Топічні ГКС: еволюція лікарських засобів

Лікування низки запальних дерматозів важко уявити без застосування зовнішніх лікарських засобів, до складу яких входять кортикостероїдні гормони (глюкокортикоїди).

Шкіра є унікальним, складно влаштованим органом і виконує безліч функцій, зокрема захисну, терморегуляційну, імунну, секреторну, екскреторну, сенсорну та навіть соціальну. Тому дуже важливим є лікування дерматологічної патології, що призводить до зміни будь-якої з фізіологічних функцій, а також естетичного вигляду шкіри.

Одним з основних компонентів комплексного лікування дерматозів була і залишається зовнішня терапія з її унікальною можливістю безпосереднього впливу на вогнище ураження. Починаючи з 1952 року, коли Sulzberger M. і Witten V. вперше повідомили про успішний досвід зовнішнього лікування дерматозу ацетатом гідрокортизону, глюкокортикостероїди (ГКС) міцно посіли місце в арсеналі найбільш ефективних лікарських препаратів для лікування запальних захворювань шкіри неінфекційної природи (алергічний контактний дерматит, атопічний дерматит, псоріаз, екзема, гніздова алопеція та ін.).

Кортикостероїдні засоби для місцевого застосування за більш ніж піввіковий період їх використання у клінічній практиці пережили «злети та падіння», проте час підтвердив їхню безпеку за умови правильного застосування.

Сьогодні лікар-дерматолог має у своєму розпорядженні кілька десятків топічних глюкокортикостероїдів (понад 50), які мають протизапальну, протиалергічну, судинозвужувальну та антипроліферативну дію.

Ринкова конкуренція фармацевтичних фірм, що загострилася останніми роками в Україні, зумовлює появу безлічі препаратів-генериків з різними торговими назвами, які можуть суттєво відрізнятися від аналогічних брендових як за силою протизапальної дії, так і за доданими до їх складу консервантами. У цих умовах вибір кортикостероїдного засобу іноді стає для дерматолога складним завданням, тому лікар повинен мати знання про потенційну активність ГКС, їх хімічну структуру, кратність використання, наявність лікарських форм і можливі побічні ефекти. Вирішенню цієї проблеми багато в чому може сприяти застосування раціональної класифікації топічних ГКС  з урахуванням сили місцевої протизапального дії.

Класифікація глюкокортикостероїдів

Стандартним тестом на вираженість протизапальної активності є судинозвужувальний ефект препарату, що прямо корелює з його клінічною ефективністю. Топічні ГКС за протизапальною активністю можна розділити на 4 класи:

• слабкі (клас I);
• середні (клас ІІ);
• сильні (клас ІІІ);
• дуже сильні (клас IV).

Різні субстанції кортикостероїдів віднесені до чотирьох основних класів умовно, оскільки концентрація активної субстанції в лікарській формі дозволяє відносити один і той само ГКС до кількох класів.

Препарати гідрокортизону ацетату, що належать до I класу і мають найбільш м’яку дію, на сьогодні у дерматологічній практиці майже не застосовуються.

Значно частіше використовуються топічні препарати II покоління (бетаметазону валерат 0,025%, флукортолон та ін.), що мають середній за ступенем вираженості ефект.

III покоління представлено значною кількістю топічних ГКС, переважно галогенізованих (тріамцинолону ацетонід 0,1%, флукортолону ацетонід 0,025%, флуоцинонід 0,05%, бетаметазону валерат 0,1% тощо). Препарати мають помірну або сильну протизапальну дію, швидко купірують виражені гострозапальні явища, використовуються в лікуванні хронічних запальних захворювань шкіри.

ГКС-препарати IV класу (клобетазолу пропіонат, дифлукортолону валерат) мають дуже сильну терапевтичну активність і за силою дії можуть бути порівняні з системними ГКС. Їх слід використовувати у лікуванні інфільтрованих вогнищ хронічних дерматозів на обмежених ділянках шкірного покриву, гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Досить часто практичними лікарями, які ігнорують деякі особливості механізму дії фторованих стероїдів, призначаються препарати ІІІ класу, рідше ІV класу, що призводять до розвитку місцевих побічних явищ (атрофія шкіри, телеангіектазії, періоральний дерматит, стероїдні акне, гіпертрихоз, інфекція, репаративних процесів тощо). Фторовані глюкокортикостероїди не рекомендується застосовувати більше двох тижнів, наносити на шкіру обличчя, складок протягом тривалого часу в чистому вигляді (без антисептичних засобів), оскільки препарати фтору стимулюють активність і розмноження Demodex folliculorum та виникнення періорального дерматиту.

Поява останніми роками ефективних та безпечних негалогенізованих глюкокортикоїдів для зовнішнього застосування значно розширила можливості реабілітації хворих та змінила прогноз при багатьох шкірних хворобах. Природні кортикостероїди і синтетичні нефторовані аналоги (наприклад, гідрокортизону 17-бутират, мометазону фуроат, метилпреднізолону ацепонат, преднікарбат) визнаються найбільш переважними у застосуванні, оскільки вони вдало поєднують позитивні властивості своїх попередників: мають високу активність, порівнянну з силою дії фторованих глюкокортикоїдів, і мінімальну небажану дію (збалансовано впливають на експресію генів і не спричиняють загибелі чутливих до них клітин гіпоталамуса або тимусу). Серед переваг цих кортикостероїдів виділяють високу ліпофільність, швидке проникнення через епідерміс. 

Еволюція ГКС

Якщо звернутися до порівняно нещодавньої історії застосування стероїдних мазей у дерматології, то слід зазначити, що навіть відносно слабкі та м’які за сучасними уявленнями гідрокортизон-ацетатні препарати І покоління зіграли свою позитивну переломну роль у зовнішній терапії дерматозів. Ще на початку 60-х років ХХ століття зазначали переваги 1-2%-них гідрокортизонових мазей у лікуванні хворих на екзему, нейродерміт, дерматити, псоріаз порівняно з іншими методами зовнішнього впливу при цих захворюваннях. Зазначені препарати добре переносилися, майже не спричиняли ускладнень, проте інтерес до них поступово знижувався через досить слабку протизапальну активність і відсутність достатнього терапевтичного ефекту при виражених шкірних проявах.

Згодом фармакологи навчилися змінювати структуру кортикостероїдних препаратів задля досягнення вищої ефективності. Найбільш вдалою модифікацією стероїдів виявилося включення до їхньої молекули одного або двох атомів галогенів (фтору або хлору), що значно підвищило їх протизапальну активність, проте паралельно зросла можливість провокування цими препаратами різних місцевих та загальних побічних явищ. У подальших дослідженнях вченим вдалося значно посилити дію стероїдів не внаслідок галогенізації, а шляхом етерифікації та покращення їх ліпофільних властивостей, внаслідок чого були створені ефективні препарати останнього покоління без виражених побічних ефектів.

Спектр біологічної активності й ефективність топічних ГКС багато в чому визначають кілька найбільш важливих процесів, до яких належать:

• рецепторні механізми впливу стероїдів на протеїнсинтетичний апарат комплементарних клітин;
• метаболізм стероїдів у шкірі та інших органах;
• трансдермальне проникнення та взаємодія стероїдів із транспортними білками.