Возможные методы коррекции фотостарения

Фотостарение представляет собой целый комплекс биологических процессов, охватывающих все слои кожи, с максимальным повреждением среднего слоя – дермы. Основы фотостарения закладываются в самом молодом возрасте. Большие или маленькие, все дозы полученного в течение жизни человека УФ-облучения суммируются («кумулятивный эффект»). Клинические проявления могут возникнуть в любом возрасте и зависят от полученной суммарной дозы облучения. Фотостарением обусловлено 90% всех изменений кожи в областях, попадающих под действие УФ-лучей.

50% фотоповреждений кожи накапливаются уже к 18 годам, хотя клинически проявляются в более позднем возрасте.

Признаками фотостарения являются утолщение рогового слоя (гиперкератоз), появление пигментных пятен (лентиго) и сосудистых звездочек (паучки, сеточки), накопление в дерме атипичных эластиновых волокон (эластоз) и деградация коллагена. Яркая иллюстрация фотостарения – изборожденные глубокими морщинами лица сицилийских крестьян или южно-американских индейцев.

В средней полосе люди обычно страдают от недостатка солнца, поэтому они так любят поваляться на пляже и с таким удовольствием подставляют свою кожу солнечным лучам. Фотостарение, которое в жарких странах является неизбежной реальностью, для жителей умеренного пояса остается страшной сказкой, в которую они не очень-то верят. И напрасно. Ученые считают, что за последние 10 лет озоновый слой атмосферы истончился, количество озоновых дыр увеличилось и интенсивность УФ-излучения возросла на 3-10%. Ученые занялись пристальным изучением влияния УФ-лучей на кожу и пересмотрели свое отношение к «здоровому загару».

Действие УФ-лучей на кожу

Как известно, солнце излучает свет в широком диапазоне длин волн. Солнечный спектр делят на несколько областей: УФ-диапазон (200-400 нм), видимый свет (400-700 нм) и инфракрасное излучение (более 700 нм). В свою очередь УФ-спектр делится на три области: УФА, УФВ и УФС.

Небольшие дозы УФ-излучения необходимы для жизни человека. Доказана их исключительная роль в синтезе витамина D и метаболизме кальция. В зимние месяцы при недостатке УФ-излучения могут обостряться некоторые кожные заболевания, может развиваться угнетенное состояние психики – депрессия, так как и психоэмоциональное состояние во многом зависит от УФ-лучей. Чрезмерное УФ-облучение оказывает на кожу повреждающее воздействие, которое можно разделить на острое и хроническое. К острым побочным эффектам относятся химический ожог, загар, утолщение рогового слоя эпидермиса. Хронические побочные эффекты объединяются понятием фотостарение и включают в себя утолщение рогового слоя, лентиго, эластоз и дегенерацию коллагеновых волокон.

Причиной острых побочных эффектов являются в основном лучи УФВ-спектра, а причиной хронических побочных эффектов – лучи УФА-спектра. Вызывать злокачественное перерождение клеток кожи могут и УФВ, и УФА, но доказано, что УФА-излучение оказывает повреждающее воздействие на генетический аппарат клетки, способствуя канцерогенезу.

Еще до недавнего времени загар считался признаком здоровья и успешности, но с точки зрения медицины это не совсем так. А вернее – совсем не так. Дело в том, что загар – это защитная реакция кожи на повреждение УФ-излучением. Основной задачей загара является предотвращение дальнейшего повреждения, которое может привести к необратимым изменениям в коже.

УФА-лучи имеют наименьшую энергию, но обладают самой высокой проникающей способностью. Они свободно проникают сквозь тучи, стекло, одежду, проходят сквозь эпидермис, достигают дермы, где и оказывают свое разрушающее действие. При этом без эритемы (покраснения) активизируются меланоциты, в них ускоряется синтез меланина, благодаря чему появляется быстрый загар. Это свойство УФА-лучей используется в соляриях. Немедленный загар проявляется в течение двух часов после УФ-облучения и не обладает защитным эффектом против солнечного ожога. Ряд экспериментальных данных позволяет предположить, что загар может обеспечить некоторую защиту ДНК клеток базального слоя эпидермиса. 20-30% УФА-лучей проникают глубоко в дерму, провоцируя развитие солнечного эластоза. Действие УФА-лучей служит причиной злокачественного перерождения клеток дермы.

