Терапія псоріазу: можливості лікаря

Аркадій Франкенберг, к. м. н., доцент, головний лікар Дніпропетровського обласного шкірно-венерологічного диспансеру, член Європейської академії дерматології та венерології.

Псоріаз (лускатий лишай ) - поширене захворювання, його частота серед загальної популяції населення земної кулі коливається від 2 до 4%. Псоріаз є хронічним захворюванням, що характеризується зазвичай хвилеподібним перебігом, з періодами ремісій або поліпшень, спонтанних або викликаних тими чи іншими лікувальними впливами, а також періодами спонтанних або спровокованих несприятливими зовнішніми впливами (вживання алкоголю, інтеркурентні інфекції,

В даний час серед учених існує згода з приводу того, що псоріаз - імунне захворювання та опосередковується Т-клітинами. Дуже популярною є спадкова теорія захворювання, вона базується на наступних статистичних даних: приблизно у 60% хворих відзначається псоріаз у батьків або найближчих родичів. Однак дослідження показують, що успадковується не сама хвороба, а лише схильність до неї.

Клінічні прояви псоріазу досить характерні, і постановка правильного діагнозу не становить особливої складності. Основним шкірним проявом захворювання є папула рожевого (різної інтенсивності) кольору, вкрита сріблясто-білими, дрібно-пластинчастими лусочками. Типовими місцями розташування псоріатичних висипів є розгинальні поверхні кінцівок (особливо в районі колінних та ліктьових суглобів), крижів, волосистої частини голови.

При клінічному огляді елементів висипу можна спостерігати так звану «псоріатичну тріаду» у вигляді феноменів, що послідовно з'являються при пошкрібанні:

• феномен стеаринової плями - лусочки, схожі на розтерту краплю стеарину;
• феномен термінальної плівки - на папулі утворюється волога, блискуча, червоного кольору поверхня;
• феномен точкової роси – на поверхні папули з'являються дрібні крапельки крові.

Характерним клінічним проявом є і симптом Кебнера – поява псоріатичних висипів у місцях травмування чи подразнення шкіри.

Розрізняють такі клінічні форми псоріазу : вульгарний, краплеподібний, інтертригінозний, інверсний, пустульозний, долонно-підошовний пустульоз, акродерматит стійкий гнійний Аллопо, псоріатична оніходистрофія, псоріатична артропотія.

У розвитку захворювання виділяють три стадії.

1. Прогресування процесу, у якому висипання величиною до 1-2 мм з'являються у великій кількості нових ділянках. Надалі вони трансформуються у типові псоріатичні бляшки.
2. Стаціонарна стадія — відсутність появи «свіжих» елементів, збереження розмірів і зовнішнього вигляду існуючих бляшок, повністю покритих епідермісом, що відлущується.
3. Стадія регресу - зменшення та сплощення бляшок, зменшення виразності лущення та зникнення елементів, розсмоктування яких починається в центрі. Після їхнього повного зникнення зазвичай залишаються осередки депігментації.

Виявлятися захворювання може різноманітно, від легких форм з поодинокими бляшками до важких станів, що супроводжуються поразкою значних площ тіла. Але, незалежно від місць локалізації, виду та форм патології, є низка загальних принципів лікування псоріазу, дотримання яких дозволить суттєво покращити стан пацієнта.

Загальні принципи європейських рекомендацій щодо лікування псоріазу

1. Суворе дотримання алгоритмів комплексного терапевтичного лікування.
2. Постійне відстеження фахівцем-дерматологом реакції реакції хвороби на призначені хворому пацієнту засоби.
3. Своєчасна модифікація терапії у разі її неефективності.

Вибір препаратів та методів лікування знаходиться у прямій залежності від ступеня тяжкості проявів захворювання. При легкій та середньотяжкій течії можливе обмеження засобами місцевого впливу, при важких формах необхідне застосування системної терапії. Для об'єктивізації визначення ступеня тяжкості та активності перебігу псоріазу використовується кілька індексів, найбільш поширений з яких – індекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). При індексі PASI менше 10 говорять про легкий перебіг захворювання, більше 10 - середньотяжкий або тяжкий.

Для лікування захворювання потрібна системна терапія.

Імунобіологічна терапія

В останні десятиліття, з розвитком молекулярної біології та імунології, стало можливим створити біологічні препарати вузькоспрямованої дії, які вибірково впливають на певні механізми, не торкаючись інших складових імунної системи.

