Принципиальные отличия поздних акне

Позднее акне

Проблема угревых элементов возникает примерно за 2-3 недели до проявления на поверхности кожи. Хотя пациентам может показаться, что высыпания образуются за одну ночь, на самом деле процесс гораздо более длительный и сложный

В патогенезе акне выделяют несколько основных факторов: нарушение циркуляции некоторых гормонов, дисбаланс липидов, фолликулярный гиперкератоз, гиперплазия и гиперсекреция сальных желез, активация флоры на поверхности кожи, развитие воспаления сальных желез и вокруг них. Наша кожа является границей между внутренним и внешним миром, и именно она сильно реагирует на сезонные изменения. Многие пациенты отмечают улучшение состояния в летнее время. За счет загара акне становятся менее заметными, однако их количество не уменьшается. Более того, ультрафиолет способствует появлению комедонов, а его высокие эритемные дозы резко снижают местную иммунную защиту и вызывают усугубление угревой болезни. Также установлено, что акне не связано с плохой гигиеной или неправильным питанием.
Безусловно, самолечение всегда недостаточно или неэффективно, а часто и опасно, поскольку может привести к прогрессированию угревой болезни, тяжелым осложнениям и образованию рубцов. Чем раньше начать лечение, тем быстрее и эффективнее будет результат.

Принципиальные отличия поздних акне

На наш взгляд, важным вопросом являются принципиальные отличия морфологических и топографических признаков поздних акне у женщин. В этой возрастной группе очаги поражения локализуются преимущественно в нижней части лица: в области щек, вокруг рта и нижней части подбородка, гораздо реже вовлекается средняя и верхняя часть лица. Вовлечение в патологический процесс спины, груди, плечевого пояса наблюдается значительно реже, как правило, после механического воздействия, применения масел для массажа, комедогенных средств по уходу за телом, интенсивных нагрузок в спортивном зале, вследствие злоупотребления протеиновыми коктейлями и биологически активными добавками, витаминными комплексами.

Следует отметить, что поздние акне у женщин характеризуются преобладанием папулезных элементов воспалительного и невоспалительного характера, узлы, комедоны и особенно пустулы встречаются значительно реже.

С учетом постоянного пребывания пациенток этой группы в состоянии хронического стресса, нередко сопровождающегося психовегетативными нарушениями и дезадаптацией, характер жалоб превалирует над объективизацией клинической картины. Нередко пациентки отмечают выраженную болезненность, чувство распирания, давления, пульсацию в очагах поражения, выраженный зуд и жжение, что, в свою очередь, ведет к значительному снижению качества жизни.

В настоящее время выделены две основные клинические формы поздних акне у женщин:

• воспалительная форма: по данным литературы, встречается у 58% женщин. Данная форма характеризуется появлением папулезно-пустулезных элементов, в крайне редких случаях – узлов. Повышенная работа сальной железы в виде себореи выражена незначительно;
• невоспалительная (ретенционная) форма, встречающаяся значительно реже. При этой форме, как правило, наблюдаются открытые и закрытые комедоны, на фоне повышенного отделения кожного сала воспалительные элементы встречаются реже [6].

При оценке клинических проявлений поздних акне значимым аспектом, на наш взгляд, является наличие признаков гиперчувствительности кожи, таких как очаги покраснения и шелушения, наличие сосудистого компонента в виде телеангиэктазий. Также следует учитывать явления фотоповреждения и хроностарения кожи. Признаки дегидратации кожи, характерные для данной возрастной группы, могут усугубляться проводимым ранее медикаментозным лечением, а также нерациональным базисным уходом за кожей.

Все вышеперечисленные аспекты до настоящего времени не позволяют останавливаться в изучении этого вопроса и заставляют нас искать все новые и новые методы коррекции данной проблемы.

