Важное о филлерах гиалуроновой кислоты

---

Светлана Ткаченко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматологии, венерологии и медицинской косметологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков)

---

Гиалуроновая кислота (НА – hyaluronic acid) является естественным полисахаридом, который содержится во внеклеточном матриксе многих тканей человеческого организма. НА была впервые использована в коммерческих целях в 1942 году, когда Endre Balazs подал заявку на патент использования НА в хлебобулочных изделиях в качестве заменителя яичного белка. Примерно 50% от общего количества HA в организме человека содержится в коже. В чистом виде НА не имеет иммуногенного потенциала. Ранние работы по изучению чистой НА выявили множество свойств, которые, казалось, были идеальными для использования в качестве филлера. Однако быстрое рассасывание НА в тканях практически обесценило данную субстанцию для эстетической медицины. Это положило начало многочисленным исследованиям по замедлению рассасывания НА в тканях и вскоре привело к успешному сшиванию HA, которая прочно сохраняла свои природные положительные характеристики, но при этом длительно сохранялась в тканях.

Так появился первый эффективный кожный наполнитель Restylane, одобренный FDA в 2003 году, что произвело настоящую революцию на эстетическом рынке. Начиная с 2003 года и другие дермальные филлеры на основе НА были одобрены FDA, в результате чего врачи получили возможность терапевтического выбора. Все эти препараты не требуют предварительного аллергологического тестирования, имеют минимальные побочные эффекты, обеспечивают мягкий, естественный результат.

Ранние препараты были произведены путем выделения НА из источников животного происхождения (петушиный гребень), в настоящее время гиалуроновые филлеры разрабатываются из неживотного источника путем бактериальной ферментации. Современные препараты отличаются по многим параметрам, в том числе сшивающим агентом, концентрацией HA и другими характеристиками, такими как прочность геля и молекулярный вес. При одинаковых прочих параметрах, препараты с более высоким процентом сшитой HA намного плотнее и демонстрируют большую устойчивость. Несмотря на различия в химических и физических свойствах, имеющиеся в продаже HA наполнители обладают сходными показаниями для инъекций в среднюю и глубокую дерму для коррекции умеренно выраженных и сильно выраженных мимических морщин и складок (например, носогубные складки).

Таблица
Сравнение коммерческих препаратов на основе гиалуроновой кислоты

	Restylane®	Perlane®	Juvéderm® Ultra/ Ultra Plus	Prevelle® Silk	Hydrelle™
Дистрибьютор в США	Medicis	Medicis	Allergan	Mentor	Coapt Systems
Сшивающий агент	1,4-бутандиол-диглицидиэфир (BDDE)	1,4-бутандиол-диглицидиэфир (BDDE)	1,4- бутандиол-диглицидиэфир (BDDE)	дивинил-сульфон (DVS)	Бискарбо-диимид (BCDI)
Общая концентрация НА (процент сшитой НА)	20 mg/mL (<1%)	20 mg/mL (<1%)	24 mg/mL (6%/8% )	5.5 mg/mL (12%)	28 mg/mL (N/A)
Средний размер частиц	300 µm	750-1000 µm	Случайный размер и форма	350 µm	200 µm
G' модуль	660	588	170/200	230-260	329
Лидокаин	Restylane®-L	Perlane®-L	Juvéderm® Ultra XC Juvéderm Ultra Plus XC	есть	нет

Корректный выбор препарата имеет важное значение для достижения оптимальных результатов применения дермальных филлеров на основе НА. Больший размер частиц или более вязкий HA наполнитель даст лучшие результаты при введении глубоко в дерму. Меньшие размеры частиц наполнителей или меньшая вязкость препарата более подходят для поверхностных морщин. Массаж рекомендуется проводить для обеспечения оптимального распределения препарата в тканях. Следует избегать поверхностных инъекций, чтобы свести к минимуму появление эффекта Тиндаля (визуальная синюшность кожи, возникающая при поверхностном размещении наполнителя, который рассеивает голубой свет), особенно у светлокожих пациентов. При работе с HA наполнителями могут быть использованы различные техники инъекций, однако использование веерной техники приводило к увеличению числа побочных эффектов [Dover JS, Rubin MG, Bhatia AC. Review of the efficacy, durability, and safety data of two nonanimal stabilized hyaluronic acid fillers from a prospective, randomized, comparative multicenter study. Dermatol Surg. 2009;35:322-331. Abstract]. Следует избегать гиперкоррекции, в связи чем необходимо помнить, что Restylane, Perlane и Juvederm Ultra/Ultra Plus продолжают увеличивать объем в течение 24 часов после инъекции.

В целом, нежелательные явления, связанные с НА наполнителями, обычно локализованы, слабые или умеренные, и временные. Наиболее распространенными являются кровоподтеки, эритема после инъекции, которые, как правило, исчезают в течение 1-й недели [Lowe NJ, Maxwell CA, Patnaik R. Adverse reactions to dermal fillers: review. Dermatol Surg. 2005;31:1616-1625. Abstract; Narins RS, Bowman PH. Injectable skin fillers. Clin Plast Surg. 2005;32:151-162. Abstract]. Серьезные побочные явления редки, однако гранулематозные реакции на первые НА филлеры были описаны в литературе [Lupton JR, Alster TS. Cutaneous hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid gel. Dermatol Surg. 2001;26:135-137].

Возникновение местных реакций и побочные эффекты в большей степени связаны с техникой и скоростью введения препаратов, чем с различиями самих филлеров [Glogau RG, Kane MA. Effect of injection techniques on the rate of local adverse events in patients implanted with nonanimal hyaluronic acid gel dermal fillers. Dermatol Surg. 2008;34:S105-S109. Abstract; 23. Dover JS, Rubin MG, Bhatia AC. Review of the efficacy, durability, and safety data of two nonanimal stabilized hyaluronic acid fillers from a prospective, randomized, comparative multicenter study. Dermatol Surg. 2009;35:322-331. Abstract]. Эти данные подтверждают важность доскональной инъекционной техники для достижения оптимального результата.

Одним из преимуществ дермальных филлеров на основе НА является то, что побочные реакции или неправильное расположение препарата могут быть нивелированы введением фермента гиалуронидазы, растворимого протеина, который разрушает и гидролизует HA. Есть данные об успешном лечении этим методом поверхностного расположения импланта (формирование эффекта Тиндаля) [Brody HJ. Use of hyaluronidase in the treatment of granulomatous hyaluronic acid reactions or unwanted hyaluronic acid misplacement. Dermatol Surg. 2005;31:893-897. Abstract; Hirsch RJ, Brody HJ, Carruthers JD. Hyaluronidase in the office: a necessity for every dermasurgeon that injects hyaluronic acid. J Cosmet Laser Ther. 2007;9:182-185. Abstract], стойких гранулематозных изменений [Brody HJ. Use of hyaluronidase in the treatment of granulomatous hyaluronic acid reactions or unwanted hyaluronic acid misplacement. Dermatol Surg. 2005;31:893-897. Abstract] и даже инъекционных некрозов [Hirsch RJ, Brody HJ, Carruthers JD. Hyaluronidase in the office: a necessity for every dermasurgeon that injects hyaluronic acid. J Cosmet Laser Ther. 2007;9:182-185. Abstract].