Лікування акне: огляд консенсусів

Основні постулати лікування вугрової хвороби добре відомі та досить докладно вивчені. Мета даного огляду – показати, які підходи до терапії акне прийняті у різних країнах світу, і навіть виявити їх подібності та відмінності

Вугрова хвороба зустрічається у 85-90% пацієнтів підліткового віку, а також у 64% двадцятирічних чоловіків та жінок та 43% тридцятирічних і старших людей. Поширеність захворювання серед жінок вища, ніж серед чоловіків.

Патогенез акне

Німецький дослідник Gollnick HP з групою співавторів і глобальний альянс щодо покращення результатів лікування акне зійшлися на думці, що акне слід розглядати як хронічне захворювання, а не «просте, обмежене захворювання підлітків». Це твердження ґрунтується на відомих характеристиках хронічного захворювання: повільний початок або різке загострення процесу, негативний вплив на якість життя, розширений курс лікування, можливість рецидиву.

Патогенез акне характеризується наявністю кількох факторів. Спадково обумовлена гіперандрогенія є ініціальною ланкою у розвитку даної нозології. Індукована андрогенами підвищена секреція шкірного сала призводить до гіперколонізації шкіри мікроорганізмами Propionibacterium acnes. Внаслідок дефіциту лінолевої кислоти відбувається кератинізація епідермісу, а саме надмірне потовщення рогового шару шкіри в області вирви волосяних фолікулів, куди відкривається протока сальної залози, та підвищення проникності для води та продуктів бактеріального метаболізму. Активізація процесу перекисного окислення ліпідів внаслідок мікроперфорації фолікулярного бар'єру зумовлює формування запальної реакції.

Варто згадати і про імунні порушення, які виявляються при важких формах акне (індуративні, абсцедуючі, флегмонозні вугри), що характеризуються зниженням імунітету і збільшенням рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) і сироваткових імуноглобулінів М і G. Також не можна забувати про інсунтність, у чоловіків та жінок з акне спільно з метаболічним синдромом.

Запальні елементи зберігаються у 50% пацієнтів у дорослому віці. Також у них формуються такі негативні явища, як рубці постакне та стійка гіперпігментація, що, у свою чергу, може призвести до тривожно-депресивних розладів, явищ дисморфофобії. Тому фахівці всього світу в галузі дерматології та косметології регулярно переглядають існуючі рекомендації щодо терапії хворих на акне, проводять нові дослідження, спрямовані на модернізацію підходів до лікування вугрової хвороби та відновлення шкіри у стадії ремісії.

Важливість консенсусів

У багатьох країнах прийняті та закріплені як медичні стандарти клінічні рекомендації, або так звані консенсуси, щодо лікування акне. Навіщо вони потрібні?

По-перше, передумовою до створення єдиних рекомендацій з терапії вугрової хвороби послужила необхідність систематизації підходів до вибору лікування, а також практичність використання фахівцями з огляду на те, що кількість розроблених препаратів та методів терапії даного захворювання величезна. Сучасний етап розвитку медицини наказує підходити до лікування акне комплексно, тобто пацієнт повинен спостерігатися не лише лікарем-дерматологом, а й лікарями інших спеціальностей.

По-друге, не всі з існуючих методів можуть мати підтверджені докази в науковій літературі та можуть завдати шкоди пацієнтові, бути дорогими та неефективними. Слід згадати, що консенсуси щодо лікування акне ґрунтуються на трьох рівнях доказової медицини, а саме на метааналізах високої якості, на систематичних оглядах рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або РКД з дуже низьким ризиком систематичних помилок, на систематичних оглядах досліджень «випадок-контроль» або когортних дослідженнях, опис клінічних випадків. Тому немає сумнівів у тому, що у консенсусах докладно описані виключно методи лікування з великою науково-доказовою базою.

Для того щоб виявити подібності та відмінності у клінічних рекомендаціях різних країн, нами було проаналізовано консенсуси, прийняті Американською академією дерматології, Європейською академією дерматології та венерології, Російським товариством дерматовенерології, країнами Південно-Східної Азії. На окрему увагу заслуговують консенсуси, прийняті в Німеччині та Іспанії, що мають свої особливості, а також рекомендації з терапії педіатричних акне, розроблені в США, і постпубертатні акне, прийняті Європейською академією дерматології та венерології.

Структура консенсунів

Насамперед варто розглянути принцип структуризації клінічних рекомендацій для призначення тих чи інших груп препаратів під час лікування вугрової хвороби. На сьогоднішній день немає єдиної універсальної системи класифікації акне, прийнятої у всіх країнах. Алгоритми лікування базуються на двох підходах до систематизації: за ступенем тяжкості захворювання або формою клінічних проявів.

Основою рекомендацій американського та азіатського консенсусів є ступінь тяжкості захворювання - легка, середня та важка. Навпаки, рекомендації європейських країн та Російської Федерації спираються на класифікацію за клінічними формами прояву акне і поділяються на чотири групи: комедональну, слабовиражену та помірну папуло-пустульозну, важку папуло-пустульозну та середньотяжку вузлову, важку вузлову/конглобатну форму акне. Німецькі автори консенсусу більш детально підійшли до алгоритмів у терапії акне та виділили рекомендації з лікування окремо для слабовираженої та помірної папуло-пустульозної форми, а також для вузлової та конглобатної.

p align="justify"> Керівним принципом призначення лікування Європейського консенсусу та Російських клінічних рекомендацій є поділ за ступенем переконливості рекомендацій на високі, середні та низькі показники в залежності від якості доказовості, що підтверджують рекомендації до кожної з форм акне.

Американська академія дерматології, як і група авторів із Південно-Східної Азії, розглядає лікування першої лінії та альтернативні методи терапії для кожного ступеня тяжкості прояву акне. Однак в Азіатському консенсусі ще закріплено розділ підтримуючої терапії, що відрізняє його від усіх вищеописаних посібників.

Клінічні рекомендації Німеччини цікаві тим, що автори пропонують систематизувати алгоритми лікування першої лінії, альтернативного варіанту, терапію жінок післяпубертатного періоду та у разі вагітності, а також підтримуючу терапію для кожної з п'яти форм акне.

У прийнятті іспанського консенсусу брали участь 15 лікарів-дерматологів. Шляхом голосування група експертів прагнула досягти одностайності. Згодом було прийнято алгоритми лікування першої лінії, що набрали найбільшу кількість голосів, та алгоритми лікування другої лінії, прийняті до розгляду, але не отримали одностайної підтримки наукової групи.

Лікування акне в Південно-Східній Азії дещо відрізняється від практики, що застосовується в інших країнах світу, через особливості азіатської шкіри. Вона більш схильна до розвитку післязапальної гіперпігментації та роздратування при лікуванні топічними ретиноїдами, що відбилося на прийнятих у консенсусі рекомендаціях. Наукова група з тринадцяти провідних дерматологів Ідонезії, Малайзії, Філіппін, Сінгапуру, Таїланду та В'єтнаму опублікувала огляд існуючих принципів терапії вугрової хвороби та розробила регіональні рекомендації щодо лікування акне.

Постпубертатне акне

Окремо варто розглядати консенсус щодо терапії акне постпубертатного періоду. Постпубертатні акне бувають пізні та стійкі. Стійкі акне - це стан, який залишився з юності, а пізні акне вперше з'являються після 18-25 років. Цей консенсус принципово відрізняється тим, що він спрямований на лікування жінок репродуктивного віку. Отже, призначення ізотретиноїну досить важко через бажання жінок завагітніти, тому тут прописані альтернативні методи лікування вугрової хвороби. Також це єдиний консенсус, де особлива увага приділяється методам корекції симптомокомплексу постакне – рубцювання, післязапальної дисхромії, змін судинного малюнка (застійні плями, стійка еритема, телеангіектазії).

Педіатричне акне

Ініціація захворювання, диференціальна діагностика та асоційовані з акне захворювання різняться за віковими періодами. У зв'язку з цим у США групою педіатрів та дерматологів було створено консенсус з терапії педіатричних акне на основі фактичних даних щодо лікування дітей з даною нозологією. Початок життя людини ділять на періоди: новонародженість, дитячий, дошкільний та препубертатний. У кожному їх спостерігаються випадки вугрової хвороби. В результаті ретельного аналізу цих даних експерти дійшли висновку, що лікування повинно проводитися тільки під контролем дитячого ендокринолога, оскільки поява акне в дитячому віці може свідчити про ендокринологічну патологію (наприклад, вроджену гіперплазію надниркових залоз) або наявність андрогенсекреторних пухлин. Специфічна терапія, що включає місцеві ретиноїди, антисептики і застосування топічного антибіотика (еритроміцин), призначається лікарем-дерматологом в поодиноких випадках.

Принципи лікування

У всьому світі при призначенні лікування акне наказано враховувати три важливі фактори: вік, психосоціальний розлад та супутні захворювання.

Ізотретиноїн протипоказаний дітям віком до 12 років, але лікар може призначити його у важких випадках. Антибіотики тетрациклінового ряду протипоказані дітям віком до 8 років.

Значний психосоціальний стрес, пов'язаний з акне, збільшує тяжкість захворювання на один рівень, що, відповідно, має відбиватися у призначеній пацієнтові терапії.

Супутні захворювання, пов'язані з акне, мають насамперед гормональну природу. Так, жінкам, які мають ознаки вірилізації, слід передусім проходити повне обстеження та лікування у гінеколога-ендокринолога. У цьому випадку спільно з дерматологом приймається рішення щодо подальшого призначення ізотретиноїну.

Призначення медикаментозної терапії

У всіх консенсусах основними групами препаратів, що рекомендуються для місцевого застосування, є топічні ретиноїди, бензоїлу пероксид, топічні антибіотики, а також азелаїнова кислота. Як системну терапію застосовуються системні антибіотики та ізотретиноїн. Додатковим лікуванням є група комбінованих оральних контрацептивів з антиандрогенним ефектом при виявленні абсолютної або відносної гіперандрогенії. Таке рішення про призначення приймає лікар гінеколог-ендокринолог за результатами аналізів та огляду.

Алгоритми лікування тими чи іншими групами препаратів у різних країнах мають особливості.

Легкий перебіг акне ⎼ зокрема, при комедональній слабовираженій та помірній папуло-пустульозній формі ⎼ передбачає призначення як монопрепаратної топічної терапії, так і комбінування препаратів. При лікуванні пубертатних акне рекомендується використання топічних ретиноїдів та бензоїлу пероксиду, у деяких випадках азелаїнової кислоти. Немає даних про значне системне всмоктування місцевих ретиноїдів, але, враховуючи їхню відому оральну тератогенність, під час місцевого лікування ретиноїдами жінкам постпубертатного періоду не рекомендується вагітніти. Що стосується азелаїнової кислоти, то вона є препаратом вибору при постпубертатному акні як монотерапія як незапальних, так і запальних акне, а також при післязапальній гіперпігментації. Азелаїнова кислота демонструє схожу ефективність з іншими методами місцевої терапії легкого та середнього ступеня тяжкості вугрової хвороби та забезпечує сприятливий профіль переносимості, у тому числі під час вагітності та грудного вигодовування, та високі показники задоволеності пацієнтів.

У європейських та російських рекомендаціях препаратом вибору є адапален у поєднанні з бензоїлу пероксидом або топічним антибіотиком (кліндаміцином). Лікарі-дерматологи Південно-Східної Азії дотримуються аналогічної тактики лікування, але як альтернативну терапію призначають місцеві препарати з вмістом саліцилової кислоти та сірки. За даними американських фахівців, топічне застосування гелю Дапсон 5% рекомендується при легкій формі акне, особливо у дорослих жінок, коли попереднє місцеве лікування не дало результатів.

