Дерматокосметологія: перспективи у лікуванні псоріазу

Псоріаз у кількох цифрах

Кількість хворих на псоріаз у загальній популяції населення нашої планети в середньому становить близько 2,5–3% (від 0,7% до 5% залежно від географії проживання). З них 25% випадків – це середні та важкі форми псоріазу, що потребують системного лікування.

Ступінь тяжкості захворювання оцінюється переважно за двома критеріями: вплив на якість життя та площа ураження.

Вплив на якість життя вимірюється за шкалами, найзастосованіша з яких називається DLQI (дерматологічний індекс якості життя). Вона дозволяє оцінити, як позначається хвороба на повсякденній активності й самооцінці, соціальних відносинах та професійному житті, а також ступінь ефективності лікування, що проводиться – щодо конкретного пацієнта на цей момент.

Площа ураження являє собою відсоткове відношення поверхні тіла, ураженої захворюванням, до загальної площі поверхні тіла. Якщо уражено від 10% до 30% шкіри, йдеться про форми псоріазу середнього ступеня тяжкості. При ураженні понад 30% шкіри йдеться про тяжкі форми захворювання.

30% пацієнтів виявляють свою хворобу до 20 років. Від 10% до 30% пацієнтів з ураженням шкіри страждають також на ураження суглобів. Суглобові форми псоріазу можуть бути важкими, деструктивними і навіть спричиняти постійну інвалідність.

Психологічні наслідки псоріазу є значними. В 11% цих хворих спостерігаються депресії, тоді як у загальній популяції цей рівень становить лише 2,6%. Доведено, що пацієнти, які живуть із псоріазом, страждають від фізичних недоліків та психологічних проблем, рівносильних тим, які відчувають хворі на такі захворювання, як рак, гіпертонія, серцево-судинні захворювання або діабет.

Однак очолюють список психологічних проблем труднощі соціальної адаптації – складності з влаштуванням на роботу (помітність псоріатичних уражень шкіри), періодична відсутність на роботі (госпіталізації, депресії), формальна присутність на роботі (неуважність), втрата роботи тощо. І поряд з об’єктивними причинами проблему соціальної адаптації посилюють страх перед чужими поглядами та втрата впевненості у собі.

Етіологія та патогенез захворювання

Дані фундаментальних досліджень дозволили покращити розуміння етіології й патогенезу захворювання. Псоріаз виникає на основі генетичної схильності та проявляється під впливом пускових факторів (стрес, інфекції, прийом ліків…). Було виявлено ряд генів (PSORS), які відповідають за схильність до розвитку псоріазу. Знання генетичного профілю кожної людини дозволить краще передбачити ефективність лікування, а отже, оптимізувати її вибір для кожного пацієнта.

Псоріаз – це імунозапальне захворювання: псоріатичні бляшки є осередками надмірної проліферації Т-лімфоцитів (білих кров’яних тілець, задіяних у захисних механізмах організму), які продукують молекули, що називаються цитокінами. Цитокіни не тільки відповідальні за запалення шкіри, почервоніння та свербіж, але і, прискорюючи розмноження клітин епідермісу, призводять до утворення бляшок та скоринок.

Первинні зміни при псоріазі відбуваються на рівні клітин дерми та епідермісу – порушення регуляції у клітинах дерми спричиняє гіперпроліферацію. Згідно з сучасними уявленнями, контакт антигенпрезентуючих клітин з первинними Т-лімфоцитами відбувається у лімфатичних вузлах. Потім активовані Т-лімфоцити взаємодіють з епітеліоцитами, кератиноцитами та дендритними клітинами, запускаючи каскад імунологічних реакцій. Інтерлейкіни (ІЛ) й інтерферони, що продукуються Т-лімфоцитами, спричиняють гіперпроліферацію та запалення. Таким чином, псоріаз є Т-клітинним дерматозом.

Відкриття, зроблені щодо цих клітинних механізмів, лежать в основі розробки нових методів лікування, які називають імунобіологічними. Інші загадки клітин поки що на стадії вивчення.

Прогрес у вирішенні проблеми

Останніми десятиліттями терапевтичний арсенал збагатився імунобіологічними методами лікування, розробленими з урахуванням ланок патогенетичного ланцюга, які є значним кроком вперед у лікуванні пацієнтів, які страждають на важкі форми захворювання з ураженням суглобів або без.

Імуномодулятори (імунобіологічні препарати) є білками, які змінюють імунну відповідь. При цьому, на відміну від більшості медикаментів, створених на основі хімічних продуктів, біологічні препарати виготовлені з людських або тваринних білків.

За допомогою технологій молекулярної біології були продуковані два великі класи молекул:

• агенти-антагоністи фактору некрозу пухлини (TNFα) – це Інфліксімаб (Infliximab), Етанерцепт (Etanercept) та Адалімумаб (Adalimumab), які впливають на шкіру та суглоби;
• агент-інгібітор Т-лімфоцитів – Ефалізумаб (Efalizumab), що впливає лише на шкіру.