Замедленный загар проявляется через несколько часов или дней после воздействия в основном УФВ-лучей. Точный механизм загара до сих пор окончательно не ясен. Предполагают, что в результате УФ-повреждения определенных участков генома, ответственных за метаболизм меланина, активизируется фермент тирозиназа. Это приводит к усилению продукции меланина, увеличению размеров меланоцитов, удлинению отростков (дендритов) и повышению степени их разветвленности. Кроме того, УФ-излучение влияет на ферментативные процессы в других клетках кожи и межклеточном пространстве, что влечет за собой переход клеточного сообщества на другой уровень физиологической активности. Замедленный загар остается на недели и даже месяцы после УФ-облучения.

Утолщение кожи – это не только результат повреждения, но и защитная реакция, которая проявляется через несколько часов или дней после воздействия УФ-лучей и сохраняется месяцами. Усиленное деление базальных клеток и повышение сцепления корнеоцитов приводит к утолщению рогового слоя эпидермиса, который является первой преградой на пути УФ-лучей и предохраняет от повреждения нижележащие клетки и, что особенно важно, базальные кератиноциты. Надо помнить, что в повседневной жизни не встречается изолированная форма какого-либо типа старения. Фотостарение накладывается на процесс естественного старения, ускоряя и усугубляя все признаки увядания кожи. Очень важно определить, какой вид старения преобладает в данном конкретном случае и в зависимости от этого решить вопрос о тактике коррекции возрастных изменений.

Итак, УФ-излучение является причиной фотостарения, которое существенно отличается от естественного старения кожи. При естественном старении истончаются все слои кожи, тогда как при фотостарении происходит утолщение эпидермиса вообще и рогового слоя в частности (гиперкератоз). Изменения межклеточного вещества дермы при фотостарении неравномерны – наряду с нормальными коллагеновыми волокнами в нем обнаруживаются скопления атипичного аморфного материала, состоящего из эластина (эластоз). Способность синтезировать коллаген и другие компоненты межклеточного вещества дермы в фотоповрежденной коже сохраняются, поэтому многие признаки фотостарения обратимы.

Еще одним негативным следствием УФ-излучения являются фотодерматиты – бурная воспалительная реакция кожи с образованием пузырей. Причины фотодерматитов различны. Повышенная чувствительность к солнцу может быть вызвана какими-либо заболеваниями, может появляться вследствие косметических процедур (дермабразия, лазерная шлифовка, пилинг, эпиляция). Иногда фотодерматит появляется после или на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, тетрациклины, псоралены, некоторые антидепрессанты), повышающих чувствительность кожи к УФ-излучению – они называются фотосенсибилизаторами. Важно помнить, что роль фотосенсибилизаторов могут сыграть компоненты косметических средств – эфирные масла цитрусовых, бергамота, некоторые консерванты, даже УФ-фильтры.

Поэтому, если после выхода на улицу кожа внезапно покрылась пузырями и воспалилась, нужно отменить прием всех лекарственных препаратов, употребление любых кремов и обратиться к врачу-специалисту. После проведения агрессивных косметических процедур (пилинги, дермабразия, лазерная шлифовка, эпиляция) необходимо использование солнцезащитного средства.

Методы коррекции

Фотостарение, в отличие от естественного старения, поддается лечению. Конечно, полностью возвратиться на исходные позиции не удастся, однако в значительной степени изменения кожи, вызванные УФ-излучением, обратимы.

В современной эстетической медицине существует множество методик устранения признаков фотостарения кожи. Как пример можно привести систему химических пилингов. Причем, в зависимости от степени повреждения кожи, могут быть применены или серия поверхностных пилингов, например, гликолевой кислотой, или срединный пилинг трихлоруксусной кислотой, или глубокий химический пилинг с помощью фенола. Вариантов и комбинаций химических веществ, используемых для пилингов, великое множество.

С помощью пилингов удаляется определенное количество слоев поврежденной кожи, а воздействие на обменные процессы в самой коже незначительно.

