Рубцы

Часто возможно определить, последствием каких повреждений является тот или иной рубец. Глубокие раны, захватывающие все слои дермы, всегда заживают с образованием рубцов, а неглубокие, затрагивающие поверхностные слои дермы, заживают без появления этого эстетического дефекта.

Риски получения рубцов имеются и в таких сферах, как пластическая хирургия, дерматохирургия, пирсинг, удаление татуировок, пилинги, фотопроцедуры. Причиной их образования при проведении вышеуказанных методик могут быть как генетическая склонность пациента к патологическому рубцеобразованию, так и нарушение протоколов проведения процедур (операций) либо постпроцедурного (постоперационного) периода. В любом случае, задачей специалиста должно быть сведение к минимуму вероятности формирования рубцов.

Формированию любого рубцового изменения кожи предшествует травматизация, за которой следует процесс заживления. Выделяют несколько фаз нормального заживления раны.

I фаза: коагуляция и воспаление. Данная фаза длится всего несколько часов. В этот период запускается процесс формирования фибринового сгустка, происходит высвобождение большого количества факторов роста, как трансформирующий (TGFβ1), тромбоцитарный (TGF), инсулиноподобный (IGF-1), эпидермальный (EGF), а также медиаторов воспаления, активизирующих продвижение фибробластов к месту повреждения.

II фаза: пролиферация. Стадия характеризуется процессами активной миграции и пролиферации кератиноцитов, фибробластов. Стимулируется неоангиогенез, путем активации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), TGFβ1. Происходит перестройка экстрацеллюлярного матрикса, сокращение раневой поверхности за счет синтеза миофибробластами сократительных белков. Длительность второй фазы, как правило, составляет несколько дней.

III фаза: ремоделирования (заживление). Фибробласты продолжают синтезировать коллаген, эластин, фибронектин, фибрин, гликозаминогликаны, в это же время происходит синтез матриксных металлопротеиназ, необходимых для разрушения временного матрикса и формирования равновесия между процессами синтеза. Баланс ферментов и их тканевых ингибиторов, а также положительная стимуляция клеток факторами роста (фактор роста фибробластов/FGF, эпидермальный/EGF, кератиноцитарный/KGF) являются важными аспектами в процессе корректного заживления раны. Продолжительность стадии ремоделирования составляет от нескольких недель до года и более, в зависимости от индивидуальных особенностей.

В дерматологии различают нормальные и аномальные рубцы.

Свежие рубцы формируются на 7-10 сутки. В течение последующих 12 месяцев рубец подвергается значительной перестройке, в нем откладывается коллаген первого типа, образуются поперечные сшивки (к этому времени его прочность и эластичность достигают до 85% здоровой кожи). Так происходит при формировании нормальных рубцов.

Но иногда раны подвергаются избыточному рубцеванию, что приводит к появлению гипертрофических и келоидных рубцов. Причины и механизм образования келоидов не ясен до сих пор, но абсолютно точно известно, что они редко рассасываются самостоятельно.

В случае образования келоидных рубцов, в стадии воспаления синтез коллагена продолжается гораздо дольше, чем при нормальном заживлении, и происходит в 20-30 раз интенсивнее, чем в здоровой коже. Обновление его так ускорено, что в области рубца откладываются излишки коллагена.

Механизмы образования рубца чрезвычайно сложны, в нем участвует и запрограммированная генетическая гибель клеток — апоптоз. При заживлении раны апоптоз способствует замене грануляционной ткани окончательной рубцовой. Фибробласты, полученные из келоидных рубцов, подвержены апоптозу в значительно меньшей степени, чем фибробласты здоровой кожи.

При работе с уже имеющимися рубцами первым шагом является установка диагноза: определение вида и состояния рубца. Существует много различных классификаций рубцов. В клинической практике применяются следующие градации.

Этиологическая классификация: послеоперационные, посттравматические, послеожоговые, поствоспалительные (постакне).

Морфологическая классификация:

1) нормотрофические;

2) патологические:

• с избытком тканей (гипертрофические; келоидные);
• с дефицитом тканей (атрофические).

Нормотрофические рубцы формируются на месте раневой поверхности в течение 70 суток. Могут встречаться в любом возрасте. Абсолютно безболезненные, не содержат сосудов, находятся в пределах раны, плоские, стягивают кожу. Лечения не требуют.

