Гиперпигментация: дерматологический взгляд

Необходимость лечения гиперпигментации связана с тем обстоятельством, что, располагаясь на лице, шее, руках, груди, т.е. на открытых участках тела, она многократно подвергается воздействию солнечных лучей, что вызывает увеличение размера пятен и интенсивность их
окраски.

Как правило, пигментация кожи возникает у всех фототипов кожи по Фитцпатрику, но чаще у людей с темной кожей (lV-Vl фототипы). Согласно статистике, около 10 % – у латиноамериканцев в США и около 30 % среди населения в Юго-Восточной Азии. Уже есть исследования, свидетельствующие, что количество пациентов с гиперпигментацией увеличится к 2024 году в 3 раза, что связано с потеплением. Данная проблема чаще встречается среди женщин репродуктивного возраста.

Главным триггером обычно является влияние ультрафиолета, обладающего свойством стимулировать разрастание меланоцитов, миграцию и меланогенез. Что касается женщин, то женские половые гормоны – это ключевой отягощающий фактор развития гиперпигментации и ее обострения. Эстроген и прогестерон воздействуют косвенно специальными рецепторами, присутствующими в коже, в том числе эстрогеновые (ERs) и прогестероновые (PRs).

Гиперпигментация часто встречается у женщин во время беременности или при использовании оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. В широкомасштабном исследовании, в котором участвовало около полутысячи страдающих меланодермией пациенток, начало усиленной выработки пигмента во время беременности составляло четверть всех случаев.

Несколько исследований, посвященных изучению гормонального статуса у женщин во время фолликулярной и лютеиновой фаз, продемонстрировали значение гормонального дисбаланса в большинстве случаев. В частности, участницы с меланодермией составляли около 90 % и имели патологические показатели эстрогена (преимущественно повышенное) в фолликулярной (F1 & F2) и в лютеиновой фазах (L1 & L2) цикла.

Иммуногистология показала увеличенное количество ERs в пораженной пигментацией коже (исследование Либермана). Экспрессия эстрогеновых рецепторов бета (ER-b) и рецепторов прогестерона (PR): PR-положительные кератиноциты были распределены по всему эпидермальному слою, кроме рогового.

На сегодняшний день совершенно неизвестно, почему одни участки лица обладают склонностью к пигментации, а другие нет. Помимо воздействия разных природных факторов, значительную роль играют кровеносные сосуды. Поскольку меланоциты являются функциональными рецепторами для фактора роста эндотелия сосудов, они могут давать ответ ангиогенным факторам.

Очень часто при дермальной гиперпигментации, мелазме наблюдается четко выраженная телеангиэктатическая эритема как сопутствующая патология. Результаты гистологических выводов мелазмы говорят о повышенной васкуляризации данных зон. Поэтому положительные результаты дают сочетание нескольких методов в лечении с применением васкулярных лазеров, показывающих хороший терапевтический эффект.

Вопросы диагностики

Для диагностики гиперпигментации и уровня залегания меланина в коже используется не только дерматоскопия и аппаратная диагностика, но и лампа Вуда. В зависимости от уровня залегания меланина выделяют:

• эпидермальную пигментацию – характеризуется светло-коричневым цветом и усиливается при диагностике лампы Вуда;
• дермальную пигментацию – коричневая или сине-серая при видимом свете и под лампой имеет менее четкие контуры без усиления пигментации;
• смешанную пигментацию – темно-коричневого цвета и усиливается в некоторых местах;
• бессимптомную пигментацию – встречается у людей с темной кожей.

Есть разные виды дермальной гиперпигментации, и дифференциальную диагностику нужно проводить с послевоспалительной гиперпигментацией, пойкилодермией Сиватта, невусом Хори, меланозом Риля, мелазмой. Зона поражения гиперпигментацией и показатель степени тяжести (MASI) являются важными критериями для постановки диагноза «мелазма». Существуют разные причины возникновения тех или иных видов гиперпигментации, но основной считается воздействие UVA-, UVB-лучей и синего света.

Что происходит в коже?

Фермент тирозиназа, вырабатываемый меланоцитами базального слоя эпидермиса, действует подобно фенолу оксидазы. При поглощении кислорода тирозиназа превращает фенольную аминокислоту тирозин в черно-коричневый пигмент эумеланин путем последовательного прохождения через несколько промежуточных стадий: L-допа, допахинон и индол-5,6-хинон.