Хорошо известны также шлифовка кожи микрокристаллами, механическая дермабразия, лазерные шлифовки (фотоомоложение).

Однако главная идея современной эстетической медицины заключается в том, чтобы найти такой метод для устранения эстетических недостатков, который сочетал бы в себе максимальную эффективность, минимальное повреждающее воздействие и отсутствие побочных эффектов. Сегодня в наибольшей степени соответствует этому принципу метод редермализации.

Редермализация – инъекционный метод, внутридермальное введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты в сочетании с сукцинатом натрия.

Препараты, в состав которых входит гиалуроновая и янтарная кислоты, были синтезированы в Украине и вышли на рынок во второй половине 2009 года. В отличие от многочисленных монопрепаратов на основе гиалуроновой кислоты они способны влиять на все основные патогенетические звенья механизма старения вообще и фотостарения в частности. Если гиалуроновая кислота прежде всего устраняет обезвоженность кожи, то сукцинат, являясь мощным антиоксидантом, активно блокирует свободные радикалы.

Сукцинат натрия – обязательный компонент цикла Кребса, поэтому присутствие его в препарате резко усиливает тканевое дыхание и стимулирует производство энергии (АТФ).

В результате курса процедур редермализации реализуется комплексный эффективный подход к омоложению, замедлению процессов старения кожи путем максимального увлажнения, обеспечения антиоксидантного и восстановительного действия, блокирования свободных радикалов и активизации обменных процессов в коже.

Компания-производитель препаратов, которые содержат гиалуроновую и янтарную кислоты, организовала и проводит большую исследовательскую программу по отработке максимально эффективных методик и схем введения препарата. Работа проводится под руководством и при непосредственном участии кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П.Л. Шупика (зав. кафедрой д.м.н., проф. Л.Д. Калюжная). За период с ноября 2009 года по июнь 2010 года на нескольких клинических базах была проведена серия процедур редермализации (более 150 человек). Возраст пациентов – от 40 до 50 лет, пол – женский. Количество процедур – от 3 до 6, интервал между процедурами – 2 недели. Процедуры выполнялись папульной и линейной техниками. Препарат применялся в концентрации 1,1; 1,8; 2,2. Предварительный опыт показывает, что:

• поверхность кожи лица, шеи, декольте лучше всего прорабатывать папульной техникой препаратом концентрации 1,1;
• область гусиных лапок, поперечных морщин на шее – линейной техникой препаратом концентрации 1,8;
• область носогубных складок, контуров губ – линейной техникой, концентрация препарата – 2,2;
• вертикальные морщины на щеках – техникой армирования. Концентрация препарата – 1,8 и 2,2 в зависимости от выраженности морщин и глубины введения препарата. Чем глубже морщины, тем глубже следует вводить препарат (нижний слой дермы) и тем больше концентрация.

Эффект виден после первой процедуры. Все пациенты отмечали чувство «наполненности» кожи и эффект лифтинга, который нарастал к третьей-четвертой процедуре. Случаев непереносимости препарата не наблюдалось.

Одновременно с редермализацией кожи лица, шеи, декольте у нескольких добровольцев произведено сравнительное введение препарата с гиалуроновой кислотой и сукцинатом натрия и монопрепрата гиалуроновой кислоты в участки кожи внутренней поверхности плеча. После пятой процедуры была произведена биопсия кожи. Причем, у каждой пациентки было взято 3 биоптата: с участка кожи, где вводился препарат синергии гиалуроновой кислоты и сукцината натрия, с участка кожи, где вводился монопрепарат, и с участка кожи, где не проводилось никаких инъекций. Первые результаты показали явное преимущество редермализации, которое выражалась в заметном улучшении, упорядочении волокнистых структур дермы, восстановлении коллагеновых волокон, нормализации всех слоев кожи.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что используя метод редермализации – внутридермального введения препаратов, в состав которых входят гиалуроновая и янтарная кислоты, можно с успехом устранять выраженные признаки фотоповреждения кожи.

