Воєнна дерматологія: окопна нога

Матеріали про такі патологічні процеси, як «окопна стопа» та «промокла стопа», надала редакції Тетяна Святенко — професор Дніпровського медичного університету, доктор медичних наук, член ЄАДВ. «Дякуючи Викторії Козловскій, нашій колезі із Сполучених Штатів, ми знайшли та почали перекладати з англійської підручник з воєнної дерматології Textbook of Military Medicine», — розповіла Тетяна Святенко.

КЛІНІЧНИЙ ОГЛЯД

Ураження кінцівок від довготривалого занурення у воду або впливу різного температурного діапазону можуть називатися «синдром промоклих стоп». Такі ураження, пов’язані з постійною дією холодних температур та вологості, поділені на «окопні» та «промоклі». Огляд описує кожен стан для того, щоб знизити непорозуміння у номенклатурі та допомогти у діагностиці та лікуванні.

Ураження у прохолодному та холодному кліматі

Усі синдроми промоклих стоп, які будуть описані далі, характеризуються болем що триває протягом кількох тижнів. Такий стан може вражати одночасно велику кількість солдат у підрозділах через загальний вплив несприятливого навколишнього середовища.

Розглянемо два синдроми, викликані холодними вологими умовами.

Окопні стопи

Окопні стопи належать до уражень у результаті довгострокового впливу вологих умов без промокання у холодну погоду. Термін походить з першої світової війни, коли багато вояків були зосереджені в окопах у холодну вологу погоду протягом довгих періодів часу. Стан був визнаний як причина значних втрат людських сил ще під час грецьких кампаній, наполеонівської та Кримської воєн. Тим не менше ці уроки здаються втраченими у новітніх арміях. В Європі протягом другої світової війни були зафіксовані одинадцять тисяч випадків окопних стоп у листопаді 1944 і більш ніж шість тисяч випадків — лише у третій армії США.

Окопні стопи майже ідентичні у проявах з поступовим початком обмороження, але не встановлено максимальної температури, за якої такий стан може розвинутись. Кристали льоду не формуються в тканинах при температурах вище 0 градусів за Цельсієм, але від 0 до 15 ^оС клінічні ознаки окопної стопи проявляються за умови впливу негативних обставин впродовж 48 годин та довше. Інші додаткові фактори включають дефіцит харчування, травми (натирання або ходіння на ураженій нозі), вітер, невідповідний тип одягу та його цілісність, застій кровообігу, кисневе голодування тканин, спричинене перев’язкою, відсутністю руху, крововиливом чи шоком та невідповідною технікою обігріву ураженої кінцівки.

Клінічно окопна стопа є підступною, спочатку солдати не відчувають нічого, окрім відчуття холоду до оніміння. Парестезія та біль можуть бути помічені за умови силових навантажень. При постійному впливі — повна анестезія до дотику, болю та температур: відчуття, яке описується як «ходіння на шматку дерева». Нога виглядаю блідою та напухлою, може мати ознаки везикулобульозних уражень. Ступінь набряку при ішемічній або перегіперемічній стадії залежить від того, чи нога періодично нагрівається протягом негативного впливу (який проявляється у зменшенні набряку). Стопа може здаватися плямистою або пурпуровою, що означає наближення гангрени, тим не менше цей перманентний прояв зазвичай мінімальний при відповідному догляді.

Гіперемічна або запальна стадія проявляється за кілька годин після зняття взуття і нагрівання кінцівки. Відчуття повертаються проксимально та дистально, спочатку як поколювання, що швидко прогресує, до сильного жару, пульсуючого болю. Солдатам важко терпіти тепло, їм більш комфортно при охолодженні кінцівки. Гіперестезія заміняє анестезію, окрім найбільш віддалених зон, які можуть залишатись нечутливими протягом тижнів або місяців. Нога швидко опухає та стає теплою, сухою, еритрематозною, пульсуючою.

У легших випадках ця стадія досягає свого піку за 24 години. Важкі випадки можуть прогресувати від 48 до 96 годин та продукувати зони утворення пухирів та порушення кровообігу, що більш схильні ставати гангренними. Можуть проявлятися крововиливи та екхімоз.

Легші випадки окопної ноги спадають повільно, від 1 до 4 тижнів, та часто супроводжуються серйозним відлущуваннями у вражених зонах. Більш складні випадки прогресують до постгіперемічної стадії. Хоча пацієнти із окопною стопою схильні до сепсису, неускладнений перетік цих травм не має систематичних проявів.

Постгіперемічні або постзапальні стадії розгятуються. Спочатку гаряча суха нога стає холодною, вологою, плямистою або повністю синюшною з відсутністю пульсу. Гострий біль при гіперемічній стадії змінюється на глибокий біль, що, як правило, відчувається віддалено і часто асоціюється з болем у суглобах. Гіперестезія та парастезія швидко зникають, хоча втрата чутливості може залишатись місяцями або роками. Пізні зміни можуть включати атрофію шкіри, остеопороз, атрофію та деформацію м’язів (особливо клешоногого типу).

Гістологічно окопна стопа є проявом ураження мікроваскулатури. Пітерссон та Хугар заявляють, що тривалий вплив холоду викликає збільшення в’язкості крові, осадження еритроцитів у судинах. У поєднанні із вазоконстрикцією та втратою протеїнів сироватки крові через уражений ендотелій може викликати тромбоз, ішемію та ураження клітин. Тромбовані судини дермісу та підшкірні тканини при рефлекторному розширенні судин, розриві капілярів і підвищеній проникності судин сприяють набряку, везикуляції та екхімозам гіперемічної стадії. Роботи Смітт та ін., у яких стан окопних стоп був повторений у кролів, також показували відкладення фібрину на судинних стінках і м’язових пучках, набряк і нейтрофільну інфільтрацію колагену шкіри та м’язів, набряк аксонів нерву та вакуолізацію м’язових волокон судинного ендотелію. Смітт та інші спостерігали різноманітні ураження лімфатичної тканини.

Біопсія тканин у постгіперемічній стадії показали атрофію та стоншення дермісу, фіброз та відкладення колагену навколо нервових закінчень і кровоносних судин, а також заміщення м’язових пучків і фібрил рубцевою тканиною.

Промоклі стопи

Промоклі стопи можуть розглядатися як противага солдатським окопним стопам у моряків. Термін «промоклі стопи» вперше було використано під час другої світової війни, щоб описати синдром клінічного стану, що виникає в кінцівках, які піддаються тривалому зануренню у воду різної температури, від 0 до 15 ^оС. Найбільш яскраво це спостерігалось під час другої світової війни, як правило, промокла стопа виявлялася у осіб, які зазнали корабельної аварії, перебували у дрейфі, у воді, або в рятувальних човнах, частково заповнених водою. Про це також повідомляли у В’єтнамі: як результат тривалого занурення у рисові поля. Клінічні прояви у солдат із промоклою стопою: ті ж стадії прегіперемії, гіперемії та постгіперемії, що і при класичних окопних стопах. Однак у промоклих стопах травма може поширюватися вище, включаючи коліна, стегна, сідниці, залежно від глибини занурення. Також через тривалий вплив стан промоклої стопи може початися у перший день негативного впливу, тоді як окопна стопа зазвичай починає розвиватись за кілька днів меншого і, можливо, переривчастого впливу. Гістологічні дані, які спостерігаються при промоклій стопі, подібні до проявів окопної стопі.

Таблиця порівняння симптомів окопної стопи

Синдром	Окопна нога	Промокла нога
Зона ураження	Стопи	Стопи, у деяких випадках коліна, стегна чи сідниці
Симптоми	Прегіперемічні: ранні — оніміння, біль, парестезія; пізні — анестезія, «ходіння по шматку дерева». Гіперемічні: поколювання, що переходить у пульсацію; пекучий біль; гіперчутливість, може спостерігатись дистальна анестезія. Постгіперемічні: глибокий біль у суглобах; продовження втрати чутливості	Такі ж
Прояви	Прегіперемічні: блідість, набряк; везикулобульозні ураження; дистальний ціаноз. Гіперемічні: посилення набряку, теплота; сухість, ерітемоз; пульсація, везикули, пухирі, екхімоз. Постгіперемічні: ранні — холод, вологість, плями, синюшність, зниження пульсу; пізні — атрофія шкіри та м’язів, остеопороз, деформації	Такі ж
Систематичний вплив	Ні	Ні
Час відновлення	Видимі зміни — за 4 тижні-5 місяців; неврологічні та структурні зміни — через місяці (можуть бути постійними)	Такі ж
Патологічні зміни	Прегіперемічні: тромбоз, набряк, вазоконстрикція. Гіперемічні: тромбоз, розрив капілярів, крововилив, вазодиляція, набряк, субепідермальна везикуляція. Постгіперемічні::відкладення фібрину на судинних стінках, м’язах, набряк аксонів нервів, різноманітне лімфатичне ураження.	Такі ж
Патогенез	Пряме ураження судин холодом	Такі ж
Вплив води	2-14 днів промоклі (не обов’язково занурені)	1 день або більше постійного занурення
Температура води	15 оС	15 оС
Вплив температури	Зниження температури пришвидшує ураження	Такі ж
Лікування	Припинення впливу води, уникнення навантаження, нагрів тіла при піднятті та охолодженні стоп, повноцінне харчування, асептика, профілактика правця, профілактичні антибіотики, консервативний хірургічний підхід, відмова від куріння	Такі ж
Профілактика	Індивідуальне навчання першої домедичної допомоги та виявлення ураження, постійна ротація із холодних вологих зон, повноцінне харчування, проінформованість керівного складу	Закриті рятувальні човни, індивідуальні захисні костюми
Фактори сприйняття	Залежність втрата руху, травма, кисневе голодування, погане харчування, невідповідне нагрівання	Такі ж

