Топические глюкокортикостероиды: современные возможности

Противовоспалительный эффект

Противовоспалительный эффект топических ГКС  в коже достигается при участии различных путей, но наибольшее значение имеет механизм, опосредованный цитозольными рецепторами глюкокортикоидов. Суть механизма состоит в том, что гормон-рецепторный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени кожи, увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов, которые ингибируют активность лизосомальной фосфолипазы А2. Это приводит к уменьшению высвобождения из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и образования из нее медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. ГКС подавляют синтез нескольких цитокинов, включая интерлейкины 1, 2, 6, 10, фактор некроза опухоли α в различных типах клеток путем взаимодействия с ядерным рецептором для ГКС, которое вызывает репрессию транскрипции гена цитокина. 

Другим важным механизмом провивовоспалительного действия стероидов является снижение стабильности мРНК-цитокинов и повышение восприимчивости к апоптозу. Топические ГКС оказывают выраженное антиаллергическое действие путем торможения миграции лимфоцитов, гранулоцитов, клеток Лангерганса и ингибирования их функции в местах воспаления за счет подавления экспрессии молекул адгезии. Прекращение синтеза медиаторов воспаления быстро приводит к восстановлению нарушенной проницаемости стенок сосудов, их сужению, уменьшению экссудации. 

ГКС повышают связывание гистамина и серотонина в коже, понижают чувствительность нервных окончаний к нейропептидам и биогенным аминам. Очевидно, что топические ГКС влияют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и обладают мощным противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием, тем самым оказывают лечебный эффект в виде быстрого купирования зуда, уменьшения отека, эритемы, инфильтрации. 

С другой стороны, ГКС тормозят синтез гликозаминогликанов, коллагена и эластина, уменьшают в эпидермисе количество внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), в дерме – тучных клеток, при нерациональном применении способствуют подавлению функции системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники, развитию синдрома Кушинга, угнетению иммунных реакций, то есть могут оказывать неблагоприятное побочное влияние как системно, так и местно. Негативные моменты предсказуемы и хорошо контролируемы, терапевтический эффект топических стероидов при правильном их выборе и использовании значительно превышает вероятные побочные эффекты.

Скорость проникновения ГКС в дерму

Эффективность действия ГКС зависит от его проникновения в кожу, которое осуществляется тремя основными путями: через роговой слой эпидермиса, волосяные фолликулы, а также сальные и потовые железы. Трансэпидермальное проникновение – основной путь проникновения топических ГКС, который зависит от места нанесения препарата, возраста пациента, свойств активных компонентов, основы препарата, метода нанесения, стадии заболевания. 

Место нанесения препарата: структура кожи на разных участках тела существенно отличается, соответственно различной является и ее проницаемость. Высокая чувствительность к ГКС характерна для области паха и мошонки, сгибов и других крупных складок. Область лица также достаточно чувствительна к влиянию топических ГКС, что обусловлено незначительной толщиной рогового слоя в этой анатомической зоне. Кожа конечностей, напротив, менее проницаема. Поэтому при некоторых заболеваниях (ладонно-подошвенный псориаз, веррукозный красный плоский лишай, узловатая почесуха и др.) эффективны лишь мази III и IV классов. 

Возраст пациентов: топические ГКС продемонстрировали высокую эффективность в наружном лечении большинства воспалительных дерматозов детского возраста – при правильном выборе препарата, рациональном его использовании и осуществлении индивидуального подхода к пациенту.

Активные вспомогательные компоненты препаратов: глюкокортикостероиды не обладают антимикробным, антимикотическим и антипаразитарным действием, поэтому лечебное действие наружных ГКС целесообразно расширять и усиливать за счет включения в их состав вспомогательных лекарственных средств, обладающих антибактериальным, фунгицидным и кератолитическим действием. При заболеваниях с выраженными гиперкератотическими проявлениями (некоторые формы псориаза, хронической экземы, красного плоского лишая) с успехом применяются топические ГКС в сочетании с кератолитиками (салициловая кислота, мочевина) в определенной концентрации. При воспалительных дерматозах, осложненных бактериальной или грибковой инфекцией (атопический дерматит, себорейный дерматит), в этапном лечении следует применять комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибактериальный и/или антимикотический компонент. 

Основа препарата: скорость проникновения препарата зависит как от липофильности соединения, так и лекарственной формы (мазь, крем, лосьон). Чем более липофилен кортикостероид, тем в большей концентрации он накапливается в клетках кожи и тем медленнее выходит в кровь. Общая резорбция кортикостероидов через кожу в большинстве анатомических регионов колеблется в пределах 3–10%. Если резорбцию стероидов кожи предплечья принять за 1, то этот показатель в области век – 42, щек – 13, волосистой части головы – 3,5, ладоней – 0,83. Наибольшую степень проникновения стероидов обеспечивает мазевая основа, наименьшую – лосьоны и аэрозоли, среднюю – кремы и гели. 

