Ретиноїди І та ІІ покоління: механізм дії та клінічна ефективність препаратів

Продовжуємо розмову про препарати, застосування яких у практиці стало поворотним моментом у терапії деяких дерматозів. 

Третиноїн

Механізм дії. Третиноїн є природним метаболітом ретинолу. При прийомі внутрішньо пригнічує диференціювання та зростання клону змінених клітин крові, зокрема мієлолейкозні клітини людини. A. Kligman 1969 року повідомив, що третиноїн ефективний при акне, і спробував пояснити його механізм дії. При місцевому застосуванні 0,1% третиноїн посилює проліферацію клітин у сосочковому шарі шкіри, знижує адгезію клітин, що беруть участь в утворенні вульгарних вугрів, сприяє вирівнюванню поверхні шкіри без ознак запалення. 

Антикератотична дія ретиноїдів зумовлена ​​зменшенням зчеплення рогових клітин, що пояснюється зміною складу міжклітинної речовини. Щоденне використання крему з 0,05% третиноїну для корекції фотопошкодження досить швидко призводить до зменшення глибини зморшок, що корелює з появою в епідермісі мукополісахаридів, проте швидке початкове поліпшення має тимчасовий характер. Максимально можливе покращення досягалося через 2 роки використання крему – у дермальному матриксі відбувається часткове заміщення пошкодженого колагену знову синтезованим, збільшення мукополісахаридів у шкірі, зниження кількості меланоцитів.

Дозування. Третиноїн використовується у вигляді 0,05-0,1% крему, 0,05% лосьйону або 0,1% розчину переважно для лікування вульгарних вугрів, у клініці яких переважає утворення папул, пустул, комедонів. При обробці закритих вугрів він сприяє їх переходу у відкриті вугри або папули, які потім гояться без рубцювання, запобігає утворенню нових акне. Третиноїн призначається двічі на добу на очищену суху шкіру. Однак можливе чергування аплікацій третиноїну та бензоїлу пероксиду з інтервалом 12 або 24 години між кожним нанесенням. Клінічна ефективність застосовуваної терапії стає очевидною через 6-8 тижнів терапії.

Третиноїн у концентрації 0,05% може використовуватись для лікування гіперпігментації, фотодерматозів. Препарат застосовують 1 раз на добу на ніч. У літературі є повідомлення про успішне використання третиноїну при лікуванні розацеа, порушення процесів кератинізації, пігментації шкіри (хлоазму) та деяких неопластичних процесів шкіри.

Ізотретиноїн

На початку 80-х років минулого століття у спеціальній літературі стали з’являтися відомості про наявність у похідного цис-ретиноєвої кислоти (Ro-4-3780) яскраво виражених регуляторних властивостей щодо сальних залоз тварин і людини. Через кілька років цей препарат був введений у клінічну практику під міжнародною назвою «ізотретиноїн» (13-цисизомер ретиноєвої кислоти). 

Механізм дії. Вивченню унікальних властивостей препарату, що застосовується як місцево, так і системно, було присвячено значну кількість робіт у всьому світі. Встановлено, що ізотретиноїн, взаємодіючи з ядерними рецепторами, більше, ніж інші ретиноїди, впливає на процеси диференціювання клітин сальних залоз, що призводить до вираженого зменшення їх розмірів, пригнічення активності та різкого зниження показників екскреції шкірного сала. Залежно від тривалості застосування препарату розвивається його себостатична дія. Додатково ізотретиноїн має помірну імуномодулюючу дію і протизапальний ефект. Завдяки своїм властивостям препарат використовується для лікування різних форм акне.

Клінічна ефективність. Ізотретиноїн є єдиним противугровим засобом, що має майже 100% клінічну ефективність за будь-яких форм акне, провокує виражену себостатичну дію, нормалізує процеси кератинізації корнеоцитів протоки сально-волосяного фолікула, виявляє виражену протизапальну дію. Ізотретиноїн (Роаккутан) внутрішньо призначають при конглобатній, флегмонозній і кістозній формах акне, тяжкій формі акне, резистентних до традиційної терапії акне, що супроводжуються вираженими психоемоційними порушеннями, соціальною дезадаптацією, атипових акне за типом піодермії обличчя, наявності схильності до утворення рубців, у легших випадках достатньо місцевого застосування препарату (Ретасол, ретинова мазь 0,05% та 0,1%).