При акне середнього ступеня тяжкості фахівці США, Європи та Південно-Східної Азії одноголосно ухвалили рішення про призначення системного антибіотика, при цьому зберігаючи рекомендації щодо використання топічної терапії препаратами бензоїлу пероксиду та ретиноїдів, топічний антибіотик призначається у крайніх випадках. У консенсусі по постпубертатному акні Dreno B. та співавт. прописують алгоритми лікування з використанням груп тетрациклінів (лімециклін, доксициклін, міноциклін) та макролідів (еритроміцин).

Директива європейського та російського консенсусу наказує використання ізотретиноїну пацієнтам з тяжкою папуло-пустульозною, вузловою та конглобатною формами вугрової хвороби. Навпаки, лікування першої лінії консенсусів Німеччини, Іспанії та Південно-Східної Азії, а також європейського консенсусу щодо постпубертатного акне полягає у призначенні системних антибіотиків у комбінації з місцевим застосуванням ретиноїдів та бензоїлу пероксиду. Дотримуючись рекомендацій Американської академії дерматології, ізотретиноїн застосовується лише у разі відсутності відповіді на лікування курсом системних антибіотиків та комбінованою місцевою терапією.

При тяжкому перебігу акне з вузловою/конглобатною формою та високим ризиком рубцювання всі світові фахівці одностайно рекомендують призначення ізотретиноїну перорально.

Підтримуюча терапія вугрової хвороби

Згідно з консенсусами Німеччини, Іспанії та країн Південно-Східної Азії, як підтримуюча терапія вугрової хвороби слід застосовувати монотерапію топічними ретиноїдами або комбінувати їх з бензоїлу пероксидом. Особливістю іспанського консенсусу є рекомендація використання альфа-гідроксикислоти. Для жінок постпубертатного періоду рекомендується комбінувати азелаїнову кислоту 15 20% з місцевими ретиноїдами (наприклад, адапаленом 0,1% або тазаротеном 0,1%). Місцеві чи системні антибіотики не рекомендуються до застосування. Регулюючи тривалість підтримуючої терапії, слід враховувати ефективність препарату, його переносимість та прихильність пацієнта до лікування.

При призначенні терапії жінкам з постпубертатним акне слід застосовувати комплексний підхід, що поєднує стандартні алгоритми лікування та допоміжні косметологічні методики, та враховувати специфічні характеристики вікової шкіри. Потрібно брати до уваги й інші фактори: ступінь, тяжкість та тривалість захворювання, відгук на попереднє лікування, схильність до утворення рубців та запальної гіперпігментації. Як косметологічне лікування використовують світлотерапію (лазери, синє, синьо-червоне, посилене імпульсне світло, імпульсні лазери на барвниках та фотодинамічну терапію), хімічні пілінги на основі гліколевої кислоти (30, 35, 50 або 70%), саліцилової кислоти (2 30%) та розчину Джесснера, механічні процедури, що включають екстракцію комедонів та дермабразію.

Отже, бачимо, наскільки схожі і водночас різні підходи до терапії такий поширеної проблеми, як акне. Необхідно враховувати всі чинники патогенезу разом. Крім подібних проявів захворювання, існують національні та кліматичні особливості, про які слід пам'ятати.

Також у лікуванні необхідний міждисциплінарний підхід. Співпраця лікарів-дерматологів та дерматокосметологів з гінекологами-ендокринологами, андрологами та терапевтами, а також індивідуально підібраний комплекс препаратів дадуть найкращий результат.

Література:

Олена Кисліцина, лікар-ординатор Московського науково-практичного центру дерматовенерології та косметології ДЗМ (Росія)

Анна Сергєєва, лікар-дерматовенеролог, косметолог ТОВ «Клініка професора Юцківської», викладач ТОВ «Школа професора Юцківської» (Росія)

Les Nouvelles Esthetiques Україна 5 (105)/2017