Комплексная терапия позднего акне у женщин

Актуальность темы

На протяжении десятилетий акне рассматривалось как заболевание лиц преимущественно молодого возраста, широко применялся термин «юношеские акне», с четким определением полного выздоровления в возрасте 20–24 лет. Однако в последние годы отмечается неуклонный рост числа пациенток с поздними формами акне [1⎼2].

Так, по данным исследования, проведенного в США в период с 1990 по 1999 год, было установлено, что средний возраст больных акне увеличился с 26,5 до 40,5 года. Однако при изучении публикаций 30–40-летней давности, посвященных данному вопросу, сведения о проблеме поздних акне немногочисленны.

В докторской диссертации профессора Ю. Королёва «Клиника, этиология, патогенез и лечение себореи и ее осложнений» отмечено, что у части женщин активизация акнеформных высыпаний развивается в возрасте 18–26 лет. Автор отмечал, что, как правило, этому предшествовали расстройства гормональной деятельности яичников после беременности, аборта, воспалительных заболеваний матки и придатков, общих тяжелых заболеваний, психических травм [3].

Спустя десятилетия дерматологическая общественность вновь обратилась к этой проблеме, но только в последние десять лет появились серьезные исследования, посвященные изучению поздних форм акне у женщин.

Накопившийся опыт десятилетий, посвященный этой проблеме, привел к созданию в 2013 году консенсуса под названием «Акне у женщин: новая парадигма» при участии таких общепризнанных специалистов в этой области, как Dreno B., Layton A., Zouboulis C. C. Данный документ был пересмотрен и обновлен новыми данными в июне 2016 года [4⎼5].

Одним из главных вопросов, обсуждаемых в литературе, посвященной проблеме поздних форм акне, является возраст пациенток, когда мы можем с уверенность говорить именно об этом заболевании. Подводя итог исследования, авторы считают, что данный дерматоз встречается у большого числа женщин в возрасте старше 25 лет.

Важно отметить, что на сегодня выделяют три известных подтипа поздних акне у женщин, в зависимости от времени дебюта:

• персистирующие акне (непрерывно продолжающиеся или рецидивирующие с подросткового возраста) – 80%;
• акне с поздним дебютом, или поздние акне, впервые появившиеся во взрослом возрасте, – 20–40% случаев;
• рецидивирующие акне, или акне «со светлыми промежутками», – третий подтип акне у женщин, выделяемый S. Preneau и B. Dreno. Они развиваются у женщин, у которых в анамнезе были акне в подростковом возрасте и разрешились в течение нескольких лет, характеризуются длительным периодом ремиссии и вновь появляются в зрелом возрасте (но, к сожалению, этот подтип акне наименее изучен).

Для всех типов характерно воспаление, нарушения пигментации и появление рубцов.

Принципиальные отличия поздних акне

На наш взгляд, важным вопросом являются принципиальные отличия морфологических и топографических признаков поздних акне у женщин. В этой возрастной группе очаги поражения локализуются преимущественно в нижней части лица: в области щек, вокруг рта и нижней части подбородка, гораздо реже вовлекается средняя и верхняя часть лица. Вовлечение в патологический процесс спины, груди, плечевого пояса наблюдается значительно реже, как правило, после механического воздействия, применения масел для массажа, комедогенных средств по уходу за телом, интенсивных нагрузок в спортивном зале, вследствие злоупотребления протеиновыми коктейлями и биологически активными добавками, витаминными комплексами.

Следует отметить, что поздние акне у женщин характеризуются преобладанием папулезных элементов воспалительного и невоспалительного характера, узлы, комедоны и особенно пустулы встречаются значительно реже.

С учетом постоянного пребывания пациенток этой группы в состоянии хронического стресса, нередко сопровождающегося психовегетативными нарушениями и дезадаптацией, характер жалоб превалирует над объективизацией клинической картины. Нередко пациентки отмечают выраженную болезненность, чувство распирания, давления, пульсацию в очагах поражения, выраженный зуд и жжение, что, в свою очередь, ведет к значительному снижению качества жизни.

В настоящее время выделены две основные клинические формы поздних акне у женщин:

• воспалительная форма: по данным литературы, встречается у 58% женщин. Данная форма характеризуется появлением папулезно-пустулезных элементов, в крайне редких случаях – узлов. Повышенная работа сальной железы в виде себореи выражена незначительно;
• невоспалительная (ретенционная) форма, встречающаяся значительно реже. При этой форме, как правило, наблюдаются открытые и закрытые комедоны, на фоне повышенного отделения кожного сала воспалительные элементы встречаются реже [6].

При оценке клинических проявлений поздних акне значимым аспектом, на наш взгляд, является наличие признаков гиперчувствительности кожи, таких как очаги покраснения и шелушения, наличие сосудистого компонента в виде телеангиэктазий. Также следует учитывать явления фотоповреждения и хроностарения кожи. Признаки дегидратации кожи, характерные для данной возрастной группы, могут усугубляться проводимым ранее медикаментозным лечением, а также нерациональным базисным уходом за кожей.