Дозування. Ізотретиноїн не використовують при пубертатному генезі акне. Початкова добова доза становить 0,05 мг/кг, але ефективність та побічні дії препарату у різних хворих відрізняються, тому через 4 тижні терапії необхідно індивідуально підібрати підтримуючу дозу від 0,1 до 1 мг/кг. Максимальну добову дозу 1 мг/кг призначають обмежений час. Добова доза приймається разом з їжею 1 раз на день або може бути поділена на два прийоми. Низька біодоступність (25%) при прийомі внутрішньо натще підвищується після вживання їжі (до 40%). Ефект лікування спостерігається через 2-4 тижні прийому препарату. Лікування триває 12-20 тижнів. Приблизно у 85% пацієнтів спостерігається повне лікування або тривала ремісія. Повторний курс можна призначити після двомісячної перерви. Виникнення рецидивів можливе у пацієнтів молодше 25 років. Якщо рецидиви не купіруються антибіотикотерапією, знову призначають ізотретиноїн. 

Для ведення пацієнтів, які страждають на рецидивні акне середнього ступеня тяжкості, у яких спостерігається непоганий терапевтичний результат від застосування топічних засобів, але процес відновлювався знову після скасування топічної терапії, розроблена стратегія з використанням режиму «малих доз» ізотретиноїну.

У таких випадках ініціальна доза препарату має розраховуватись або в інтервалі 0,1–0,15–0,3 мг/кг/добу в перманентному (щодня) або інтермітуючому (через день) режимах прийому, або призначатися у стандартній дозі 10 мг на добу незалежно від маси тіла з подальшим доступним ступінчастим зниженням (через 1 місяць – до 5 разів на тиждень; ще через місяць – до 3 разів на тиждень, ще через місяць – до 2 разів на тиждень; ще через місяць – до 1 разу на тиждень). Тривалість лікування ізотретиноїном за схемою «малих доз» у середньому не має перевищувати від 3 до 6 місяців.

Комбінована терапія

Зовнішньо ізотретиноїн застосовується в лікуванні акне, себорейного дерматиту, розацеа, періорального дерматиту, мазь (гель) наноситься тонким шаром 1-2 рази на добу протягом 4-12 тижнів. У клінічних рекомендаціях останніх років щодо лікування акне легкого та помірного ступеня тяжкості застосування комбінованої терапії посідає одне з перших місць. Це зумовлено тим, що зазначена методика посилює терапевтичний ефект, забезпечує вплив на максимально можливу кількість механізмів патогенезу акне, знижує резистентність мікроорганізмів до антимікробних засобів, покращує переносимість компонентів фіксованої комбінації, зменшує термін лікування акне. Одним із комбінованих топічних препаратів є гель Ізотрексин, що містить синтетичний ретиноїд ізотретиноїн 0,05%, що демонструє значний профіль комедолітичних і себостатичних властивостей, й антибіотик з групи макролідів еритроміцин 2%, що характеризується низьким відсотком резистентності бактерій. Гель застосовується 1-2 рази на день (вранці, ввечері) протягом 8 тижнів. Надалі рекомендується використання препарату 1 раз на день, на ніч, як підтримуюча терапія протягом 3-6 місяців.

Ацитретин

Механізм дії. Ацитретин (метаболіт етретинату) при системному застосуванні регулює процеси регенерації, диференціювання та ороговіння клітин шкіри.

Дозування. Ацитретин (неотигазон) призначається внутрішньо при лікуванні хвороби Дар’ї, червоного плоского лишаю, кератодермії спадкової по 5-10 мг на добу протягом 3-4 тижнів, псоріазу – по 10-25 мг на добу протягом 4-12 тижнів з подальшим прийомом в індивідуальній підтримуючій дозі (при недостатній ефективності дозу можна збільшити, але не більше ніж 25 мг на добу).

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна