Пігментні плями: проблеми діагностики

Пігментні плями є естетичною проблемою для більшості жінок, проте для дерматолога це не просто плями, а ціла низка можливих діагнозів, частина з яких є або передраковим процесом, або раком шкіри. Косметологу необхідно знати клінічні особливості та вміти запідозрити злоякісний процес. У медицині це називається онконасторогою.

Опис: пляма різних відтінків коричневого кольору (від світло-до темно-коричневого) з чіткими межами, округлої або овальної форми, розміром від кількох міліметрів до сантиметра та більше в діаметрі.

Можливі діагнози:

• сонячне лентиго;
• себорейна кератома;
• сонячна (актинічна) кератома;
• поверхнева пігментна форма базаліоми;
• меланоз Дюбрейля (злоякісне лентиго).

Сонячне лентиго

Округлі плоскі або трохи піднесені над поверхнею шкіри плями жовтувато-коричневого кольору з різною інтенсивністю фарбування та розміром до 1-1,5 см у діаметрі. Локалізація здебільшого на відкритих ділянках.

Сонячне лентиго рідко буває поодиноким утворенням, частіше це множинні плями на обличчі, тильній стороні кистей, на верхній частині спини. Ці утворення з'являються з віком, властиві більшості фототипів шкіри (від I до IV) і є результатом сонячних опіків, отриманих протягом життя.

Сонячне лентиго – доброякісне утворення, що завдає переважно занепокоєння естетичного характеру і є однією з клінічних ознак геліодерміту.

Важливе місце у диференційній діагностиці пігментних плям обличчя посідає дермоскопія. При правильній оцінці дермоскопічних ознак цей метод може надати істотну допомогу, а в деяких випадках дозволяє уникнути діагностичної біопсії.

Дермоскопічна картина сонячного лентиго на обличчі багато в чому зумовлена топографією та відрізняється від дермоскопічної картини сонячного лентиго на іншій поверхні тіла. Внаслідок великої кількості добре розвинених сально-волосяних фолікулів на шкірі обличчя, основною дермоскопічною ознакою буде псевдоретикулярна сітка з великими дірчастими просторами, розташованими перифолікулярно, з темною точкою в центрі, що відповідає устю сально-волосяного фолікула («симптом мішені»).

Гістологічно шкіра обличчя характеризується слабо вираженим рельєфом дермо-епідермальної сполуки, дермо-епідермальна межа майже плоска. Тому в деяких випадках псевдоретикулярна структура не проглядається, замість неї ми бачимо більш менш рівномірний коричневий колір. Таким чином, псевдосітка розташовується на світло-коричневому фоні.

Себорейна кератома

Оскільки серед особливостей шкіри обличчя множинні добре розвинені сально-волосяні фолікули, певні ділянки на обличчі, а саме скронева область, центральна частина, є себорейними зонами, на яких можливий розвиток себорейних кератом.

Себорейна кератома – доброякісне новоутворення, яке на початкових стадіях розвитку має вигляд пігментної плями різних відтінків коричневого кольору.

Дермоскопія себорейної кератоми на стадії плями: чіткі межі, іноді «з'їдений» край, пігментна сітка у вигляді паралельних борозен (симптом «відбитків жирних пальців»), білі та чорні точки, що відповідають роговим псевдокістам і комедонам, іноді можуть бути петлі капілярів (симптом «жіночих шпильок для волосся») з білуватим віночком навколо судини.

Сонячна (актинічна) кератома

Це пігментна пляма з тенденцією до розташування на відкритих ділянках, які часто зазнають сонячного опромінення. Гістологічно на початкових етапах характеризується гіперпродукцією меланіну та локальним гіперкератозом, з поступовим накопиченням дискератотичних кератиноцитів.

Сонячну кератому відносять до передракових (преепітеліоматозних) утворень, які потенційно можуть трансформуватися в плоскоклітинний рак шкіри.

Дермоскопічно сонячна кератома характеризується відсутністю поліморфізму структур та рівномірним розподілом пігменту в ділянці дермо-епідермальної межі. Характерно, що при дермоскопії структури мають світліший колір порівняно зі звичайним візуальним оглядом. Глобулярні структури (симптом «зерен чорного перцю») зустрічаються рідко, лише у разі ліхеноїдного дискератозу, коли спостерігається втрата пігменту в папілярну дерму. Інвазія у сально-волосяні фолікули відсутня.