Гипертрофические рубцы формируются в течение нескольких недель. Как правило, возникают у молодых лиц. Рубцы безболезненные, богаты проросшими сосудами, находятся в пределах раны, приподнятые над поверхностью кожи, стягивают кожу, после рассасывания могут оставлять участки покраснения, гипер- или гипопигментацию.

Келоидные рубцы формируются в течение нескольких месяцев, встречаются в любом возрасте, чаще в молодом. Они болезненные, зудят. Келоидные рубцы богаты сосудами, распространяются за пределы раны, приподняты над поверхностью кожи, самостоятельно практически не рассасываются, не вызывают стягивание кожи и, как правило, возникают у членов одной семьи. У людей со смуглой кожей риск появления келоидных рубцов достигает 16-20%, поэтому все косметические процедуры нужно делать у таких пациентов чрезвычайно осторожно, предварительно собрав анамнез: не было ли келоидных рубцов у их родственников.

Самые распространенные рубцы — атрофические. Они тонкие и сморщенные, бывают вдавленными и напоминают поражения при первичной атрофии кожи. Атрофические рубцы ограничены пределами раны, распространяются ниже поверхности кожи, безболезненные, встречаются в любом возрасте и могут возникать на любом участке кожи.

Функциональная классификация: рубец в активном состоянии; неактивный.

Признаки активности рубцовой ткани (характерны для гипертрофических и келоидных рубцов):

• субъективные — зуд, болезненность, гиперчувствительность к перепадам температуры;
• объективные — выбухание над уровнем кожи (для гипертрофических и келоидных рубцов), яркая окраска, выраженная вегетативная реакция (пальцевая проба), ригидность ткани, невозможность взять в складку, нарушение функции подлежащих суставов.

Сами рубцы могут представлять собой единичные образования различной формы (форма в диагнозе не указывается), рубцовые поля (массивы), а также, из-за нарушения функции и анатомии суставов, рубцы могут формировать так называемые рубцовые контрактуры, или деформации суставов — это обязательно указывается в диагнозе (со степенью выраженности).

Таким образом, в диагнозе должно быть указано: вид рубцовой ткани и состояние активности. Например, такие варианты:

• послеожоговые гипертрофические рубцы торса и нижних конечностей в стадии активного развития;
• послеоперационный келоидный рубец декольте в стадии активного развития;
• послеоперационный атрофический рубец живота.

Факторов, влияющих на рубцевания множество — это и гормоны, и наследственность, но ясности в этом вопросе до сих пор нет.

Рубцы очень беспокоят людей, вызывая душевные травмы и различные комплексы. Люди, перенесшие банальную угревую болезнь, разрешившуюся атрофическими рубцами, чрезвычайно плохо адаптируются в социуме. Часто бывает, что вылечить пациента одними консервативными средствами практически не возможно. Можно добиться улучшения, сделать дефект менее заметным.

Лечение рубцов имеют показания и относительные противопоказания.

В показаниях к лечению рубцов необходимо учитывать: их расположение, направление, глубину, цвет, приподнятость, патологическое заживление раны, анатомическую область, угол нанесения раны.

К относительным противопоказаниям можно отнести наличие у пациентов нарушений свертываемости крови, долгое нахождение на солнце, аллергии на лекарственные средства, прием изотретиноина или глюкокортикоидов в течение последних шести месяцев перед началом лечения. Относительным противопоказанием для лечения рубцов также является заболевание декомпенсированным сахарным диабетом, нарушение питания (белковое голодание, дефицит микроэлементов и витаминов). Лучше не лечить рубцы у тех пациентов, у которых они вызывают сильные эмоциональные переживания, то есть тем, кто возлагает на процедуру слишком большие надежды.

Невозможно предсказать результат лечения рубцов у лиц, которые принимают пероральные контрацептивы или препараты заместительной гормональной терапии. А также у людей с наследственной предрасположенностью к келоидным рубцам, темнокожим с III-IV типом кожи по классификации Фитцпатрика, больным с синдромом Кебнера, лицам, имеющим в анамнезе герпес и не желающих принимать противовирусные препараты.

Существую простые правила для пациентов и врачей, позволяющих избежать образования патологических рубцов. Пациентам, входящим в группы риска, необходимо без острой необходимости избегать процедур с нарушением целостности кожи.

Лечение рубцов осуществляют консервативными и оперативными методами. Хорошие результаты дает комбинированное лечение.

