Фототерапия в дерматологии: что важно знать

---

Наталья Сачук, руководитель клиники восстановительной медицины «Фармоза», врач-дерматокосметолог, трихолог, член Всеукраинской ассоциации трихологов, Ассоциации превентивной и антиэйджинг медицины, Украинской академии дерматовенерологии (Украина, Винница)

Марина Ерохина, главный врач клиники восстановительной медицины «Фармоза», врач-дерматолог, трихолог, член Украинской академии дерматовенерологии, Украинского общества эстетической медицины, Всеукраинской ассоциации псориаза (Украина, Винница)

---

Спектр солнечного света – это источник жизни для всего живого, включая человека. Лучистая энергия солнца, помимо теплового эффекта и значения для зрения, оказывает благоприятное лечебное воздействие на весь организм. Кроме того, УФ-излучение успешно используется в дерматологии для лечения ряда заболеваний.

Солнце: польза и опасность

Действуя через зрительный анализатор, световая энергия влияет на общий тонус организма, настроение, ритм сна и т. д. Во время облучения кожных покровов в организме возникают фотохимические реакции, оказывающие серьезное влияние на обмен веществ. Наиболее сильным биологическим свойством обладают ультрафиолетовые лучи с длиной волны от 290 до 315 нм. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в коже образуется витамин D. Прямой солнечный свет убивает бактерии туберкулеза через несколько минут, стафилококки – через 15 минут, брюшнотифозные палочки – через час. А вот при недостатке света возникают многочисленные нарушения в жизнедеятельности организма: у детей развивается рахит, кариес, уменьшается прочность костей, появляются функциональные нарушения нервной системы.

При слишком продолжительном действии солнечного света возможно утомление нервной системы, рефлекторные нарушения, тепловой удар. Отдельной темой стоит отрицательное воздействие ультрафиолета на человеческую кожу – так называемое фотоповреждение кожи. Следствием хронического воздействия является появление различных невусов на коже, меланом, гиперпигментаций и дисхромий, фотостарение кожи, возникновение фотодерматозов и фототоксических реакций. Нередко ультрафиолет провоцирует на облученной коже волдырные реакции, механизм возникновения которых связан с наличием циркулирующих антител. Образование уртикарий (кожных высыпаний) как фототоксической реакции может быть вызвано любыми лекарственными препаратами – тетрациклинами, оральными контрацептивами, амиодароном, хинидином, фторхинолонами, гризеофульвином, сульфаниламидами и др. Такие факторы, как беременность, роды, могут изменить или усилить реакцию на ультрафиолет. А сочетанное действие солнца и других раздражающих внешних факторов – например, хлорка в бассейне, работа с химически активными веществами, применение некачественной, «агрессивной» косметики, различных кремов, дезодорантов, масел – бывает причиной фототоксической реакции.

Солнечная крапивница может быть вызвана светом различной длины волны, даже УФА в солярии. Клинические проявления солнечной крапивницы своеобразны: сразу после облучения на открытых участках кожного покрова появляются высыпания, характер которых зависит от времени экспозиции. При кратковременной инсоляции чаще встречаются высыпания мелких розово-красных зудящих уртикарных элементов на неизмененной коже, которая вскоре краснеет. После продолжительной инсоляции в основном наблюдаются высыпания более крупных волдырей бледно-розового цвета, с более интенсивно окрашенной каймой по периферии. Уртикарии, как правило, исчезают в течение 15–30 минут, эритема – через 2–3 часа. Гистопатология солнечной крапивницы характеризуется отеком в верхней части дермы, расширением сосочков, уплощением эпидермальных отростков. В эпидермисе осуществляется умеренный спонгиоз и внутриклеточный отек.

Лечение светом

Однако при некоторых дерматологических заболеваниях отмечается тенденция к улучшению при воздействии ультрафиолетом, что активно используется в арсенале стандартов лечения современной европейской дерматологии. Это такие заболевания, как псориаз, атопический дерматит, нейродермит, красный плоский лишай, витилиго и т. д. Даже у некоторых больных с фотодерматозами удается достичь повышения резистентности к солнечному свету в 10—20 раз при применении фототерапии. УФ-облучение используют также в профилактических целях – для компенсации естественной УФ-недостаточности, закаливания, оздоровления, повышения устойчивости к инфекционным и гнойничковым заболеваниям кожи, а также для лечения пиодермитов, эризипелоида, нейродермита, почесухи, угревой сыпи, гнездной плешивости, витилиго и др.

В лечении используются лучи УФА и УФБ спектра ультрафиолетового излучения. Способность того или иного вида излучения проникнуть через кожу человека зависит от длины волны. Это очень важно при назначении лечения кожных болезней, в зависимости от того, где локализуется патологический процесс, в каких слоях кожи. Так, например, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой, достигают шиповатого слоя эпидермиса и оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, в основном иммуносупрессивное, воздействуя при этом на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса. А длинноволновые лучи (УФА) достигают сосочкового и сетчатого слоев дермы. Инфракрасные лучи, проходя через эпидермис и дерму, достигают подкожно-жировой клетчатки. Проникая в более глубокие слои кожи, они оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты). На клеточном уровне ультрафиолетовые лучи оказывают влияние на продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, индуцируя апоптоз клеток, вовлеченных в патогенез заболевания.

Правила фототерапии

Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:

• чувствительности кожи и реакции на ультрафиолетовое излучение;
• интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп;
• правильности подбора лекарственных препаратов, применяемых во время фототерапии.

Перед началом фототерапии рекомендуется выяснить индивидуальную чувствительность пациента к свету с помощью определения минимальной эритемной дозы (МЭД). Определение МЭД осуществляется для выбранного для терапии типа лампы путем проведения тестовых облучений на той части кожи, которая обычно не подвергается воздействию солнечных лучей (например, на ягодице). МЭД определяется как наименьшая доза облучения, при которой эритема становится различима. Эритему определяют через 24 часа после облучения. МЭД – это доза ультрафиолетового излучения в Дж/см2, которая вызвала покраснение (эритему) через 12–24 часа на одном из облучаемых участков кожи. Первая терапевтическая доза УФВ- излучения составляет 70% от МЭД, установленной в ходе тестирования.

В ряде аппаратов для фототерапии имеются встроенные приборы, которые фиксируют интенсивность излучения и автоматически рассчитывают дозу облучения.

Для учета отпускаемых процедур введена единица – доза облучения, обозначаемая в Дж/см2. Она зависит от интенсивности излучения и времени облучения.

Существует четыре вида фототерапии кожных болезней:

• селективная фототерапия (СФТ) – комбинация средневолнового излучения на длине волн 295–330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением (УФА);
• узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;
• фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;
• фототерапия с применением длинноволнового ультрафиолетового облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.

Терапия узким спектром излучения

В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней узких спектров излучения, обладающих избирательным действием на структуры кожи, с менее выраженными побочными эффектами. Превосходство узкополосной терапии заметно при лечении псориаза, атопической экземы, при профилактике полиморфного фотодерматоза и коррекции витилиго.

При витилиго, например, данный спектр излучения прерывает прогрессирование депигментации кожи и способствует восстановлению пигмента в очагах витилиго посредством стимуляции пролиферации так называемых резидуальных меланоцитов в эпидермисе и волосяных фолликулах. При псориазе как эпидермальные кератиноциты, так и лимфоциты кожи могут являться мишенью для УФ-лучей. Иммуносупрессия, изменение экспрессии цитокинов и клеточного цикла – все эти факторы могут играть важную роль в объяснении терапевтического эффекта ультрафиолетового излучения.

Селективная фототерапия осуществляется при помощи аппаратов, в которых используются лампы, излучающие ультрафиолет средневолнового диапазона УФБ 285–350 нм, особенно актуальны лампы УФБ 311 нм.

Селективную фототерапию проводят по двум методам – с определением минимальной эритемной дозы (МЭД) или без ее определения. Терапию без определения МЭД обычно начинают с дозы УФБ, равной 0,05–0,1 Дж/см2. Во время следующей процедуры, при отсутствии эритемы, дозу увеличивают на 0,05–1,0 Дж/см2. На курс лечения приходится 20–30 процедур.

Особенности проведения лечения псориаза

Существует методика облучения УФБ 311 нм 3–4 раза в неделю, с постепенным увеличением дозы облучения. В случае регресса высыпаний необходимости постоянно увеличивать дозу УФБ-лучей. Если, например, на 2-й неделе при дозе УФБ-излучения 0,5 Дж/см2 наблюдается исчезновение на коже клинических проявлений, доза УФБ-излучения 0,5 Дж/см2 может оставаться неизменной в последующие дни лечения. Отсутствие регресса требует увеличения дозы. Курс составляет 20–30 процедур.

Особенности проведения лечения парапсориаза

Средневолновым ультрафиолетовым излучением узкого спектра 311 нм проводится лечение бляшечной и каплевидной форм парапсориаза. Режим облучений – от 3 до 4 раз в неделю. Во время лечения у больного бляшечной формы парапсориаза могут появляться новые, ранее не видимые высыпания на коже туловища и конечностей. Их появление не требует отмены назначенного курса. Лечение проводится до полного исчезновения клинических проявлений на коже.

Особенности проведения лечения красного плоского лишая

Облучение проводится трижды в неделю. Рекомендуется применять эритемные дозы УФБ-излучения в течение всего периода терапии. Сроки окончания лечения определяются клиническим эффектом — до полного регресса высыпаний.

Особенности проведения лечения атопического дерматита и почесухи

Поскольку эти два заболевания имеют общую природу, подход к лечению средневолновым ультрафиолетовым излучением 311 нм одинаковый: режим облучений может быть от 3 до 4 раз в неделю. Лечение начинается с минимальной (субэритемной) дозы УФБ-лучей и продолжается до полного исчезновения клинических проявлений на коже. Курс лечения может составлять от 20 до 30 процедур.

Особенности проведения лечения витилиго

Лечение витилиго средневолновым ультрафиолетом УФБ 311 нм основывается на тех же принципах, которые были разработаны для лечения витилиго ультрафиолетовым излучением, то есть оно проводится на эритемных дозах, когда на депигментированных участках возникает эритема и появляются очажки пигментации. На курс лечения рекомендуется проведение не более 20 процедур. Для достижения положительного эффекта терапии необходимо проведение нескольких курсов, с перерывом 20–30 дней.

Особенности лечения облысения

Лечение как тотальной, так и очаговой формы облысения проводится на эритемных дозах, то есть когда на коже появляется эритема. Режим облучений – 2–3 процедуры в неделю, курс – не более 10–15 процедур. Для достижения положительного эффекта терапии необходимо проведение нескольких курсов лечения, с перерывом 20–30 дней.

Противопоказания и побочные эффекты

Существуют следующие противопоказания к фототерапии УФБ 311 нм: злокачественные опухоли, склонность к кровотечениям, функциональная недостаточность почек, повышенная нервная возбудимость, повышенная чувствительность к свету, кахексия, тиреотоксикоз, гирсутизм, генерализованный дерматит, красная волчанка, сердечно-сосудистая недостаточность II–III степени, тяжелая форма атеросклероза, гипертоническая болезнь III стадии, малярия, туберкулез легких, почек, гортани в активной форме.

Поэтому лечение проводят только после клинико-лабораторного обследования пациента. Для исключения противопоказаний назначают консультации терапевта, эндокринолога, окулиста, гинеколога; общий анализ крови и мочи; исследование крови на содержание глюкозы, билирубина, холестерина, общего белка, остаточного азота, мочевины, протромбина, трансаминаз.

Лечение ультрафиолетовым излучением желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия – ретиноидов (неотигазон), кальципотриола (дайвонекс, форкал). Это повышает эффективность проводимой терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания и снижает суммарную дозу ультрафиолетового излучения.

К клиническим симптомам побочного действия ультрафиолетовых лучей относят следующие: появление желтого оттенка кожи, неравномерной пигментации, лентиго, телеангиэктазий; утолщение кожи (солнечный кератоз); снижение тургора и эластичности; дегидратация и, как следствие, – морщины. Все эти признаки называются одним термином: «фотостарение кожи». Под действием ультрафиолетового излучения запускаются цепные реакции перекисного окисления липидов, образуется большое количество свободных радикалов, которые повреждают клеточные структуры.

Чтобы предотвратить нежелательные побочные действия ультрафиолетового излучения, до проведения процедур фототерапии необходимо смазывать участки здоровой кожи солнцезащитными средствами с фильтрами к УФА-спектру SPF 60. Во время лечения и после его окончания следует интенсивно и целенаправленно увлажнять кожу гидратирующими средствами, восстанавливающими гидролипидную мантию эмолентами. В их состав могут входить активные увлажняющие ингредиенты (масло карите, глицерин, линолевая кислота и другие), вещества, ускоряющие процессы регенерации кожи (аллантоин, экстракт алоэ), противовоспалительные агенты (альфа-бисаболол), а также антиоксиданты (витамины Е и С, биофлавоноиды). В восстановительном периоде после окончания фототерапии назначают антиоксидантные препараты с содержанием альфа-токоферола, витамина С, каротиноидов внутрь и наружно.

Таким образом, знание механизмов фотобиологического действия, показаний для применения того или иного варианта фототерапии, методов профилактики нежелательного воздействия ультрафиолетовых лучей на кожу делает фототерапию одним из эффективных и безопасных методов лечения кожных болезней.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №2/2013