Роль лазерних апаратів у лікуванні судинних утворень на обличчі й тілі

Судинні ураження утворюються внаслідок пошкоджених чи розширених кровоносних судин на поверхні шкіри. Вони помітні неозброєним оком через тоншу сполучну тканину, яка характерна для шкіри, що червоніє. До появи лазерної хірургії не було перспективного лікування, і таким пацієнтам неможливо було допомогти. Сьогодні в більшості випадків єдиним ефективним способом видалення розширених капілярів та почервоніння є лазер.

У 2018 році в британському журналі з дерматології опубліковано систематичний огляд та метааналіз 32 клінічних досліджень, метою яких було визначити поширеність такого захворювання, як розацеа (різних клінічних форм, у тому числі телеангіектатично еритематозної). У загальній популяції частота розвитку розацеа становить 5,46% [95% довірчий інтервал (ДІ) 4,91-6,04], тоді як серед дерматологічних хворих – 2,39% [95% ДІ 1,56-3,39] . Переважний вік хворих – 45-60 років. Найчастіше телеангіектатично еритематозна форма спостерігається у жінок, тоді як ринофіма переважно зустрічається у чоловіків.

За період карантину актуальність лікування розацеа різко зросла, почастішали випадки розвитку рецидивуючої еритеми обличчя та стійкої телеангіектатичної форми розацеа (присутньої понад три місяці). Це з підвищенням дії провокуючих чинників, зокрема, стресу і носіння захисної маски.

У 2021 році з’явилися нові терміни таких захворювань, як акне та розацеа, спричинені використанням захисної маски, – maskne та mask rosacea. Обидва стани спровоковані щоденним більше 6 годин застосуванням засобів індивідуального захисту. Пацієнти, які проходили лікування розацеа до карантину й отримали позитивний клінічний ефект, зазначали погіршення стану та клінічний рецидив захворювання. Крім того, це призвело до зниження якості життя у цієї категорії населення (RosaQoL).

Крім телеангіектатично еритематозних форм розацеа, існує низка шкірних судинних утворень, які знижують якість життя, створюють косметичні проблеми, фізичний та психологічний дискомфорт у повсякденному житті, зокрема, поверхневі гемангіоми, вроджені й набуті пойкілодермії, посттравматичні теленгіектаз PWS), судинні невуси, мальформації, телеангіектазії гормонального походження, телеангіектазії при варикозному розширенні вен тощо. Такий широкий спектр судинних утворень на шкірі створює потребу в їх швидкому й ефективному видаленні без негативних наслідків.

Вибір лазерного апарату

До стандартних «судинних» лазерів належать імпульсні лазери на барвниках (PDL) з довжиною хвилі 585 і 595 нм, KTP-лазери – 532 нм, олександритові лазери – 755 нм, діодні лазери – 800-983 нм, Nd:Y нм, а також джерела інтенсивного імпульсного випромінювання (IPL) – 500-1200 нм. 

Робота лазерів та джерел інтенсивного імпульсного випромінювання (IPL) базується на принципі селективного фототермолізу (SPT) – вибіркового руйнування клітин-мішеней за допомогою світлової енергії. Основними клітинами-мішенями є вода, меланін та гемоглобін. При роботі з судинними утвореннями наша мета – оксигемоглобін і карбоксигемоглобін.

Вибираючи, на якому лазерному пристрої працювати, враховуйте, що оксигемоглобін (червоні судини) має максимальний пік поглинання 542 нм та 577 нм, тоді як дезоксигемоглобін (сині судини) – 800-1200 нм. Довжина хвилі також впливає і на глибину проникнення лазерного променя, отже, якщо плануєте працювати в епідермальному або поверхневих шарах дерми, вам достатньо буде KTP або PDL, але якщо судина залягає більш ніж на 1 мм і має синій колір (карбоксигемоглобін), краще застосовувати лазери із більшою довжиною хвилі (діодний лазер, Nd:YAG-лазер).

При роботі на лазерних апаратах нашою основною метою є коагуляція судин, яку можна досягти за температури близько 75 °С  та вище. Щоб уникнути чи мінімізувати термічне пошкодження структур навколо судин, тривалість імпульсу (мс) має перевищувати чи дорівнювати часу термічної релаксації мішені (гемоглобіну судин) – це період, протягом якого «нагріта» структура-мішень передає 50% своєї енергії у навколишні тканини. Тож нам потрібно «нагріти» гемоглобін судин і саму судину так, щоб досягти коагуляції за мінімальної передачі тепла на навколишні структури. Занадто тривалий імпульс призведе до перегрівання тканини, клінічно виявиться опіком, а за дуже короткого імпульсу ефекту від коагуляції не буде.

Також важливим показником під час роботи з апаратом є частота імпульсів. Слід уникати накладення імпульсів при коагуляції, оскільки це може спричинити надмірне перегрівання структур навколо судини та дати негативний косметичний результат (гіпо-, гіперпігментація, рубці). Вибираючи високу частоту випромінювання, знижуйте силу лазерного випромінювання і навпаки.

Важливим показником є діаметр робочої зони (spot size), який має бути достатнім для досягнення коагуляції судинної стінки. Оскільки лазерний промінь не діє безпосередньо на стінку судини, а через передачу теплової енергії (нагрівання) від гемоглобіну крові, розмір робочої плями має відповідати судинному утворенню. Додатково захистити структури навколо судин ми можемо за допомогою систем охолодження, які вже вбудовані в апарати, або за допомогою зовнішніх додаткових методів (external cooling).