Рекомендуемый протокол профилактики и коррекции нарушения цветности кожи:

• диагностика: гормонограмма, сбор анамнеза;
• регулярная фотозащита кожи. Рекомендуется использование так называемых широкополосных солнцезащитных средств с SPF 50+ в периоды интенсивной солнечной инсоляции и SPF 30+ в условиях городской жизни;
• регулярная химическая, механическая эксфолиации кожи в холодное время года с целью стимуляции регенеративных процессов в эпидермальном слое кожи. Использование химических пилингов с максимально выраженным депигментирующим эффектом;
• регулярное применение топических средств, представленных в таблице, с гидрохиноном (2–4%), азелаиновой кислотой, арбутином, витамином С, имеющих доказанную эффективность в профилактике гиперпигментации;
• регулярные инъекции активных веществ, восстанавливающих дермальный матрикс (гиалуроновой кислоты, комбинаций гиалуроновой кислоты с коэнзимом Q10, глицеролом, микро- и макроэлементами), влияющих на активность фибробластов и пролонгацию их жизненного цикла, повышающих энергетический потенциал клеток. Рекомендуемый протокол должен быть спланирован на год: два активных курса по 3–4 процедуры – 1 раз в 6 месяцев, введение высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в концентрации выше 1% и поддерживающие мезотерапевтические сеансы с препаратами, содержащими гиалуроновую кислоту в концентрациях ниже 1%;
• применение регенеративных технологий плазмотерапии: PRP, PRF, PPP в комбинации с микронидл-терапией. Зачастую необходимо провести 3–4 процедуры с интервалом 10–14 дней, 2 активных курса в период сниженной инсоляции;
• коррекция пигмента с помощью лазерных технологий. Обычно является терапией выбора при неэффективности вышеперечисленных терапевтических методов лечения.

Ингибирование тирозиназы	Гидрохинон, азелаиновая кислота, альфа-арбутин, гентизиновая кислота, флавоноиды, изофлавоны, ресвератрол
Пилинг рогового слоя	Альфа-гидроксикислоты, ретиноиды
Деградация/снижение меланосом	Гидрохинон, ниацинамид, соевые экстракты
Ингибирование синтеза ДОФА и допахинона	Койевая кислота
Стимуляция преобразования меланина в лейкомеланин	Витамины С, Е, глабридин
Неселективное ингибирование меланогенеза	Кортикостероиды (они не должны быть использованы в монотерапии), глабридин

Таблица 1. Топические средства для профилактики гиперпигментации

Терапия фотоповреждений и роль пилингов в ней

Эстетическая задача врачей-косметологов направлена на обновление поверхности кожи. В основе этого процесса лежит удаление поврежденного эпидермиса и ремоделирование дермы с помощью хемоэксфолиации.

Химические пилинги — это метод направленной кожной абляции с использованием специальных веществ, которые позволяют достичь быстрого, контролируемого и равномерного уменьшения толщины кожи для улучшения ее эстетического вида и состояния. Основные пилинг-агенты, которые можно использовать в период повышенной инсоляции — это миндальная, азелаиновая и феруловая кислоты.

Миндальная кислота — простая фенольная альфа-гидроксикислота, по существу представляет собой ароматическую гликолевую кислоту с бензольным кольцом, добавленным к альфа-углероду, где присоединена гидроксильная группа. Учитывая эту уникальную структуру, миндальная кислота растворима как в воде, так и в полярных органических растворах, что приводит к более равномерному проникновению через участки кожи, богатые липидами. Молекула миндальной кислоты достаточно крупная, что приводит к ее медленной пенетрации, делает ее контролируемой и мягкой по воздействию. Этот фактор позволяет использовать миндальный пилинг на чувствительной коже.

Клинически миндальная кислота продемонстрировала эффективность в лечении поверхностной эритемы и диспигментации, а также результативность в снижении выработки кожного сала. В кислой среде она проявляет бактериостатические и бактерицидные свойства, особенно для следующих штаммов бактерий: Staphylococcus aureus, Bacillus proteus, Escherichia coli и Aerobacter aerogenes.

По сравнению с гликолевой, результат воздействия миндальной кислоты менее выражен, но учитывая ее более мягкое действие, низкую частоту возникновения контактного дерматита и других побочных эффектов, это позволяет делать сеансы более частыми.

Шелушение после миндального пилинга минимальное, сроки реэпителизации составляют 3-5 дней.

