Безоперационный лифтинг нижней трети лица

---

Елена Лукьянченко, врач-дерматовенеролог, косметолог, главный врач центра медицинской косметологии Global Medical Group, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФИПО ДонНМУ, сертифицированный тренер по нитевым технологиям Aptos (Украина)

---

Прежде чем говорить о новых возможностях косметологии, давайте вспомним морфологию анатомических слоев лица, которые на сегодня достаточно хорошо изучены.

Деформационный тип старения

Из пяти известных морфотипов старения самым сложным в коррекции является деформационный тип старения (по Кольгуненко И. И.). Этому типу инволюционных изменений подвержены «тяжелые» лица с избытком подкожно-жировой клетчатки и жирной пористой кожей. Он характеризуется нарушением эластичности кожи, изменением тонуса мышц лица, истончением связочного аппарата, смещением жировых компартментов под действием гравитации вниз, нарушением лимфатического оттока и венозными застойными явлениями.

Изменения тонуса мышц лица включают гипертонус основных мышц верхней и нижней трети лица и гипотонус мышц преимущественно средней трети лица. В результате изменяется конфигурация лица и шеи: нарушается линия овала лица, увеличивается площадь кожи верхних и нижних век, появляется двойной подбородок, увеличивается глубина носослезной и носогубной складок, появляются глубокие морщины от углов рта к подбородку. На фоне нарушенного тонуса мускулатуры и повышенной растяжимости связок возникает гравитационное смещение подкожно-жировой клетчатки в ментальной и субментальной областях. Это приводит к деформации контура лица, которая особенно ярко демонстрирует возрастные изменения.

Известно, что связочный аппарат обеспечивает удерживающий каркас для жировых компартментов лица. Все связки сосредоточены в латеральном секторе, в связи с чем первые признаки гравитационного старения начинаются в центральной части лица (носослезная борозда, носогубная складка, деформация овала лица, второй подбородок).

В местах прикрепления связок лицевых мышц обозначаются признаки гравитационного птоза – носослезная борозда, носогубная складка, деформация овала лица, второй подбородок, что представлено на рисунке.

Важно знать анатомическое расположение основных связок лица и зоны их максимального разветвления. Визуально каждая связка по своей форме напоминает дерево и имеет максимальное количество разветвлений на уровне ретикулярной дермы. Научно доказано, что связочный аппарат лица также претерпевает возрастные изменения – истончение, быстроразвивающиеся атрофические процессы, уменьшение содержания в них протеогликановых комплексов, дезорганизация волокон, являются основным патогенетическим звеном деформационных изменений. Изучено, что при генетическом старении происходит усиление атрофических процессов во всех структурах кожи, основой которых являются замедление процессов метаболизма и клеточной регенерации. Снижается функциональная активность клеток, нарушается баланс между скоростью деления и дифференцировки клеток и их гибелью.

В эпидермисе нарушается морфология клеток в виде ядерной атипии, в клетках уменьшается количество митохондрий, вследствие этого ослабевают энергетические процессы и пролиферативная активность эпителиоцитов. Роговой слой, наоборот, утолщается, а сами роговые чешуйки становятся тоньше и медленнее слущиваются. Замедление десквамации эпидермоцитов происходит на фоне снижения синтеза липидов в тельцах Одланда и уменьшения количества филаггрина, что приводит к усилению трансэпидермальной потери воды. В связи со сглаженностью эпидермальных выростов и уменьшением цитоплазматических микроотростков базальных клеток ослабевает дермоэпидермальное соединение, что приводит к нарушению барьерной функции кожи и ее регенерационных способностей.

В дерме cнижается количество и функциональная активность фибробластов, тучных клеток и макрофагов. Уменьшается количество и происходит дезорганизация структуры коллагеновых и эластиновых волокон. Коллагеновые волокна утолщаются и сплетаются в пучки с беспорядочной ориентацией, становятся более плотными, грубыми, количество поперечных связей в их фибриллах возрастает, что приводит к замедлению скорости обмена коллагена. Эластиновые волокна становятся тоньше, теряют разветвления и склеиваются между собой. В сетчатом слое дермы образуются характерные кисты и лакуны, а в пределах сосочкового слоя дермы формируется сеть тонких эластических волокон. Нарушается механическая прочность, подвижность и эластичность кожи, снижается ее тургор. Наблюдается постепенное уменьшение количества гликозамингликанов, тормозится синтез РНК и увеличивается количество гликопротеидов, вследствие чего замедляются процессы метаболизма и синтеза биологически активных веществ в клетках кожи.

Важной субстанцией в дермальном слое кожи является внеклеточный матрикс, который состоит из волокон и основного вещества. Межклеточное вещество образуется в результате синтетической функции самого важного представителя клеточных структур соединительной ткани – фибробластов. Основное вещество межклеточного пространства состоит из воды, белков (гликопротеины, протеогликаны), жиров и углеводов (гликозамингликаны, ГАГ). Главным представителем ГАГ является гиалуроновая кислота (ГК), которая имеет большую длину молекулы, гидрофильна, быстро синтезируется и быстро разрушается, образует особые соединения с белком, являясь составляющим веществом протеогликанов.