При виборі лазерного апарату для судинних утворень фокус вашої уваги має бути спрямований не тільки на довжину хвилі, як це зазвичай відбувається, але й інші параметри, такі як щільність енергії (Дж/см2), тривалість імпульсу (мс), діаметр робочої зони (м), наявність системи охолодження.

Для KTP-лазерів оптимальною є робота з судинами червоного кольору, які розташовані поверхово. Робочі характеристики апарату мають бути такі: тривалість імпульсу – від 2 до 100 мс, діаметр робочої зони – 1-6 мм, щільність енергії – від 3 до 45 Дж/см2 [3]. Для діодних апаратів тривалість імпульсу становить 10-150 мс, діаметр робочої зони – до 15 мм, густина енергії – від 500 Дж/см2. Детальна характеристика апаратів для видалення судинних утворень представлена в таблиці 1.

Тип лазера	Пік поглинання та глибина проникнення	Загальні параметри	Основні показання
KTP (532 нм; зелене випромінювання)	Оксигемоглобін> меланін; 1 мм	Тривалість імпульсу: 2-100 мс Щільність енергії: 3-45 Дж/см2 Діаметр робочої зони: 1-6 мм	Телеангіектазії та дифузна еритема обличчя, розацеа, ангіоми, пойкілодермія Сіватта, телеангіектазії на ногах (<1 мм)
PDL (585–595 нм; жовте)	Оксигемоглобін> меланін; 1–1,5 мм	Тривалість імпульсу: 0,45-50 мс Щільність енергії: 5-24 Дж/см2 Діаметр робочої зони: 1-10 мм	Інфантильна гемангіома, телеангіектазії на обличчі, розацеа, ангіоми, пойкілодермія Сіватта, телеангіектазії на ногах
Alexandrite laser (755 нм; інфрачервоне)	Меланін> дезоксигемоглобін>оксигемоглобін;  2,5–3 мм	Тривалість імпульсу: 3-80 мс Щільність енергії: до 90 Дж/см2 Діаметр робочої зони: до 10 мм	Телеангіектазії на ногах
Diode lasers (800–983 нм; інфрачервоне)	Оксигемоглобін ≥ меланін; вище 900 нм знижується поглинання меланіном;  3–5 мм	Тривалість імпульсу: 10-150 мс Щільність енергії: до 500 Дж/см2 Діаметр робочої зони: до 15 мм	Телеангіектазії на обличчі та ногах
Nd:YAG laser (1064 нм; інфрачервоне)	Абсорбція подібна PDL, але внаслідок загального низького рівня поглинання  для ефективного результату необхідні вищі енергії;  5–6 мм	Тривалість імпульсу: 3-300 мс Щільність енергії: до 600 Дж/см2 Діаметр робочої зони: до 18 мм	Телеангіектазії, дитячі гемангіоми, венозні вади розвитку, піогенні гранульоми
IPLS (500–1200 нм)	Дія на судини спостерігається при застосуванні фільтрів –  відсікання 550 та 570 нм (доставляють переважно жовте та червоне світло)	Тривалість імпульсу: змінна Щільність енергії: змінна Діаметр робочої зони: до 1х4 см	Телеангіектазії та дифузна еритема обличчя, розацеа, ангіоми, пойкілодермія Сіватта, телеангіектазії на ногах

Таблиця 1. Характеристика апаратів для видалення судинних утворювань

Діодні лазерні апарати (800-983 нм) мають високу ефективність при лікуванні судинних утворень різного діаметра, кольору та глибини залягання. Апарати з короткою довжиною хвилі не здатні проникнути в глибокі шари дерми і шар підшкірно-жирової клітковини і є неефективними при роботі з телеангіектазіями на ногах і тілі, тоді як діодні лазери чудово коагулюють такі судини за допомогою довжини хвилі, тривалості імпульсу, щільності енергії діаметра робочої ділянки. Вони є менш травмуючими та практично безболісними порівняно з Nd:YAG-лазерами.

При лікуванні еритематозних телеангіектатичних форм розацеа можна комбінувати діодні лазери для видалення телеангіектазій та IPL для усунення еритеми. Їхня комбінація дає стійкий ефективний результат лікування.

Судинні утворення, які успішно лікуються за допомогою черезшкірних лазерних апаратів (transcutaneous laser treatment):

1.     Доброякісні судинні пухлини:

• дитяча гемангіома;
• вроджена гемангіома;
• піогенна гранульома (часткова капілярна гемангіома);
• ангіокератома.

2.    Судинні вади розвитку:

• капілярні мальформації;
• телеангіектазії;
• венозні мальформації;
• комбіновані мальформації.

Захворювання, які успішно лікуються за допомогою черезшкірних лазерних апаратів та джерел інтенсивного імпульсного випромінювання (IPL):

1. Телеангіектазії на обличчі
2. Розацеа
3. Венозні ангіоми
4. Старечі ангіоми
5. Пойкілодермія Civatte
6. Spider angioma
7. Venous lake
8. Телеангіектазії на ногах
9. Червоні та гіпертрофічні рубці
10. Вірусні бородавки
11. Ранні атрофічні стрії
12. Гарячий лінійний епідермальний невус
13. Акне
14. Псоріаз
15. Ангіофіброма
16. Шкірні поразки саркоми Капоші

Стрімкий розвиток лазерних технологій дозволяє хірургам, дерматологам, онкологам застосовувати апаратні методи у щоденній практиці та досягати позитивних результатів із низькою ймовірністю рецидивів.

Основними завданнями для лікаря або власника медичного центру є вибір якісного обладнання й забезпечення кваліфікованого навчання профільним фахівцям. Тандем апарату і роботи лікаря – шлях до хороших результатів.

Статтю вперше було опубліковано в Les Nouvelles Esthetiques Україна, №4 (128), 2021