Застосування ботулотоксину в лікуванні гіпергідрозу

2021-03-30

Розглянемо питання лікування ботулотоксином типу А таких локальних вегетативних (гіперсекреторних) розладів, як гіпергідроз кистей, стоп, пахвових областей. Розглянуто патогенетичні механізми даного порушення, подано методики ін'єкцій: схеми, дози, підходи.

Алла Грабченко , лікар-косметолог, радник директора з розвитку косметологічного напряму Multimed, бізнес-тренер, консультант напряму «комунікативні навички в медицині», член International Association for Communication in Healthcare, автор проекту #нестрашнийлікар (Україна)

У нормі потовиділення є одним із важливих фізіологічних пристосувальних механізмів організму до змін умов зовнішнього середовища, що генерують тепловіддачу в процесі випаровування води з поверхні тіла. Описано два види фізіологічного підвищення потовиділення:

терморегуляторне - виникає на всій поверхні тіла як відповідь на підвищення температури навколишнього середовища або за фізичного навантаження;
психогенне-відповідь на емоційний стрес, зазвичай локально, рідше генералізовано.

Цю функцію виконують еккрінові потові залози, які рівномірно розподілені по всій поверхні тіла, з найбільшим скупченням у певних зонах (табл.1). Їх іннервація здійснюється безмієліновими постгангліонарними симпатичними волокнами з основним нейротрансмітером ацетилхоліном.

Апокринові потові залози відіграють роль у виділенні феромонів і створенні запаху тіла. Вважається, що вони не беруть участь у процесах терморегуляції.

Гіпергідроз (від «гіпер-» і гр. hidros – «пот») – підвищене потовиділення, або підвищена пітливість. Нормальний рівень потовиділення становить менше 1мл на 1 кв. м поверхні тіла в хвилину. При гіпергідрозі кількість рідини, що секретується, може збільшуватися в 10 разів.

Гіпергідроз не є серйозною патологією, що загрожує здоров'ю людини, проте вона істотно впливає на якість життя, завдаючи фізичного дискомфорту та соціальної дезадаптації, призводячи до суттєвих професійних обмежень та проблем у повсякденному житті.

За даними Американської академії дерматології, якість життя пацієнтів, які страждають на виражений гіпергідроз, істотно нижча, ніж навіть у осіб з важкою формою акне або псоріазу.

Класифікація гіпергідрозу

Існують різні класифікації гіпергідрозу (табл.2).

Первинний гіпергідроз (ПГ), що розвивається без специфічних причин (ідіопатичний гіпергідроз, або основний). Носить осередковий характер і найчастіше характеризується як обмежена видима пітливість з основною локалізацією в області пахвових западин (аксілярний), підошв, долонь, особи (рис. 1).

Крім того, вважається, що первинний локальний (ідіопатичний) гіпергідроз - це стан, що триває не менше шести місяців, що виникає без видимої причини, і для нього характерні як мінімум дві з нижче перерахованих ознак:

двосторонній та симетричний;
пітливість викликає дискомфорт та заважає щоденним заняттям;
мінімум один епізод пітливості на тиждень;
початок захворювання ⎼у молодому віці;
спадковість;
відсутність локального підвищення потовиділення під час сну.

ПГ головним чином маніфестує в дитинстві або в підлітковому віці і продовжується все життя. Занепокоєння та нервозність можуть посилити або спровокувати напади пітливості, але вкрай рідко механізм розвитку є дійсно психоневрологічним. Таких пацієнтів найчастіше вважають емоційними. Але саме надмірне потовиділення є причиною збентеження та дискомфорту, зокрема соціального, а не навпаки. Важливо, що такий стан легко піддається консервативному лікуванню.

Вторинний (ВГ). Такий гіпергідроз є частиною симптомів основного неврологічного або ендокринного захворювання та захворювань злоякісного характеру. Наприклад, серед інших варіантів патогенетичного походження ВГ описані такі ендокринологічні розлади, як гіпертиреоїдит, гіпоглікемія, феохромоцитома. Серед неврологічних – діабетична невропатія, аурикулотемпоральний синдром, сирингомиелия та інших.(табл.3).

Варіанти лікування

Традиційні схеми лікування гіпергідрозу в дерматології включають місцеве застосування солей алюмінію (гексохлоргідрат алюмінію) в якості косметичних антиперспірантів, іонофорез або прийом пероральних антихолінергічних препаратів, таких як глікопіролат. При цьому використання пероральних антихолінергічних препаратів викликає появу небажаних побічних ефектів, таких як нечіткість зору, сухість у роті, та характеризується обмеженою ефективністю щодо потовиділення.

Хірургічні методи терапії: безпосереднє висічення шкіри пахвового зводу з первинним закриттям або з пересадкою шкіри і нейрохірургічна симпатектомія при долонному гіпергідрозі. Деякими авторами було запропоновано також використання канюлі для ліпосакції з метою вишкрібання з-під поверхневого шару шкіри пахвової області, де в основному знаходяться еккрінові потові залози, є дані про ефективне застосування ультразвукових методів (UltheraSystem, США).