Все вышеперечисленные аспекты до настоящего времени не позволяют останавливаться в изучении этого вопроса и заставляют нас искать все новые и новые методы коррекции данной проблемы.

Лечение больных акне в любом возрасте проводится с учетом клинической картины, степени тяжести, а также должно быть направлено на базисную коррекцию доминирующих звеньев развития заболевания. При этом мы должны помнить о том, что топическая терапия и лечебная косметика являются очень важным компонентом терапии сопровождения, а в дальнейшем могут выполнять роль активной профилактики рецидивов заболевания. За последние годы в арсенале дерматологов и косметологов появился широкий спектр средств по уходу за кожей, склонной к акне.

Все препараты можно условно разделить на две большие группы: фармацевтические и косметические (или парафармацевтические). Из препаратов первой группы врач «конструирует» схему лечения в каждом конкретном случае. При этом необходимо помнить, что каждый препарат воздействует на свое звено патогенеза и имеет свою «изюминку». Назначение вторых – вспомогательный уход, поддержание кожи в хорошем состоянии как во время лечебных процедур, так и после того, как лечебный эффект достигнут.

При остром процессе первостепенная задача врача – снять воспаление. С этой целью применяются наружные антибактериальные препараты: «Зинерит» (цинк с эритромицином), «Базирон» (в него входит бензоилпероксид, а также смягчающие, увлажняющие добавки), «Далацин-Т», «Делекс-акне». Последний препарат интересен тем, что содержит серу, традиционно применяемую в терапии угрей, которая угнетает развитие клещей демодекс, быстро снимает воспаление и обладает рассасывающим действием.

Когда острый воспалительный процесс купирован, остается проблема ликвидации глубоких пробок. В этот момент стоит назначать препараты с противовоспалительным и кератолитическим действиями. Это может быть «Дифферин» (на начальной стадии – в гелевой форме, позже – в виде крема). «Дифферин» («Адапален») интересен своей способностью «вытягивать» глубокие закупорки сальной железы, также он обеспечивает лучшее удаление закрытых комедонов при чистке. «Скинорен» используется при более поверхностной закупорке сальной железы, открытых комедонах, при легкой форме угревой сыпи.

Наконец, на следующем этапе, когда кожа в целом очистилась, встает задача реабилитации. В этом случае мы также применяем «Скинорен», но длительно – в течение 2–3 месяцев. Он удаляет последние воспалительные элементы и помогает придать коже гладкий и здоровый вид, выравнивает поверхность кожи, регулирует ее кислотность. Кроме того, этот препарат обладает легким отбеливающим действием, позволяющим избавиться от нередко встречающейся посттравматической пигментации.

Системная терапия

Показания к пероральной терапии среди больных акне охватывают как больных с умеренно выраженными и тяжелыми формами заболевания, так и больных с легкими формами заболевания. Пероральная терапия включает антибиотики, антиандрогены и ретиноиды («Роаккутан»). Выбор лечения основывается, во-первых, на тяжести заболевания и, во-вторых, на учете реакции пациента на ранее проведенную терапию. Так, при тяжелой узелково-кистозной форме лечение должно начинаться с изоретиноина («Роаккутана») как можно раньше, так как эффект от антибиотикотерапии, даже в больших дозах, бывает незначительным.

Многолетний опыт показал, что самые тяжелые формы угрей прекрасно излечиваются негормональным препаратом, содержащим ретиноиды, – «Роаккутаном». Пожалуй, сейчас этот препарат – один из самых известных в мире для лечения угревой сыпи, что связано с его стойким эффектом. Лечение этим лекарственным средством требует от врача большого опыта, так как для каждого пациента подбирается индивидуальная доза в зависимости от тяжести, формы заболевания и веса на каждом этапе лечения. В процессе лечения врач корректирует дозу с учетом индивидуальной чувствительности пациента к «Роаккутану».

Мезотерапия

Включение гомеопатических и антигомотоксических препаратов в мезотерапевтические схемы лечения угревой сыпи повышают эффективность работы косметолога. Очень важно то, что данные инъекции могут проводиться не только в проблемную зону, но и по точкам акупунктуры на теле и конечностях, которые влияют на состояние тканей лица. Все это усиливает результат мезотерапии. Нежелательно проводить мезотерапию в остром состоянии на фоне гиперемии, отечности, пустулизации, а только после снятия острых воспалительных явлений. Мезотерапия чаще используется для восстановления кожи при постакне.

Материалы и методы

Рис. 1

Под нашим наблюдением находилось 30 пациенток в возрасте от 25 до 37 лет (рис. 1):

• у 13 (43%) пациенток были установлены рецидивирующие акне;
• у 10 (33%) больных наблюдались акне с поздним дебютом;
• у 7 (24%) – персистирующие акне.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование: общеклинические анализы, исследование гормонального профиля на 3–5-й и 21-й день менструального цикла, стероидный профиль мочи определялся во 2-й фазе менструального цикла, УЗИ органов малого таза – на 5–10-й день менструального цикла, также проводилась консультация гинеколога-эндокринолога.