Перспективним напрямом у системній терапії псоріазу є також використання нових молекулярних антитіл, спрямованих на пригнічення цитокінів IL12 та IL23 (Устекінумаб/Ustekinumab).

Всі препарати цієї групи з’явилися відносно недавно, тому їх можливості й побічні ефекти повною мірою ще вивчаються. Але, зважаючи на все, ефективність імунобіологічних препаратів не нижче, а іноді вище, ніж у традиційних препаратів системної дії. А ризик побічних ефектів, у тому числі незворотного пошкодження печінки та нирок, значно нижчий.

Анти-TNF вже понад десять років застосовують у ревматології. На сьогодні з’ясовано, що основний ризик, пов’язаний з їх використанням, полягає у підвищенні сприйнятливості пацієнта до бактеріальних інфекцій, зокрема туберкульозу. Проте сучасні методи діагностики (зокрема тест QuantiFERON) дозволяють перед призначенням TNF-інгібіторів оцінити ризик розвитку туберкульозу. Довгострокові дослідження анти-TNF у ревматології заспокоюють також щодо ризику розвитку лімфоми.

На сьогодні ці передові методи призначені в першу чергу для пацієнтів, лікування яких зайшло в глухий кут. Також показаннями до призначення імунобіологічної терапії є: 

• захворювання тяжкого або середнього ступеня тяжкості з неадекватною відповіддю на дві і більше системної терапії;
• артропатії з висипами на шкірі (препарати першого ряду);
• наявність висипів в області обличчя і геніталій;
• псоріаз у поєднанні з хворобою Крона;
• недостатній ефект небіологічної терапії, коли неможливо досягти клінічного поліпшення;
• відсутність поліпшення якості життя пацієнта зі зменшенням клінічних проявів захворювання в результаті системної терапії.

Перспективи 

Однак головним досягненням у лікуванні псоріазу є не винайдення нового препарату, а справжня революція у стосунках між лікарем і пацієнтом. Підвищення рівня навчання пацієнтів, яке повсюдно проводять асоціації хворих на псоріаз, є запорукою успішної боротьби з цим захворюванням.

Роль таких асоціацій з кожним роком стає все більш вагомою. Така освіта уможливлює відповідальний діалог, метою якого є забезпечення кращої адаптації терапевтичних методів до потреб та очікувань пацієнтів. Завдяки цій спільній роботі пацієнт стає активним учасником боротьби за власне одужання.

Оптимізований підхід до лікування псоріазу є чудовою моделлю лікування хронічних хвороб, що призводять до інвалідності, яка об’єднує постачальників медичних послуг, лікарів, пацієнтів, асоціації хворих. Такий підхід – спроба вирішити парадоксальну проблему: як забезпечити краще лікування при значному скороченні кількості медичних працівників. Сьогодні, поряд з іншими хронічними запальними захворюваннями, псоріаз постає видимою вершиною айсберга: окрім фізичних, психологічних та соціальних проблем, потенційний ризик серцево-судинних розладів може перетворити деяких пацієнтів на справжніх псоріатичних хворих.

Що можна і чого не можна робити при лікуванні псоріазу?

Ось що ви можете порадити своїм пацієнтам: 

• Суворо дотримуйтесь усіх розпоряджень лікаря: не нав’язуйте лікування, збільшуючи дозу ліків або частоту прийому під приводом того, що ви не бачите покращень. Навпаки, наберіться терпіння і не кидайте лікування.
• Поговоріть зі своїм лікарем і поставте йому або їй будь-які запитання, які у вас можуть виникнути.
• Щодня зволожуйте шкіру. Завжди носіть із собою тюбик зволожувального крему та наносьте його щоразу, коли відчуєте свербіж, обережно втираючи в шкіру.
• Віддавайте перевагу душу, ніж ванні, і використовуйте не дуже гарячу воду. Важливо потім добре просушити шкіру, але не терти її, а акуратно просушити рушником.
• Уникайте надто стисненого одягу та вибирайте бавовняні та лляні тканини.
• Не розчісуйте шкіру: якщо вона свербить, просто натисніть на сверблячу ділянку.
• Не знімайте скоринки.
• Навчіться розуміти своє тіло: коли починається напад, спробуйте визначити можливий тригер (зміна способу життя, втома, стрес, інфекція, ліки).
• Не засмучуйтеся: інколи вам доводиться перестрахуватися і спробувати кілька методів лікування, одне за одним або в комбінації, щоб мати можливість контролювати деякі форми псоріазу.
• Довірте психологічну підтримку подрузі, рідним, своєму косметологу.
• Не замикайтеся в собі, не закривайтеся.
• Займіться спортом.