Доказано, что концентрация и состав ГАГ в коже меняется в различных возрастных периодах и что как стержневой белок, так и ГАГ обладают уникальным набором функций, играющих решающую роль в процессе старения. Протеогликановые комплексы матрикса отвечают за гидратацию, прочность на сжатие, способность деформироваться и преодолевать деформацию, восстанавливать свое гидратированное состояние и упругость. От количественного и качественного соотношения протеогликанов межклеточного матрикса зависят митоз клеток, защита рецепторов, регуляция роста и дифференцировки клеток, фибриллогенез и регенерация соединительной ткани. При инволютивных изменениях кожи и других мягких структур лица количество протеогликанов значительно снижается, что отражается на трофике и механических свойствах соединительной ткани, в том и числе и в связочном пространстве.

Касательно морфологии внеклеточного матрикса, также хочется обратить внимание на строение и функции волокнистых структур. Волокна делятся на коллагеновые, эластические и ретикулярные. Семейство коллагеновых белков составляет лишь 25–30% от всех белков межклеточного вещества соединительной ткани. Молекулы коллагена способны формировать филаменты, фибриллы либо образовывать плоские сети, взаимодействующие с другими белками внеклеточного матрикса. В настоящее время описано 19 типов коллагена. Молекулы коллагенов образованы тремя закрученными в виде спирали нитями. Аминокислотный состав цепей специфичен и представлен рядом аминокислот, таких как глицин, лизин, пролин и гидроксипролин, что важно учитывать при выборе препаратов для проведения биореструктуризации.

Эластические волокна образуют обширную и очень тонкую сеть в дерме, имеют вид тонких, прямых, часто ветвящихся и анастомозирующих между собой нитей, образующих трехмерную сеть. В силу своей высокомолекулярной организации эластические волокна способны к сокращению – возвращают кожу в первоначальное состояние после растяжения. Эластин, как и коллаген, содержит много глицина и пролина, а также две уникальные аминокислоты: десмозин и изодесмозин, состоящих из четырех молекул лизина.

Биоревитализация

Большой ассортимент инъекционных препаратов с разным составом и разными характеристиками гиалуроновой кислоты и пептидов позволяет намного точнее осуществлять индивидуальную работу с пациентом (Doublyx, Hyalax, Pluryal, Twac, Revofil). Кроме того, следует понимать, что и техники введения биоревитализантов имеют важное значение в зависимости от «мишени», на которую мы хотим направить свое влияние. При воздействии на основное вещество матрикса желательно инъекции осуществлять неглубоко, на уровне сосочкового слоя дермы, линейной техникой и техникой папул. Это связано с тем, что, как указывалось ранее, в верхнем слое дермы, в основном веществе, преобладают протеогликановые комплексы. С этой целью можно использовать, например, препарат Doublyx, в состав которого входит ГК в концентрации 2% и хондроитин сульфат, являющийся таким важным составляющим компонентом матрикса. Этот препарат относится к группе биостимулянтов, поэтому его рекомендуется использовать с 30–35 лет в любых зонах лица, шеи, декольте и на коже тела.

Мелкоморщинистый тип старения

При воздействии на волокнистый компонент матрикса инъекции выполняются на уровне среднего слоя дермы, где необходимы предшественники коллагеновых и эластиновых волокон. Предпочтительна в таком случае линейная техника. Так как в первую очередь в силу своих анатомических особенностей процессам старения подвержены периорбитальная, периоральная зона и шея, задача дерматокосметолога сделать кожу плотнее и уменьшить мимические морщины. Поэтому при мелкоморщинистом типе старения рекомендуется использовать препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, и предшественники коллагеновых и эластиновых волокон (аминокислоты глицин, лизин, пролин и гидроксипролин), которые относятся к группе биореструктуризантов (Peptidyal 115, Meso-Wharton P199™, Viscoderm, Ideal). Применяя препарат Peptidyal 115 с содержанием 1% ГК с четырьмя указанными аминокислотами, в ходе клинического исследования мы получили значительное улучшение всех биофизических свойств кожи и очевидные клинические результаты по улучшению ее тонуса и уменьшению глубины морщин. Кроме того, изучена и доказана эффективность комбинированного применения двух указанных препаратов, чередуя один за другим: первый сеанс – препарат с хондроитинсульфатом, второй сеанс, через две недели, – биореструктуризант с аминокислотами.

Биореструктаризация

Имея представление о современных механизмах старения и знания об анатомии лица, нами разработана новая методика проведения процедуры биореструктуризации при помощи комбинированного инъекционного препарата с наличием пептидных компонентов, по структуре идентичных протеогликановым комплексам. Пептиды, входящие в состав препарата, имеют короткие цепи и обладают регуляторными свойствами, что будет оказывать максимально физиологическое воздействие на кожу и связки без побочных эффектов, предупреждая ускоренные процессы старения или обеспечивая лечебный эффект уже имеющихся изменений. Кроме того, молекулы гидроксиапатита кальция (СаНА) в концентрации 0,01%, входящие в состав препарата, имеют оптимальный размер для стимуляции фибробластов к выработке не только коллагена, но и эластина, гиалуроновой кислоты и гликозамингликанов. При выполнении данной методики биореструктуризации «мишенью» являются средний слой дермы и связки. Соответственно, для получения выраженного лифтингового эффекта в ментальной и субментальной областях рекомендуется выполнять инъекции линейной техникой в проекции расположения связочного аппарата по схеме, указанной на рисунке.

Рис. 3. Проекция связочного аппарата ментальной и субментальной областей

Полную версию статьи читайте в журнале Les Nouvelles Esthetiques Украина 6 (112)/2018