Интенсивные повреждающие процедуры: как сократить реабилитационный период

Все повреждающие кожный покров процедуры по механизму действия можно разделить на три категории:

• собственно повреждение;
• дозированное воспаление;
• дополнительная стимуляция.

При правильном подходе и назначении адекватных подготовительных мероприятий специалист может в разы сократить длительность периода восстановления, облегчив и ускорив, таким образом, процесс возвращения пациента к активной социальной жизни.

Собственно повреждение

Повреждающие процедуры делятся по глубине повреждения на поверхностные, срединные и глубокие. 

Поверхностное повреждение – это разрушение только рогового слоя эпидермиса. 

Срединное повреждение – это разрушение практически всего эпидермиса с частичным повреждением сосочкового слоя дермы. 

Глубокое повреждение – это разрушение на уровне ретикулярной дермы.

За счет разрушения мы удаляем дефектные структуры кожи (гиперкератоз, морщины, гиперпигментации и т. п.). Необходимо помнить, что процессы старения на морфологическом уровне проявляются не только гипотрофией и атрофией органов, но и накоплением дефектных структур. Как мы знаем, жизнь – это динамическое равновесие между процессами синтеза и распада. Действительно, молодой и здоровой кожа будет только в том случае, когда своевременно будут разрушены и синтезированы все ее компоненты. При увядании нарушается процесс разрушения, что приводит к накоплению дефектного коллагена, эластина, ГК (точнее протеогликанов). Если мы не поможем коже разрушить эти дефектные структуры, то добиться ее реального омоложения на морфологическом уровне невозможно.

Эффективность процедуры зависит не только от глубины повреждения, но и от возможности кожи полноценно восстановить себя. При выборе глубины повреждения кожи специалист должен правильно оценить ее регенерационные возможности именно у данного пациента. На практике получается, что, с одной стороны, чем старше пациент – тем ниже регенерационный потенциал его кожи и тем хуже она восстанавливается после повреждающих процедур. С другой стороны, чем старше пациент – тем большую интенсивность повреждения необходимо использовать для получения выраженного результата. Такой парадокс должен быть устранен за счет правильной подготовки до повреждающих процедур и интенсивной реабилитации после них.

Повреждающая процедура механическим, химическим или физическим путем дозировано разрушает кожу или какие-то ее структуры. В зависимости от выбранного метода мы можем либо полностью по всей поверхности послойно разрушать структуры кожи (например, при проведении пилингов, дермабразии, лазерной шлифовки), либо глубоко послойно разрушать ограниченные участки кожи (фракционный термолиз), либо разрушать определенные структуры кожи в глубине, без повреждения поверхностных слоев (радиоволна, фото, лазерное, УЗ, инъекционные препараты с низким рН).

В зависимости от метода повреждения и будет подбираться топическая терапия.

Дозированное воспаление

Длительное время специалисты основное внимание уделяли именно повреждающему действию процедур. Считалось, что чем сильнее повреждение, тем более выраженного эффекта можно достигнуть. Воспалительная реакция считалась сопутствующей, предполагалось, что от нее зависело только развитие осложнений.

Но в последнее время особое внимание по праву было уделено положительным аспектам воспалительной реакции. Дозированное воспаление оказывает порой больший морфологический омолаживающий эффект, чем собственно повреждение. Что интересно, воспаление не всегда напрямую зависит от глубины повреждения, но соотносится с особенностями повреждающего агента и реактивности кожи. Вызванная воспалительная реакция, по современным представлениям, приводит не только к развитию осложнений, но также определяет скорость, эффективность и полноту процессов регенерации, что и определяет конечный результат процедуры.

Воспалительная реакция – это типичная реакция организма на любое повреждение, которая протекает через определенные стадии.