МЕНЕДЖМЕНТ СТАНІВ

Лікування уражень, не пов’язаних із переохолодженням, таких як окопна стопа та промокла стопа, базується на реверсуванні ішемії і, в той же час, профілактиці підсилення набряку, екстравактизації еритроцитів або запалення на гіперемічній стадії. При нагріванні уражені клітини тканин мають підвищену необхідність ефективного кровообігу для видалення продуктів некрозу. Оскільки відбувається рефлекторне розширення судин, попередній тромбоз та пряме ураження клітин ендотелію холодом та аноксією викликає масивну трансудацію плазми та еритроцитів, що призводить до різного ступеня набряку, вазикуляції та крововиливу.

Щоб зменшити метаболізм та рефлекторне розширення судин, медичний працівник має підняти температуру тіла пацієнта при утриманні ураженої кінцівки холодною. Як правило, допомагає, якщо піднімати оголені ноги пацієнта, направляючи на них потоки холодного повітря від вентилятора, одночасно тримаючи тіло в теплі. Пацієнт відчуває зменшення болю, набряку, гіперемії та спад вазикуляції. Охолодження кінцівок триває до тих пір, поки не спаде стадія гіперемії і не відновиться циркуляція. Практика натирання ураженої кінцівки снігом або льодом спричиняє подальше травмування уражених тканин і не має місця у сучасній терапії.

Інші загальні заходи включають уникнення навантажень, прямих травм, асептичні заходи, профілактичні антибіотики, відмову від куріння, профілактику правця, анальгетики, дієтичну дієту з високим вмістом білка і можливе переливання плазми за необхідності.

Хірургічне втручання слід відкласти якнайдалі, щоб дозволити природне розмежування ушкоджених тканин, відповідно ампутація повинна бути консервативною. Інші форми лікування, запропоновані для обморожень, не були досліджені для уражень, не пов’язаних із обмороженням, та не рекомендуються — це таке лікування, як швидке зігрівання, декстран низької молекулярної маси, симпатична блокада, ультразвук, безперервна епідуральна анестезія, антикоагулянт, місцева симпатектомія.

Лікування постгіперемічної стадії, в основному, симтоматичне, включає фізіотерапію, вправи та хірургічну корекцію деформації. Рання симпатиктомія в більш важких випадках може запобігти віддаленим наслідкам, таким як фіброз, контрактури та шрамування, але таке втручання очікує подальшого вивчення.

Попередження виникнення окопної стопи та промоклої стопи є складним, особливо під час воєнних дій. Найважливішим є правильний вибір, використання та догляд за захисним взуттям. Індивідуальне навчання першої домедичної допомоги та виявлення проявів уражень, увага до особистої гігієни, часта ротація із вологих та холодних зон, підтримка повноцінного харчування та психологічного стану, поінформованість командирів є необхідними для запобігання виникнення окопної стопи. Промокла стопа може бути попереджена у морі використанням закритих рятувальних човнів та наявністю захисних костюмів на кораблях.

P.S. Кілька доступних заходів

Після того як було перекладено матеріал, ініціатори публікації провели «мозковий штурм» та пропонують кілька порад.

• Для профілактики використовувати гігієнічні прокладки для взуття.
• Просушити взуття або шкарпетки можна, засипавши в них крейду, розтерті на порошок обламки цегли, сіль, рис.
• Підсушити шкіру можна зубним порошком або зубною пастою (тільки без ментола!).
• Заварити кору дуба та зробити ванночки або змочити ганчірку та обгорнути стопу на декілька хвилин.
• Муку, олію застосовувати не можна!

Далі продовжуватимемо публікувати глави книги по мірі їх перекладу