Лечение больных акне в любом возрасте проводится с учетом клинической картины, степени тяжести, а также должно быть направлено на базисную коррекцию доминирующих звеньев развития заболевания. При этом мы должны помнить о том, что топическая терапия и лечебная косметика являются очень важным компонентом терапии сопровождения, а в дальнейшем могут выполнять роль активной профилактики рецидивов заболевания. За последние годы в арсенале дерматологов и косметологов появился широкий спектр средств по уходу за кожей, склонной к акне.

Все препараты можно условно разделить на две большие группы: фармацевтические и косметические (или парафармацевтические). Из препаратов первой группы врач «конструирует» схему лечения в каждом конкретном случае. При этом необходимо помнить, что каждый препарат воздействует на свое звено патогенеза и имеет свою «изюминку». Назначение вторых – вспомогательный уход, поддержание кожи в хорошем состоянии как во время лечебных процедур, так и после того, как лечебный эффект достигнут.

При остром процессе первостепенная задача врача – снять воспаление. С этой целью применяются наружные антибактериальные препараты: «Зинерит» (цинк с эритромицином), «Базирон» (в него входит бензоилпероксид, а также смягчающие, увлажняющие добавки), «Далацин-Т», «Делекс-акне». Последний препарат интересен тем, что содержит серу, традиционно применяемую в терапии угрей, которая угнетает развитие клещей демодекс, быстро снимает воспаление и обладает рассасывающим действием.

Когда острый воспалительный процесс купирован, остается проблема ликвидации глубоких пробок. В этот момент стоит назначать препараты с противовоспалительным и кератолитическим действиями. Это может быть «Дифферин» (на начальной стадии – в гелевой форме, позже – в виде крема). «Дифферин» («Адапален») интересен своей способностью «вытягивать» глубокие закупорки сальной железы, также он обеспечивает лучшее удаление закрытых комедонов при чистке. «Скинорен» используется при более поверхностной закупорке сальной железы, открытых комедонах, при легкой форме угревой сыпи.

Наконец, на следующем этапе, когда кожа в целом очистилась, встает задача реабилитации. В этом случае мы также применяем «Скинорен», но длительно – в течение 2–3 месяцев. Он удаляет последние воспалительные элементы и помогает придать коже гладкий и здоровый вид, выравнивает поверхность кожи, регулирует ее кислотность. Кроме того, этот препарат обладает легким отбеливающим действием, позволяющим избавиться от нередко встречающейся посттравматической пигментации.

Особенности лечения
Терапия акне должна основываться на анамнестических данных, с учетом длительности предшествующего лечения, его эффективности, возраста больного, особенностей развития и течения рецидивов, наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов и очагов хронической инфекции. Сложность патогенеза и разнообразие клинических форм угревой болезни являются причиной многообразия методов ее лечения. Их условно можно разделить на три группы, в зависимости от направленности:

• снижение секреции кожного сала;
• нормализация процессов кератинизации канала сально-волосяного фолликула;
• микробный фактор.

Для лечения акне используется широкий спектр современных препаратов. По способу применения они подразделяются на наружные и системные.

Применение антибиотиков
Системные антибиотики при угревой болезни назначаются при легкой степени тяжести, которая не поддается другим видам лечения, а также средней. Препаратами выбора являются тетрациклины – они накапливаются в сальных железах и избирательно проникают в очаги воспаления, подавляя активность P. acnes, ингибируя бактериальные липазы.

Однако применение антибиотиков ограничено развитием побочных эффектов (дисбактериоз, кандидоз, иммуносупрессия и др.) и осложнений (токсикодермия, многоформная экссудативная эритема, синдром Лайелла). Кроме того, существует ряд недостатков данной терапии:

• во-первых, высокая резистентность микрофлоры к данному антибиотику, увеличивающаяся с каждым годом;
• во-вторых, продолжительность курса: первые признаки улучшения наступают только через недели или месяцы после начала лечения;
• в-третьих, частые рецидивы, диктующие необходимость проведения повторных многократных курсов.