Чрезвычайно эффективным является окклюзионная терапия, которая включает использование силиконовых гелей и повязок, несиликоновых окклюзионных повязок, пластырей с глюкокортикоидами — этот метод для лечения келоидных и гипертрофических рубцов используют более 30 лет. Силиконовые гели улучшают форму, цвет и структуру рубца.

Компрессионная терапия включает использование компрессионных клипс, давящих повязок из эластичных бинтов и лайкры, самоклеющиеся и простые, тугое бинтование. Давящие повязки можно накладывать непосредственно на келоидный рубец, иногда их совмещают с хирургическим иссечением рубца. Под давлением в тканях возникает гипоксия, что ведет к уменьшению фибробластов. При использовании компрессионной терапии после иссечения рубца благоприятный результат добиваются в 90-100% случаях.

Еще один метод — введение глюкокортикоидов в ткань рубца. Механизм действия глюкокортикоидов заключается в гипоксии ткани, уменьшении пролиферации фибробластов и уровня медиатора воспаления.

Распространенным методом лечения является криотерапия. Метод используется с 1899 года, когда американский дерматолог Дереуайт попробовал лечить кожные новообразования жидким азотом. При криотерапии происходит замораживание пораженного участка жидким азотом и повреждение клеток и капилляров. Некроз и отторжение ткани, вызванные недостатком кислорода, приводят к уплощению очага поражения.

Очень хорошо сочетать криотерапию с инъекциями глюкокортикодов в ткань рубца. Свежие и гипертрофические рубцы поддаются криотерапии лучше, чем келоидные.

Неглубокие атрофические рубцы после акне хорошо поддаются коррекции срединными химическими пилингами, так как химический пилинг. Пилинг стимулирует рост эпидермиса и вызывает воспаление, которое, в свою очередь, способствует правильному отложению коллагена. Для срединного пилинга применяются те же самые растворы, как и для поверхностного, только в более высоких концентрациях.

В косметических клиниках для лечения атрофических и гиперпигментированных рубцов применяется лазерный пилинг. Мишенью для лазерного луча является вода, 80% которой находится в клетках эпидермиса, происходит мгновенное вскипание воды (абляция) на определенную глубину.

Самым старинным методом для лечения глубоких атрофических рубцов после травмы, угревой болезни, фурункулеза является механическая дермабразия аппаратом Шреуса-Шумана. Но этот метод можно, скорее, отнести к хирургическому, так как он требует наличие стерильной операционной и имеет длительный процесс реабилитации (до 6 месяцев).

При работе с атрофическими рубцами достаточно сложно поднять их на уровень здоровой кожи. Как правило, требуется не один курс комплексной ревитализирующей терапии, включающей биомиметические пептиды. Нельзя обойтись и без наиболее часто применяемого компонента инъекционных комплексов — гиалуроновой кислоты, так как она создает условия для полноценной жизнедеятельности фибробластов, которые, в свою очередь, синтезируют коллаген, эластин, фибронектин, гликозаминогликаны. В некоторых случаях при терапии атрофических рубцов могут применяться мягкие филлеры — с целью максимального поднятия дна рубца.

Коррекция нормотрофических рубцов больше сведена к применению мезотерапевтических методик с параллельным использованием топических средств для максимального нивелирования рубцового изменения кожи.

Гипертрофические рубцы наиболее сложны в терапии. И если атрофические изменения можно в индивидуальных случаях заполнить с помощью филлера на основе гиалуроновой кислоты, то убрать гипертрофию практически невозможно. Можно значительно сузить рубцовые видоизменения кожи, сделать их мягче и визуально эстетичными, успех лечения всегда будет зависеть от того, как давно произошла травматизация и прошла ли стадия заживления.

Литература

1. Рубцы в эстетической медицине. Светлана Коркунда, к. м. н., доцент кафедры комбустиологии, реконструктивной и пластической хирургии ХМАПО. Журнал «Косметолог» №5, 2015 г.
2. Рубцы: причины возникновения, виды, терапия. Светлана Юдина, дерматовенеролог, заслуженный врач Украины, главный врач клиники «Доктор Юдина». Журнал «Косметолог» №2, 2014 г.
3. Терапия рубцовых изменений кожи. Ольга Бондаренко, ведущий методист учебно-методического отдела, сертифицированный тренер международного холдинг FloSal. Журнал «Косметолог», №6, 2016 г.