Показания для использования миндальной кислоты:

• гиперпигментация;
• комедогенная форма акне;
• розацеа;
• себорея;
• фотостарение.

Курс: 6-10 процедур, интервал: 7-10 дней.

Азелаиновая кислота — двухосновная насыщенная карбоновая кислота. Является важным терапевтическим средством, применяемым не только при обычных угрях, но и при диспигментации кожи, главным образом при меланодермии и розацеа. Подавляя активность нейтрофилов, она ингибирует выработку свободных радикалов и поглощает их. Это обуславливает ее антивозрастные свойства. Блокируя оксидоредуктивные митохондриальные ферменты и ингибируя синтез клеточных белков ДНК и бактерий, азелаиновая кислота оказывает бактериостатическое действие на Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Ингибируя 5-альфа-редуктазу — фермент, катализирующий реакцию превращения тестостерона в его активную форму — дигидротестостерон, она уменьшает синтез кожного сала. Таким образом, пилинг проявляет комедонолитические свойства. Ингибирует тирозиназу, замедляет рост меланоцитов и кератиноцитов.

Относится к кислотам, которые практически не вызывают шелушения.

Показания для применения азелаинового пилинга:

• акне;
• розацеа;
• меланодермии;
• себорея;
• мелкие морщины.

Курс: 5-12 процедур, интервал: 7-14 дней.

Феруловый пилинг — это поверхностный химический пилинг, который основан на феруловой кислоте и флоретине. Феруловая кислота содержится в клеточных стенках растений (пшеница, рис, орехи, апельсины, яблоки). Она является одним из сильнейших антиоксидантов, способна восстанавливать повреждения в ДНК клетки. Депигментирующее действие основано на неконкурентном ингибировании тирозиназы. Флоретин, также обладающий антиоксидантными свойствами, благодаря взаимодействию с липидами рогового слоя, способствует лучшему проникновению других активных ингредиентов. А также он способен повышать синтез коллагена и эластина путем подавления матриксной металлопротеиназы-1.

Основные показания для использования феруловой кислоты:

• мелазма;
• акне;
• розацеа;
• мелкие морщины;
• тусклый цвет лица.

Феруловый пилинг также повышает уровень увлажнения кожи благодаря стимуляции синтеза церамидов. Для пациентов с акне и розацеа может быть полезен благодаря себорегулирующему, поросуживающему, разглаживающему эффектам.

Феруловая кислота не нуждается в нейтрализации. Пациент покидает кабинет с раствором пилинга на лице, который затем смывает после 8-12 часов. Это мягкий пилинг, который не вызывает шелушения или раздражения и практически не вызывает гиперпигментации. Феруловый пилинг успокаивает, разглаживает, увлажняет кожу. Это одновременно и антивозрастной уход, и помощник в летнее время в борьбе с жирной кожей, акне и розацеа.

Курс: 6-10 процедур, интервал: 7-14 дней.

Общаясь с пациентом в своем кабинете, не забывайте о вопросе профилактики, солнцезащите: находиться в тени, использовать одежду как барьер от солнца (одежда с длинным рукавом, шляпы, солнцезащитные очки), на открытых участках применять средства с UV-фактором защиты не менее 50.

Нужно объяснить важность защиты во время курса эстетической коррекции и по его завершении. Несоблюдение пациентом правил защиты нивелирует наши усилия по коррекции фотоповреждений.

Итак, ухудшение состояния кожи после перенесенной инсоляции — это результат срыва адаптации кожи к повышенному воздействию ультрафиолета. Возможности эстетической коррекции широки и могут использоваться в летнее время с хорошими клиническими результатами. К ним можно также отнести пилинги, обозреваемые в статье. Пилинги покрывают широкий спектр проблем, связанных с перенесенным ультрафиолетовым облучением.

Данная статья является частью спецпроекта "Профилактика фотостарения"

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Профилактика фотостарения

Литература:

• Косметолог № 4, 2019
• ​"Les Nouvelles Esthétiques Украина" №5 (111) 2018
• KOSMETIK international journal, №3 (41), 2010, стр. 50-53

Статья впервые была опубликована на сайте 25 мая 2021 года