Симпатектомія має свої ускладнення у вигляді синдрому Горнера, пневмотораксу та пошкодження рухових нервів. Можлива поява обмеження рухливості верхньої кінцівки.

Безпосереднє висічення шкіри призводить до розвитку потворних рубців і часто асоціюється з тривалим відновлювальним періодом та обмеженням рухливості. Загалом усі хірургічні методи лікування продемонстрували недостатній ступінь ефективності, високу частоту побічних ефектів, у тому числі розвиток компенсаторного гіпергідрозу у 64% випадків.

З консервативних методів терапії гіпергідроза найбільше значення має застосування препаратів для внутрішньошкірних ін'єкцій, що запобігають пресинаптичне виділення ацетилхоліну в симпатичних нервових закінченнях. Такими властивостями має ботулінічний нейротоксин типу А.

Ефективність БТА при гіпергідрозі

В даний час проведено безліч клінічних досліджень щодо застосування БТА у пацієнтів із локальними гіперсекреторними розладами. Наприклад, HallettM. 2009 року досліджував пацієнтів із неприємним запахом тіла, пов'язаним із підвищеним потовиділенням. У 16 добровольців в одну аксілярну область вводився БТА, в другу – фізрозчин. Через 7 днів запах тіла оцінювався за допомогою T-shirttest. Так ось, запах у зоні, що обробляється БТА, оцінювався як менш інтенсивний та менш неприємний.

Використання БТА підтвердило високу ефективність щодо вираженого гіпергідрозу при разовому застосуванні в низьких дозах. Початок використання БТА в медицині як методу лікування аксиллярного та підошовно-долонного гіпергідрозу зробив вирішення такої проблеми, як підвищене потовиділення, доступною та безпечною.

Препарати на основі ботулотоксину типу А на сьогодні є терапією вибору у разі гіпергідрозу і набувають все більшого поширення на практиці фахівців естетичної медицини.

Механізм дії препаратів БТА

Механізм дії всіх типів ботулінічних токсинів полягає у пресинаптичній блокаді викиду ацетилхоліну з нервової терміналі периферичного холінергічного синапсу.

Ацетилхолін – це медіатор у синапсах парасимпатичної нервової системи, деяких синапсах ЦНС, у соматичних рухових та прегангліонарних симпатичних нервових закінченнях. Холінорецептори знаходяться в скелетних і гладких м'язах, внутрішніх органах, симпатичних і парасимпатичних гангліях, виділяють М-і Н-холінорецептори (за їхньою реакцією на мускарин і нікотин). Особливим видом холінорецепторів є Н-холінорецептори аферентних закінчень, розташованих у вегетативних гангліях, де вони є рецепторами сенсорного волокна.

Передача нервового імпульсу в холінергічному синапсі відбувається в кілька етапів. У пресинаптичній нервовій терміналі постійно синтезується і накопичується ацетилхолін у вигляді везикул, які транспортуються до пресинаптичної мембрани, щоб молекули медіатора могли вийти в синаптичну щілину і зв'язатися зі специфічними холінергічними рецепторами постсинаптичної мембрани. На цій ділянці постсинаптичної мембрани виникає мембранний потенціал та відбувається скорочення м'язового волокна. Процес транспорту везикул ацетилхоліну до пресинаптичної мембрани відбувається не спонтанно, а активно за допомогою комплексу спеціальних транспортних білків, головними з яких є SNAP-25, синтаксин та синаптобревін. Саме транспортні білки є мішенню дії ботулінічних нейротоксинів. При попаданні ботулотоксину в м'яз або інший орган-мішень (зі струмом крові при ботулізмі або з лікувальною метою при ін'єкції) молекули токсинового комплексу досягають нервових терміналей аксонів, прикріплюються до них, і далі нейротоксинова частина впроваджується в цитозоль нервової терміналі, де розпадається на довгий ланцюг. Короткий ланцюг (що є цинкзалежною протеазою) незворотно і специфічно розщеплює транспортний білок (підтип А блокує SNAP-25), тим самим унеможливлюючи вихід ацетилхоліну в синаптичну щілину та м'язове скорочення. Кінцевим ефектом цього процесу є стійка хемоденервація.

Інгібування вивільнення ацетилхоліну в холінергічних вегетативних гангліях та нервово-м'язових сполуках призводить до тривалого (до 12 місяців) ангідротичного ефекту.

Гідність ботулінотерапії полягає не тільки у досягненні тривалого ефекту, але і у відсутності таких ймовірних небажаних явищ, як компенсаторне потовиділення, утворення рубців та ін., що часто зустрічаються після застосування традиційних методів.

Повна версія статті в журналі Les Nouvelles Esthetiques Україна 2, 2017

Читайте також