Другой пигмент, красный феомеланин, образуется в результате реакции допахинона и сернистого цистеина, проходя через промежуточную стадию цистеинил-допа. Цвет кожи определяется соотношением в ней этих двух пигментов – эумеланина и феомеланина. Ультрафиолетовое излучение усиливает образование меланина. Под его влиянием количество меланосов и меланоцитов увеличивается, и кожа приобретает более темный оттенок. Но если преобладает феомеланин, как это бывает у представителей первого фототипа кожи, кожа краснеет. Кроме вызванной ультрафиолетовым излучением активации тирозиназы, стимулирующей образование защитного меланина, в данном процессе участвуют свободные радикалы, появляющиеся вследствие воспалительных процессов или приема лекарств. К частым триггерам относятся фотосенсибилизационные вещества, содержащиеся в нашей пище, растительных экстрактах и чаях, а также косметических препаратах. Под влиянием данных факторов появляются пигментные пятна разного цвета и форм.

Кроме меланиновых образований, возникающих под действием различных раздражающих факторов, существуют гиперпигментации, являющиеся скоплением продуктов обмена веществ, – перекисного окисления липидов и протеинов, гликации. К ним, например, относятся возрастные проявления пигментных пятен.

Спровоцировать появление очагов гиперпигментации могут лекарственные средства: антибиотики группы тетрациклинов, экстракт зверобоя, сульфаниламидов, барбитуратов, фуропумаринов, 5-фторулацила, проралена и др. В появлении очагов гиперпигментации немалую роль играют наследственный фактор и нервно-психические расстройства.

Лечение гиперпигментации

Лечение пигментных пятен начинается с установления причин меланоза. Для этого необходимо обследование у смежных врачей: гастроэнтеролога, гинеколога, терапевта, онколога. В некоторых случаях гиперпигментация кожи исчезает после адекватного лечения главного заболевания, явившегося причиной появления пигментных пятен.

Для начала назначают лабораторные исследования общеклинической крови, гормоны: адренокортикотропный (АКТГ), меланостимулирующий, фолликулостимулирующий (ФСГ), лютинизирующий (ЛГ); эстрадиол, тестостерон, прогестерон и кортизол в первую фазу менструального цикла; тиреотропный гормон, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину (АТ-ТТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

Метод фототерапии или фотоомоложения является вариантом выбора борьбы с пигментацией кожи, улучшает общее состояние кожи, стимулируя выработку коллагена и эластина. Фотоомоложение помогает избавиться от мелких морщин, кожа становится более упругой и подтянутой. Эффект фототерапии при лечении гиперпигментации доказан гистологически, подтверждено, что уменьшается число меланоцитов и элиминируется меланин в кератиноцитах. Озонотерапия, которая стимулирует иммунитет, активизирует местное рассасывающее и противовоспалительное действие, помогает избавиться от вторичной гиперпигментации, имеющей посттравматический или воспалительный генез.

Хороший результат в борьбе с пигментными пятнами дают косметические процедуры. Воздействие пилинга на кожу достаточно травматично, поэтому после подобных процедур коже требуется специальный восстановительный уход. Аналогичное действие оказывает и процедура лазерной шлифовки кожи. Действие данного метода основывается на разрушении клеток с избыточным содержанием меланина путем их быстрого нагревания. Данный метод дает успешные результаты в лечении веснушек и хлоазмы.

Комплексный индивидуальный подход к лечению гиперпигментации заключается в одновременном использовании нескольких методов и косметических препаратов, снижающих синтез пигмента меланина в клетках, а также максимальную защиту кожи от солнечного фактора с помощью специальных средств. В случае, когда отдельные участки не поддаются лечению, рекомендовано применение локально формулы Клигмана: 0,1 % дексаметазон, 0,1 % третиноин, 4 % гидрохинон, что дает положительную динамику. После прохождения курса лечения пациентам необходимо постоянно соблюдать правила ухода за кожей: исключить загар в солярии и под прямыми солнечными лучами, защищать открытые участки тела с помощью средств с солнцезащитным фактором.

Статья была впервые опубликована в Les Nouveles Esthetiques Ukraine # 6 (130)/ 2021