Исследования функциональных свойств кожи (себометрия, корнеометрия, рН-метрия) проводились до и после проведенной терапии на аппарате Soft Plus (Италия). Для визуальной оценки и фотодокументирования применялся аппарат цифровой дерматоскопии Fotofinder (Германия).

Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Statistica 6.

Дизайн исследования

По результатам обследования у 19 пациенток (63%) была выявлена эндокринная патология:

• гиперандрогения яичникового генеза была определена у 6 больных (32%);
• гиперандрогения надпочечникового генеза имела место у 4 женщин (21%);
• у 1 пациентки (5%) была выявлена гиперандрогения нейроэндокринного генеза;
• у 8 женщин (42%) была выявлена гиперандрогения смешанного генеза.

Терапия данной группы пациенток проводилась совместно с гинекологом-эндокринологом, коррекция включала заместительную гормональную терапию, подобранную специалистом в зависимости от вида гиперандрогении.

Во вторую группу – 11 женщин (37%) – вошли пациентки без изменений гормонально-эндокринного статуса.

Ежедневный уход пациенток обеих групп включал бережное очищение очищающим гелем, затем тонизирование лосьоном для жирной и проблемной кожи. Противовоспалительный и подсушивающий «Концентрат чистоты» наносился локально только на воспалительные элементы 1–2 раза в сутки.

Завершающим этапом ежедневнего ухода было нанесение себорегулирующего и увлажняющего крема для жирной и проблемной кожи.

В качестве декоративной косметики все пациентки применяли исключительно себорегулирующий тональный крем, особенностью которого является лечебное воздействие и одновременное отсутствие комедогенного эффекта.

Профессиональный уход пациенткам проводился 1 раз в 7–10 дней в условиях клиники и включал дополнительное применение бактериостатической адсорбирующей маски для жирной и проблемной кожи, ампул «Антиакне», альгинатной моделирующей криогенной маски для жирной и проблемной кожи.

Результаты и исследования

На фоне проводимой терапии в обеих группах отмечалась положительная динамика патологического процесса на коже (фото 1):

• уменьшилось количество вновь появившихся воспалительных и комедогенных элементов сыпи, особенно в группе пациенток, получающих базисную терапию, назначенную гинекологом-эндокринологом;
• улучшился цвет кожи, уменьшилось количество расширенных пор;
• уменьшение отделяемого кожного сала подтверждалось объективно по данным себуметрии;
• в обеих группах было отмечено повышение показателей увлажненности кожи;
• также пациентками было отмечено улучшение тургора и эластичности кожи, отсутствие явлений покраснения и раздражения кожи;
• объективно отмечалась нормализация уровня рН (слабокислая среда).

Выводы

Проблема поздних акне у женщин остается одной из наиболее значимых в современной дерматологии. Поздние акне имеют четкие клинико-морфологические отличия и особый характер течения заболевания в сравнении с акне у подростков. Терапевтический подход у данной группы пациенток должен носить комплексный характер, сочетать назначение системной терапии и адаптированной лечебной косметики.

Список литературы:

1. Королев Ю. Ф. Себорея и угри. ⎼ Минск: Беларусь. ⎼ 1972. ⎼ 144 с.
2. [Korolev Y. F. Seboreya i ugri. ⎼ Minsk: Belarus. ⎼ 1972. ⎼ 144] .
3. Dreno B., Layton A., Zouboulis C. et al. Adult female acne: a new paradigm.
4. ⎼ JEADV. ⎼ 2013; 27: 1 063⎼1 070.
5. Baldwin H. E., Kawata A. K., Daniels S. R., Wilcox T. K., Burk C. T., Tanghetti E. A.
6. Impact of female acne on patterns of health care resource utilization // J Drugs Dermatol. ⎼ 2015, Feb. ⎼ 14 (2): 140⎼8.
7. Dumont-Wallon G., Dreno B. Specificity of acne in women older than 25 years //
8. Presse Med. ⎼ 2008; 37: 585⎼591.
9. Prunieras M. Prècis de cosètologie dermatologique ed // Masson. ⎼ 1981. ⎼ Р. 21.
10. Chivot-Helain M/ L'acné dans: Bartoletti C. A. et Legrand J. J. Manuel pratique de médecine esthétique, ed. // Ste Française de Médecine Esthétique. ⎼ 1981. ⎼ Р. 39⎼47.
11. Bjorck L. Proc. of Symposium on natural antimicrobial systems, 2. ⎼ 1985. ⎼ 18⎼30.
12. Les Nouvelles Esthetiques Украина3 (103)/2017
13. Алина Мантула, к. м. н., заведующая отделением универсальной дерматологической клиники «Евродерм» (Украина)
14. Богдан Литвиненко, директор ООО «Институт псориаза и хронических дерматозов» (Украина)
15. KOSMETIK international journal, №4(38), 2009
16. Тамара Корчевая – кандидат медицинских наук, врач-дерматокосметолог, директор Клиники угрей и реабилитации кожи, Центра лечебной косметологии «Даная» (Россия, Москва)