилитационного периода после лазерной процедуры и результатом коррекции в целом.

Таким образом, комплексный подход к коррекции атрофических рубцов, основанный на сочетании ФФТ и инъекций препарата Meso-Wharton P199™, показал высокую клиническую эффективность.

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques 2017/№4