Лечение ретиноидами

С целью лечения угревой болезни, вне зависимости от степени тяжести, также применяются ретиноиды: наружно в виде мазей и кремов, а при тяжелых формах – системно. На сегодняшний день это единственные препараты, применение которых приводит к резкому уменьшению секреции сальных желез и наступлению стойкой ремиссии. Под действием ретиноидов происходит значительное уменьшение сальных кист, в которых, собственно, и возникает воспаление. Этим объясняется не только быстрый, но и стойкий клинический эффект после его назначения, ведь устраняются основные условия для избыточного размножения бактерий.
Однако побочные эффекты ретиноидов также хорошо известны. Это сухость кожи лица и губ, реже – слизистой носа и глаз, возможно покраснение и шелушение кожи, развитие фотосенсибилизации, боли в мышцах и суставах, повышение печеночных трансаминаз.
Кроме того, необходимо помнить, что роаккутан является терратогенным препаратом. Основным противопоказанием к его назначению женщинам детородного возраста является беременность или планирование беременности. В ходе лечения роаккутаном необходимо контролировать функцию печени: проведение лабораторных анализов через месяц после начала терапии, а затем каждые три месяца. Если уровень печеночных трансаминаз превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его.

Гормональная терапия

Еще одной известной схемой лечения является гормональная терапия. Ее назначают женщинам с поздними гиперандрогенными, упорно протекающими акне, нарушениями менструального цикла и другими признаками гиперандрогении. В качестве антиандрогенных препаратов в настоящее время используют гестагенные и комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные препараты, антиандрогенный эффект которых основан на принципе конкурентного связывания рецепторов в органах-мишенях, в том числе в сальных железах, а также прямом воздействии на комедонообразование.
Осложнения при приеме гормональных средств: может наступить вторичная аменорея (вызванная синдромом гиперторможения яичников); риск развития тромбообразования, тенденция к гипертензии, нарушение толерантности к глюкозе. Данные нарушения имеют выраженный дозозависимый эффект. Лечение мужчин гормональными препаратами сопровождается снижением либидо, а также развитием гинекомастии и азооспермии. Также доказано, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность последних снижается в 6-7 раз.

Возможности косметологии
В последние годы в терапии акне стали популярны различные способы шлифовки кожи. Это микродермабразия (механическая шлифовка кожи), химические пилинги, лазерная шлифовка кожи. Все они представляют собой процедуру удаления тонкого верхнего слоя кожи различными способами и в ряде случаев позволяют добиться быстрого и впечатляющего результата, что, безусловно, повышает качество жизни пациентов с акне. Так, хорошим кератолитическим и противовоспалительным действием обладают α-гидроксикислоты, салициловая кислота. Для лечения воспалительных форм акне с большим количеством папул и пустул эта кислота используется в комбинации с триэтилцитратом. Именно триэтилцитрат, входящий в состав пилинга, способен контролировать бактериальную колонизацию и процесс воспаления.

Однако использование всех методов шлифовок показано только при легкой и среднетяжелой форме акне без ярко выраженных воспалительных проявлений, а также с целью предотвращения дальнейшей трансформации комедонов в воспалительные элементы.

Литература:

• Мария Ширшакова, дерматолог, косметолог, ассистент кафедры «Лечебное дело» ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сертифицированный тренер по инъекционным препаратам компании ООО «Мерц Фарма», научный консультант НОЦ «Эксперт» (Россия, Москва)
• Татьяна Аль Сабунчи, кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог, научный консультант НОЦ "Эксперт" и Общества врачей мезотерапевтов (Россия, Москва)
• KOSMETIK international journal, №2/2011
• Алина Мантула, к. м. н., заведующая отделением универсальной дерматологической клиники «Евродерм» (Украина)
• Богдан Литвиненко, директор ООО «Институт псориаза и хронических дерматозов» (Украина)
• Les Nouvelles Esthetiques Украина3 (103)/2017