Характерною є наявність щодо рівномірної пігментної псевдосітки. У деяких випадках спостерігається картина скупчень глобул коричневого кольору, що чергуються із безструктурними зонами.

Поверхнева пігментна форма базаліоми

Базально-клітинний рак шкіри є пухлиною з місцево-деструктуючим зростанням і лише в окремих випадках дає метастази. Поверхнева форма базаліоми з елементами пігментації досить рідкісне явище, особливо з локалізацією на обличчі. Тим паче клінічно діагностувати таку форму базаліоми досить складно.

Дермоскопія є надзвичайно важливим методом додаткової діагностики та дозволяє розв'язати найважчі діагностичні завдання. Дермоскопічно меланіновий пігмент при базаліомах має дуже характерну картину і може бути представлений у вигляді овоїдних структур, розсіяних множинних сіро-синіх глобулярних структур, структур у вигляді широкого листя, зубчастого колеса. Крім пігменту, визначаються розгалужені телеангіектазії (симптом «ствола та гілок дерева»).

Меланоз Дюбрейля (злоякісне лентиго)

Описаний вперше Дюбрейлем як «гіперпігментована пляма великого розміру на обличчі з метастазами в лімфатичні шийні вузли». Більшістю авторів меланоз Дюбрейля розцінюється як премеланома або меланома in situ. Важливість діагностики меланозу Дюбрейля зросла останніми роками, що пов'язані з збільшенням загальної тривалості життя розвинених країн і, відповідно, підвищенням ймовірності трансформації в інвазивну форму.

Дермоскопічно меланоз Дюбрейля відрізняється поліморфізмом структур. Структури мають темніший колір, аж до чорного, порівняно із звичайним візуальним оглядом. Спостергіається  симптом «зерен чорного перцю» у поєднанні з поліморфізмом структур та картина залучення до процесу сально-волосяних фолікулів (ромбоподібні структури).

Способи корекції

Усі перелічені утворення з'являються переважно у другій половині життя. Будучи дуже помітними, вони турбують естетично, а отже, ймовірність звернення до дерматокосметолога з проханням їх видалити дуже висока. Відразу виникає перше запитання: яким способом видаляти? Для сонячного лентиго, себорейних кератів та сонячних кератів є, що називається, проблема вибору.

Підсумовуючи всі можливі та колись запропоновані способи видалення рельєфних і нерельєфних кератом, можна отримати такий перелік:

• механічне видалення (зішкріб);
• кератолітики під оклюзійну пов'язку;
• кальципотріол, тазаротен, іміквімод;
• кріотерапія;
• хімічний пілінг;
• кріохірургія;
• висічення електроножем, монополярний радіочастотний ніж;
• лазер (олександрит, Qs);
• аблятивні лазери (СО2, ербієвий);
• дермабразія.

Деякі з перерахованих методів цілком виправдані, деякі не отримали широкого застосування через їхню неефективність, складність або високу вартість застосування.

Найбільш ефективними методами деструкції є кріодеструкція, діатермокоагуляція, радіохвильова, лазерна (СО2) деструкція, середній хімічний пілінг. Результатом будь-якого методу буде рубцева атрофія, пляма світліша за тоном порівняно з навколишньою нормальною шкірою, яку досить легко приховувати макіяжем.

У разі базаліоми або меланозу Дюбрейля обов'язково проводиться хірургічне висічення із захопленням здорової шкіри з подальшим гістологічним дослідженням. Ця патологія є прерогативою онколога чи дерматоонколога.

Однак, хоч би яким очевидним здався клінічний діагноз пігментної плями на обличчі, не слід забувати про можливість злоякісного процесу. Наслідком найменшого сумніву у діагнозі має бути консультація дерматоонколога з подальшим висіченням та гістологічним дослідженням матеріалу.

Ця стаття є частиною спецпроєкту Пігментація шкіри та її корекція

Ознайомитись з усіма статтями цієї теми ви можете:

СПЕЦПРОЄКТ. Пігментація шкіри та її корекція

Література:

Яна Гончарова, доктор медичних наук, професор кафедри дерматовенерології та косметології Донецького національного медичного університету, консультант клініки Queen Medical (Катар, Доха), консультант клініки естетичної медицини «Леге Артіс» (Україна)

KOSMETIK international journal, №2/2013

Читайте також:

Порушення пігментації: причини та види