Апаратні методики лікування акне

Щодо методів лікування акне вже стільки сказано і написано, що ця тема порядком набридла. Але дивна закономірність: практично всі пацієнти, які приходять до нас на прийом, вже лікувалися і не раз, і не в одного дерматолога. А їхні аркуші призначень не те що не відповідають міжнародним протоколам – пацієнтам найчастіше «лікують» якісь міфічні паразитарні захворювання.

Ми знаємо, що найефективніше лікування – етіотропне, але акне – це не піодермія та не грибкове захворювання, де результат залежить виключно від правильно підібраного антибактеріального чи протигрибкового засобу. Пусковим фактором при акне майже завжди є гормональний дисбаланс, але не завжди, на жаль, його можна підкоригувати. Тому лікування в даному випадку має бути принаймні патогенетичним.

Патогенез розвитку акне

Щоб розібратися, що є основним у лікуванні вугрової хвороби, пропонуємо згадати патогенез розвитку цього захворювання.

1. Гіперфункція та гіперсекреція сальних залоз

Сальні залози розташовані на всій поверхні шкіри, крім долонь та підошв. Але максимальна їхня щільність (400-900 на 1 см2) відзначається на шкірі обличчя. Існують вікові особливості будови сальних залоз. Наприклад, у пубертатний період вони інтенсивно ростуть і функціонують, а до 40 років їхня кількість зменшується за рахунок атрофії дрібних залоз.

Секреція шкірного сала стимулюється вільним тестостероном тестикулярного або оваріального походження, дегідроепіандростероном надниркового походження. Прогестерон також посилює функцію сальних залоз за рахунок андрогенної та антиестрогенної активності. Цим пояснюється підвищення сальності шкіри та поява вугрової висипки перед менструацією.

До складу шкірного сала входять вільні та пов'язані жирні кислоти, тригліцериди, метаболіти стероїдних гормонів, сквален, холестерол і т. д. Секрет сальних залоз є субстратом для розмноження P . acnes , які за своєю природою анаероби. Вільні жирні кислоти мають дратівливу дію і викликають запалення. Більше того, при підвищеному саловиділенні знижується концентрація ліноленової кислоти, що призводить до підвищення рН шкіри, зміни проникності епітелію та зростання мікроорганізмів.

2. Фолікулярний гіперкератоз

Просвіт фолікулярного каналу, куди відкривається провід сальної залози, що виводить, покритий тонким шаром корнеоцитів, які в нормі легко відлущуються. При акне змінюється склад міжклітинних ліпідів, а також спостерігається дезінтеграція десмосом кератиноцитів у роговому шарі, внаслідок чого розвивається ретенційний гіперкератоз. Умовно кажучи, вивідна протока сальної залози закупорюється роговими масами, і утворюється комедон. Шкірне сало не виділяється, а відсутність кисню стає оптимальним середовищем для розмноження P . acnes .

3. Роль мікроорганізмів

Мікробіологія фолікулярного каналу включає наступні групи мікроорганізмів: грампозитивні коки (стафілокок і мікрокок), анаеробні дифтероїди ( Proprionibacterium acnes і Proprionibacterium granulosum ), ліпофільні дріжджоподібні гриби (рід Pityrosporum ). І це флора якісно ідентична такий нормального сального фолікула. Стафілококи та мікрококи – аероби, тому не можуть розвиватися в анаеробних умовах infrainfundibulum , де і відбувається запальна реакція при акне. Тому їх роль розвитку вугрової висипки незначна.

Те саме стосується і грибкової флори: міцеловані форми, які зазвичай асоціюють з патологічними процесами, не виявляються у хворих на акне.

Єдиний мікроорганізм, який бере участь у розвитку акне, – це P . acnes . Але його розмноження безпосередньо залежить від анаеробних умов, а значить, від гіперкератозу та підвищеної секреції шкірного сала. Тому й антибактеріальне лікування при вугровій хворобі дає лише короткочасний результат. Його застосування обґрунтовано лише у поєднаному варіанті, а також при загостреннях з переважанням пустульозних елементів, але знов-таки у поєднанні з іншими патогенетичними методами лікування.

4. Запалення та імунна відповідь

У відповідь життєдіяльність P . acnes активується система компліменту, виробляються цитокіни та активується хемотактична активність імунних клітин. Але є низка досліджень, які доводять можливість синтезу факторів запалення і себоцитами, і кератиноцитами без присутності мікроорганізмів.

В результаті ми спостерігаємо запальний процес, який іноді буває не зовсім адекватним і призводить до розвитку абсцесів та кістозних елементів з подальшим формуванням рубців.

Що лишилося за кадром?

Не будемо зупинятись на класифікації вугрової хвороби: вибір терапії завжди повинен ґрунтуватися на переважанні тих чи інших елементів шкірного висипу на шкірі пацієнта. Однак, виходячи з вищевказаного, основними точками застосування в патогенетичному лікуванні акне в першу чергу повинні бути секреція шкірного сала та гіперкератоз.

У цій статті ми також не говоримо про гормональну терапію вугрової хвороби. Хоча більшість дорослих жінок (але й підлітки теж виняток) найпопулярнішою причиною виникнення акне є гиперандрогения різного походження. А без корекції гормонального фону в цих випадках не обійтися. Тому дерматологам необхідно завжди розбирати проблему акне у кооперації з гінекологом.

Лазерне лікування в системі методів терапії акне

Методи лікування вугрової хвороби можна розділити на такі види:

• системна терапія : системні ретиноїди, гормональна терапія (КЗК, антиандрогени), антиандрогени негормонального походження (флутафарм, спіронолактон), антибактеріальні препарати (у складі комплексної терапії);
• топічні засоби: топічні ретиноїди, препарати бензоїлу пероксиду, азелаїнова кислота, топічні антибіотики (зазвичай входять до складу препаратів, що містять бензоїлу пероксид або ретиноїди) та ін;
• фізіотерапевтичне лікування (штучний ультрафіолет, IPL, неабляційні лазери 1450, 1390 нм, фотодинамічна терапія);
• косметичні процедури: лікувальне чищення шкіри, пілінги із вмістом саліцилової кислоти, ретинолу тощо.

Насправді рідко вдається досягти хорошого результату, застосовуючи лише один метод лікування. Зазвичай ми поєднуємо топічну терапію з фізіотерапією або косметичними процедурами, або системну гормонозамінну терапію з топічною. Винятком є прийом системних ретиноїдів, де, як правило, ніяких додаткових втручань не потрібно.

Великий і дуже перспективний розділ становить лазерне лікування . Відразу зазначу, що лазерним лікуванням ми називатимемо всі використовувані світлові методики, які завжди є лазерними (наприклад, широкосмугове світло), але для простоти сприйняття, передусім пацієнтами, пропонуємо об'єднати ці методи одним терміном. Описана нижче методика лікування акне є нашою власною розробкою і дозволяє в одній процедурі впливати на всі ланки патогенезу розвитку вугрової хвороби та досягати максимальних результатів за досить короткий проміжок часу.

Особистий досвід

У нашій клініці для лікування акне ми давно застосовуємо фототерапію, а також використовуємо абляційні лазери для усунення наслідків вугрової хвороби (вторинної пігментації, рубців). Тому при розробці цієї методики ми об'єднали три методи впливу:

• інфрачервоний ліфтинг;
• поверхневий лазерний пілінг;
• фототерапію із фільтром 420 нм.

Інфрачервоний ліфтінг

Механізм впливу полягає в поглинанні довжини хвилі 1400 нм водою в глибоких шарах шкіри. В результаті відбувається активне прогрівання сальних залоз та зменшення секреції шкірного сала, а також скорочення залоз в обсязі. Крім того, внаслідок впливу тепла на позаклітинні структури відбувається денатурація колагену та стимуляція фібробластів. Завдяки цьому пацієнт бачить не лише зниження виділення шкірного сала, а й зменшення глибини атрофічних рубців, звуження пір та загальний ліфтинг шкіри. Таким чином, перший і основний патогенетичний механізм розвитку акне піддається активної терапії на цьому етапі процедури.

Інфрачервоний ліфтинг ми проводили в режимі in - motion (у русі) з параметрами 150 Дж, 15 мс, 30 °С, при цьому застосовували спеціальний адаптер, що згладжує, щоб уникнути травмування шкіри. Ця техніка дозволяє тривалий час утримувати температуру на ділянці дії та абсолютно комфортна для пацієнта. Температура контролювалася інфрачервоним термометром. Цільові дані температури на поверхні шкіри – 40–42 °С.

Лазерний пілінг

Це другий етап процедури. Довжина хвилі 2940 нм дуже активно поглинається водою, що дозволяє проводити шліфування шкіри практично без коагуляції навколишніх тканин, і випаровування виходить дуже «чистим». Це мінімізує реабілітаційний період та можливі побічні ефекти абляційних процедур.

Сканер з регулюванням глибини впливу і розміру ділянки шкіри дозволяє проводити процедуру прицільно точно і з рівномірним покриттям. Ми використовували глибину шліфування 10 мікронів, це відповідає роговому шару епідермісу. Поразка шкіри невелика, процедура проводиться без будь-якої анестезії, реабілітаційний період короткий. На ділянках шкіри з активнішими висипаннями акне, вираженим гіперкератозом і застійними плямами ми збільшували глибину шліфування до 20 мікрон. Глибоку дію ми вважаємо недоцільною, оскільки на наступному етапі процедури проводиться фототерапія з фільтром 420 нм, а цей спектр дуже близький до ультрафіолету.

Даний етап дозволяє значно зменшити кератинізацію, у тому числі й у гирлах фолікулів, відходження шкірного сала покращується, зменшується запальний процес, а також вирівнюється колір, освітлюється вторинна пігментація.

Широкосмугове імпульсне світло

Відразу після лазерного пілінгу вся поверхня шкіри оброблялася насадкою з фільтром 420 нм. Це спектр видимого світла, але він лежить на кордоні з ультрафіолетом, тому має всі антисептичні властивості останнього. Мета при цьому етапу процедури – P . acnes . Крім бактерицидного, це світло має протизапальну дію і значно зменшує кількість запальних елементів на шкірі.

Вироблялося два проходи потужністю 4–6 Дж, тривалістю імпульсу 150 мс та температурою насадки 10 °С.

На даному етапі було б дуже ефективно застосувати фотосенсибілізуючу речовину, зробивши цим процедуру ще й фотодинамічним лікуванням. Але застосування фотосенсибілізаторів значно підвищує вартість процедури, а також реабілітаційний період.

Вся процедура комплексного лазерного лікування займає близько години, не потребує навіть топічної анестезії та дуже добре переноситься пацієнтами. Реабілітаційний період становить у середньому п'ять днів і полягає у незначній еритемі та лущенні, що починається на другий день. У реабілітаційний період пацієнти приймали протигерпетичні препарати у профілактичній дозі («Вальтрекс», 500 мг на день), а також використовували топічний антибактеріальний препарат та сонцезахисні засоби.

Процедура проводиться раз на місяць. У проміжках між процедурами пацієнти продовжують топічну терапію акне.

Результати лікування

Усі пацієнти, які пройшли лікування, відзначають значне зменшення кількості комедонів, пустул та запальних елементів. Знижується сальність шкіри. Висвітлюється вторинна пігментація, прискорюється роздільна здатність застійних плям. Всі пацієнти відзначили також зменшення пор та вирівнювання поверхні шкіри, дрібні атрофічні стали дещо менш помітні.

Ця процедура впливає на всі ланки патогенезу розвитку акне. Звичайно ж, як і всі інші методи, вона добре працює у поєднанні із застосуванням топічних лікарських засобів у домашніх умовах. А головне – це грамотний підхід до комплексного лікування захворювання, який дозволяє досягти швидкої та вираженої ремісії у більшості пацієнтів, які страждають на вугрову хворобу.

Література:

Дар'я Шарапова, дерматолог, член Американського товариства лазерної медицини та хірургії, головний лікар центру естетичної медицини Горавський (Україна)

Les Nouvelles Esthetiques Україна, №5 (87), 2014, стор.58-52