При псоріазі вкрай ефективним механізмом є зниження підвищеного рівня ФНП-альфа шляхом зв'язування його зі специфічним штучно створеним антитілом. При усуненні ФНП-альфа каскад імунологічних реакцій розривається і зупиняється. Сучасні препарати інгібітори ФНП-альфа відмінно переносяться та зручні у введенні.

В Україні є три препарати для імунобіологічної терапії: Адалімумаб, Інфліксімаб, Устекінумаб. На жаль, висока вартість різко обмежує їхнє широке впровадження у практику лікування важких форм псоріазу, включаючи і артропатичну.

Метотрексат

Метотрексат при лікуванні псоріазу є класичною моделлю системного лікування. Особливо це стосується важких випадків псоріазу, включаючи пустульозну та еритродермічну форми, псоріатичний остеоартрит. Метотрексат є цитостатичним препаратом, який здатний при захворюванні на псоріаз придушити прискорений поділ клітин шкірного покриву.

Препарат є аналогом фолієвої кислоти і здатний інгібувати дигідрофолатредуктазу, а залежно від дози, перешкоджає синтезу ДНК, РНК, тимідинпурину і білка. Цитостатичний механізм впливає на лімфоцити та гіперпроліферативні кератиноцити, які мають вирішальне значення при захворюванні на псоріаз.

Фототерапія

Для лікування псоріазу застосовуються:

• фотохіміотерапія (ПУВА) - поєднання довгохвильового ультрафіолетового опромінення та фотосенсибілізатора всередину;
• селективна фототерапія - комбінація середньохвильового випромінювання (295-330 нм) та довгохвильового ультрафіолетового опромінення;
• вузькохвильова УФБ-терапія з піком емісії на довжині хвилі 311 нм.

Фотоімунологічний ефект світлолікування обумовлений глибиною проникнення ультрафіолетових променів. УФБ-промені впливають, в основному, на епідермальні кератиноцити і клітини Лангерганса, а УФА-промені проникають у глибші шари шкіри і впливають на дермальні фібробласти, дентритні клітини та клітини запального інфільтрату. УФ-промені впливають на продукцію цитокінів, що мають імуносупресивну дію, експресію молекул на клітинній поверхні та індукцію апоптозу клітин, чим, можливо, і пояснюється терапевтичний ефект ультрафіолетового випромінювання.

На нашу думку, фототерапія — один із найефективніших і найдоступніших за ціною методів лікування середньотяжких та тяжких форм псоріазу (фото 1-2) .

Місцева терапія

Місцева терапія відіграє провідну роль при лікуванні легень, обмежених форм псоріазу. З давніх-давен використовуються препарати, що містять саліцилову кислоту, сечовину, дьоготь.

Дуже ефективні препарати вітаміну D та його аналогів (кальципотріол, такальцитол, кальцитріол). Слід пам'ятати , що ці препарати можуть втручатися в системний метаболізм кальцію, що призводить до гіперкальціємії та гіперкальціурії. Тому потрібно суворо дотримуватись обмежень у дозуванні.

Як і раніше, актуальними залишаються топічні кортикостероїди.

Глюкокортикостероїди при лікуванні псоріазу пригнічують усі стадії запалення, мають антитоксичну дію та імуносупресивний ефект. Фармацевтичні компанії намагаються урізноманітнити спектр лікарських форм і випускають глюкокортикостероїди у вигляді мазей, кремів, лосьйонів.

• Жирна мазь, створюючи плівку на поверхні вогнища ураження, викликає більш ефективне розсмоктування інфільтрації, ніж інші лікарські форми.
• Крем краще купує гострі запальні явища, зволожує, охолоджує шкіру.
• Безжирова основа лосьйону забезпечує його легкий розподіл поверхнею волосистої частини голови без склеювання волосся.

Хворих приваблює простота використання стероїдних препаратів, можливість отримати достатній клінічний ефект, цінова доступність, відсутність запаху. Однак їх застосування має бути короткочасним, щоб уникнути розвитку місцевих ускладнень. Вважається безпечним безперервне застосування кортикостероїдних мазей до місяця. Різка відміна кортикостероїдів після тривалого застосування може спричинити загострення шкірного процесу — так званий синдром відміни.

Лікування псоріазу досі залишається серйозною медичною проблемою, проте в арсеналі лікаря є досить багато ефективних і безпечних методів лікування, що дозволяють значно послабити симптоми хвороби, а часом і досягти повної і тривалої ремісії.

Вперше опубліковано Косметолог 6/2016