Химические пилинги: о чем должен помнить практикующий врач

Общие вопросы

Концепция применения пилингов для улучшения текстуры кожи, ее гладкости и красоты известна с давних времен. В Древнем Египте Клеопатра использовала кислое молоко, которое, как выяснилось впоследствии, содержит молочную альфа-гидроксикислоту и прекрасно отшелушивает отмершие клетки кожи. Француженки издавна использовали старые вина, содержащие винную кислоту, для ускорения обновления кожи. 

Химические пилинги – распространенная в системе косметической службы процедура, которая развивается и совершенствуется, основываясь на знаниях о заживлении ран после контролируемого химического повреждения кожи.

Вопреки появлению новых технологий, химический пилинг прошел испытание временем как простая процедура, практически не требующая технических средств для омоложения кожи.

Химический пилинг – это аппликация на кожу химического агента, который вызывает контролируемую деструкцию части или всего эпидермиса с дермой или без дермы, что приводит к эксфолиации или удалению поверхностных высыпаний с последующей регенерацией эпидермиса и дермы.

Рекомендации по использованию пилингов, приведенные в данной статье, определяют показания для химических пилингов, разнообразие используемых агентов, методологию, пред- и постпилинговый уход, ассоциируемые с пилингами осложнения и ожидаемые результаты. 

Каковы же показания для химических пилингов? Традиционно это:

• пигментные нарушения (мелазма, поствоспалительная гиперпигментация, веснушки, лентиго, фасциальный меланоз);
• акне (поверхностные рубцы постакне, постакне пигментации, комедональные акне, экскориированные акне, юношеские угри легкой и средней степеней тяжести);
• эстетические недостатки (фотостарение, мелкие поверхностные морщины, расширенные поры, поверхностные рубцы);
• эпидермальный рост (себорейный и актинический кератоз, бородавки, милиумы, гиперплазия сальных желез, черные папулезные дерматозы).

Противопоказаниями для проведения пилинга являются:

• активная бактериальная, вирусная, грибковая или герпетическая инфекция;
• открытые раны;
• прием медикаментов с фотосенсибилизирующими свойствами;
• доклиническая стадия воспалительных дерматозов (например, псориаз и атопический дерматит);
• конфликтные пациенты, не соблюдающие рекомендаций об ограничении инсоляции или применении медикаментов;
• пациенты с завышенными ожиданиями;
• патологическое рубцевание, келоиды, атрофия кожи, применение изотретиноина последние 6 месяцев (для срединных и глубоких пилингов).

Квалификационные требования к врачу

Общие:

• врач должен быть дерматовенерологом;
• врач должен обладать знаниями о коже и гиподерме, включая структурные и функциональные различия, вариации анатомии фациальных косметических единиц.

Специальные:

• врач должен успешно пройти соответствующее обучение по применению химических пилингов в течение последипломного образования или после него или обучение по дерматохирургии (такой тренинг также может быть пройден на специальных мастер-классах);
• врач должен иметь знания о базовой химии пилингов, а именно о кислотах, основаниях, кислотности, фармакокинетике пилинговых растворов и механизме действия пилингов, поскольку знание свойств каждого пилингового агента необходимо для успешного их применения;
• врач должен знать все аспекты механизма заживления ран после химического повреждения кожи;
• врач должен иметь опыт в знании патогенеза и медикаментозном лечении тех патологий, которые подвергаются пилингу, таких как мелазма, акне, фотоповреждение и др.;
• врач должен иметь опыт в ранней диагностике, профилактике и лечении постоперационных осложнений, таких как пролонгированная эритема, поствоспалительная гиперпигментация, предстоящее рубцевание и др.

Предпилинговая оценка

Анамнез должен включать: 

• общий медицинский анамнез; 
• уровень солнечной экспозиции; 
• данные о профессии пациента, чтобы судить о солнечной экспозиции; 
• анамнез по herpes simplex; 
• недавнее лечение изотретиноином за последние 6 месяцев (для срединных и глубоких пилингов); 
• тенденция к келоидообразованию;
• склонность к поствоспалительным гиперпигментациям; 
• текущий прием медикаментов; 
• предшествующее хирургическое лечение; 
• иммунодефицитные состояния; 
• курение (может замедлять заживление при глубоких пилингах, не имеет значения для поверхностных пилингов);
• анамнез о системных заболеваниях, особенно сердечно-сосудистых (у пациентов, для которых планируется феноловый пилинг).

Детальное медицинское обследование должно включать: 

• соматическое обследование; 
• кожное обследование (включая определение фототипа кожи, степени фотоповреждения, степени активности сальных желез, наличия поствоспалительных гиперпигментаций, келоидов или гипертрофических рубцов, инфекций, предшествующих воспалений);
• биопсию кожи – проводится по показаниям в случае необходимости уточнения диагноза, определения степени пигментации (например, смешанная или дермальная мелазма, пигментированный плоский лишай); при проведении поверхностных пилингов никаких специальных методов исследования не производится; 
• гемограмму, анализ мочи, исследование функции печени и почек, электрокардиограмму, учитывая возможные кардиальные осложнения – опасную для жизни аритмию (для пациентов, которым планируется феноловый пилинг).

Документация: 

• информационное согласие после предшествующей консультации; 
• обязательное фотодокументирование.

Предварительная консультация также является крайне важной и должна включать:

• оценку психологического аспекта для определения мотивации и ожиданий пациента;
• обоснованное разъяснение того, что пациент должен иметь реальные ожидания –  это особенно важно для медиазависимых пациентов с завышенными требованиям к результатам процедур;
• разъяснение сущности лечения, его исходов (целесообразно преуменьшать степень ожидаемого улучшения);
• информирование о времени, требуемом для восстановления нормальной кожи, и важности соблюдения режима;
• информирование о побочных эффектах, вероятных и маловероятных осложнениях, особенно пигментных изменениях.