Стадия заболевания: выбор топического глюкокортикостероида зависит от стадии и степени тяжести процесса, локализации очагов поражения. При остром воспалении рекомендуются аэрозоли или кремы, при подостром и хроническом – кремы или мази. Локализация процесса на волосистой части головы требует использования препарата в форме лосьона, аэрозоля, на туловище – крема или мази, в складках – крема, лосьона, на слизистых – геля. 

Метод нанесения: при лечении топическими глюкокортикостероидами используется несколько режимов их применения. При непрерывном режиме на пораженные участки 1–2 раза в день используется ГКС для стабилизации рецидивов дерматозов. Режим тандем-терапии (интермиттирующий) заключается в аппликации ГКС несколько раз в неделю, начиная от применения через день с постепенным уменьшением частоты до 1 раза в неделю. Тандем-терапия предусматривает ежедневное фоновое применение эмолентов (Локобейз Рипеа, Эксипиал М, Ксемоз и т. д.), что позволяет максимально продлить безрецидивный период, уменьшить частоту побочных эффектов ГКС.

Применение метода нисходящей терапии (начинать лечение сильными топическими ГКС с последующим переходом на препараты с умеренной терапевтической активностью) позволяет обеспечить быстрый регресс острой фазы заболевания, избежать стероид-резистентности дерматоза.

Применение в начале терапии слишком слабого препарата может привести к ухудшению или персистированию течения дерматоза, тогда как назначение высокоактивного кортикостероидного препарата коротким курсом без планового снижения объема терапии может вызвать развитие синдрома отмены в виде обострения заболевания. При распространенном воспалительном процессе (большой площади поражения) с целью уменьшения частоты побочных эффектов используется режим ступенчатой или штриховой аппликации ГКС на пораженные участки кожи, который заключается в поочередной аппликации ГКС на разные участки на протяжении суток или другого срока. 

Вопрос дозировки

Важно применение топических препаратов, содержащих глюкокортикостероиды, в адекватном количестве. Для расчета оптимально необходимого количества мягкой местной формы ГКС (крема, мази) используется принцип «единицы, равной кончику пальца» (ЕКП), который является достаточно простым для пациентов. Считается, что ~1 ЕКП требуется, чтобы нанести препарат на кисть руки или пах, 2 ЕКП – на лицо или стопу, 3 ЕКП – на руку целиком, 6 ЕКП – на ногу целиком и 14 ЕКП – на туловище. Наличие различных лекарственных форм наружных стероидов обеспечивает возможность выбора, рациональность и комфортность лечения пациентов на любом этапе воспалительного процесса.

Противопоказания к назначению топических глюкокортикостероидов

• угревая сыпь;
• периоральный дерматит;
• туберкулез кожи, сифилис, лепра;
• вирусные и гельминтные поражения кожи;
• грибковые инфекции кожи;
• пиодермии;
• кожные реакции после вакцинации;
• язвенные, эрозивные и раневые дефекты кожи;
• гиперчувствительность к кортикостероидам (в последнее время стала встречаться чаще).

Резюме

Топические ГКС, несмотря на их высокую эффективность, не могут стать панацеей при лечении многих хронических и распространенных кожных заболеваний. Мы категорически против неграмотного, «шаблонного» назначения этих препаратов врачами различных специальностей или самостоятельного использования больными. Бездумное увлечение этими препаратами без знания основных показаний и правил их применения может приносить больному больше вреда, чем пользы.

Использование топических ГКС в лечении дерматозов должно быть строго регламентированным и проводиться только дерматологом. 

Использование стероидных препаратов значительно повышает эффективность лечения больных. Большая востребованность ГКС основывается на том, что до настоящего времени им не существует терапевтической альтернативы по скорости наступления и выраженности противовоспалительного действия. Проявляя высокую терапевтическую активность на любом этапе аллергического воспаления, ГКС быстро купируют объективные и субъективные симптомы дерматозов, подавляя основные звенья ранней и поздней фазы аллергического воспаления. В виде монотерапии топические ГКС с успехом применяются для купирования обострений при ограниченных и легких вариантах дерматозов. Эти лекарственные средства хорошо сочетаются со всеми видами системной фармакотерапии, а также фототерапией. При распространенных и тяжелых дерматозах топические стероиды в виде адъювантного терапевтического воздействия активно дополняют системные и физиотерапевтические методы лечения. Обеспечивая быстрый терапевтический ответ, наружные ГКС сокращают сроки лечения дерматозов, приводят к значительному улучшению качества жизни пациентов. Востребованность топических ГКС во многом связана и с высокой эстетической привлекательностью (быстро впитываются кожей, не оставляют следов на одежде и белье, не имеют неприятного запаха, не окрашивают кожу). В совокупности эти факторы определяют высокую комплаентность топических ГКС – приверженность пациентов к выбору именно этих средств для лечения острых и хронических дерматозов.