• Первая стадия – альтерация (повреждение)

После повреждения, полученного кожей за счет процедуры, будет развиваться дополнительное повреждение за счет выброса лизосомальных ферментов, перекисей и супероксид-радикала. Цель этой реакции организма – максимально очистить зону травмы от всех поврежденных клеток и внеклеточных структур, которые мешают правильному заживлению. Стадия длится, как правило, в течение суток. Во время фазы альтерации идет также разрушение накопившегося с возрастом старого поврежденного коллагена и эластина, а также дефектных клеток.

• Вторая стадия – экссудация (отек)

Характеризуется выбросом большого количества провоспалительных цитокинов, миграцией сначала фагоцитов и иммунокомпетентных клеток в зону повреждения, а затем и фибробластов. Повышается проницаемость сосудов и развивается локальный отек. Цель реакции – завершить процессы разрушения и подготовить процессы восстановления. За счет активации металлопротеаз, гиалуронидаз и фагоцитоза происходит деликатное удаление, но только уже поврежденных волокон, матрикса, клеток. При этом зона повреждения не расширяется, а ограничивается. Длительность стадии зависит от глубины повреждения. Разрушение ГК приводит к образованию олигосахаридов, которые соединяются с рецепторами RHAMM и обеспечивают миграцию фибробластов в зону повреждения, а стимуляция рецепторов CD44 позволяет простимулировать синтез новой гиалуроновой кислоты, коллагена и эластина. Олигосахариды, образовавшиеся при разрушении матрикса гиалуронидазами, также стимулируют рост микроциркуляторного русла в зону повреждения. Параллельно провоспалительные цитокины стимулируют экспрессию рецепторов CD44, что повышает чувствительность фибробластов к олигосахаридам и усиливает их стимуляцию. В результате такого совместного действия резко повышается синтез ГК в зоне вокруг очага повреждения с формированием воспалительного вала. Когда концентрация ГК в зоне повреждения повышается в 40 раз и более, стадия экссудации переходит в стадию пролиферации. В свою очередь, олигопептиды, образующиеся при распаде коллагена и эластина, стимулируют фибробласты на неосинтез волоконных структур.

• Третья стадия – пролиферация (восстановление)

Сначала происходят процессы пролиферации и активизации фибробластов, а также формирования нового микроциркуляторного русла. Затем фибробласты синтезируют гиалуроновую кислоту и другие компоненты матрикса, а также волокна коллагена и эластина. Матрикс состоит из геля гиалуроновой кислоты и других мукополисахаридов, протеогликанов. Эти молекулы синтезируется быстро (в течение нескольких дней) и не требуют правильного пространственного расположения. Матрикс формирует то трехмерное пространство, куда мигрируют фибробласты и прорастают сосуды. Затем фибробласты синтезируют волокна коллагена и эластина. Для волокон очень важно правильное пространственное расположение. Коллаген по своим физическим характеристикам похож на тонкую стальную нить, и если такую нить запутать в клубок, то получается очень плотная, неэластичная структура. Такую ситуацию мы наблюдаем при развитии гипертрофических рубцов. Если же коллаген правильно сплетен в многоуровневую сетку, тогда такая структура очень прочная, но при этом она весьма подвижна и эластична. Такую ситуацию мы наблюдаем при нормальном заживлении без образования рубца. Для того чтобы после повреждения заживление происходило максимально быстро и коллаген был правильно сплетен в сетку, необходимо большое количество гиалуроновой кислоты в матриксе. Она формирует специальный мягкий гель, в котором фибробласты могут легко правильно размещать волокна. Коллагеновая сетка восстанавливается в коже в течение 1 месяца и более.

Дополнительная стимуляция

Некоторые методики имеют еще дополнительные механизмы стимуляции. Так, гликолевая кислота, кроме повреждающего действия и воспалительной реакции, имеет еще собственное фармакодинамическое действие. Эксперименты in vitro и in vivo показывают, что гликолевая кислота в состоянии стимулировать синтез коллагена фибробластами. А лучи определенной длины позволяют напрямую стимулировать производство энергии митохондриями. Инфракрасное излучение стимулирует микроциркуляцию и т. д. Сочетание сразу нескольких действующих факторов разной природы одномоментно позволяет создать комплексный результат.