"Червоні прапори" для ботулінотерапії

Олександр Бородько, пластичний хірург, дійсний член Всеукраїнського товариства пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів (Україна)

Українська спільнота лікарів естетичної медицини вже традиційно виступає флагманом у впровадженні інновацій, ми понад 15 років широко застосовуємо ботулотоксини у так званих off-label-зонах, ми маємо величезну кількість публікацій різних авторських методик. Специфіка менталітету наших пацієнтів, наших лікарів, та й, що гріха таїти, широкі діри нашого законодавства поки що дозволяють нам почуватися досить вільно у полі інновацій.

Американське співтовариство пластичних хірургів опублікувало дані, що з 2000 року кількість процедур з використанням ботулотоксину зросла на 750%, більше того, процедура сильно «помолодшала»: лише у 2015 році частка пацієнтів віком до 30 років зросла на 64%.

Значно розширилися й офіційні показання до призначення ботулотоксинів: навіть у такому консервативному через суворі вимоги суспільстві, як США, процедура нарешті офіційно дозволена і розроблено рекомендований протокол корекції «гусячих лапок», не кажучи вже про абсолютно нові горизонти в інших галузях медицини. ⎼ наприклад, для лікування хронічної мігрені, напруги.

Тим не менш, я для себе розробив низку обмежень, які намагаюся не порушувати. Вони не належать до офіційних протипоказань - для цього є офіційна інструкція до препарату. Це мої особисті стоп-знаки , ознаки яких змушують відмовитися від проведення даної процедури пацієнту, оскільки ризик отримати ускладнення або вкрай незадовільний естетичний результат значно переважають можливі плюси. Благо нинішнє поле естетичної медицини має достатню кількість альтернативних шляхів.

Червоний прапор №1

Перший стоп-знак - це пацієнти зі значно зниженою еластичністю шкіри або гіпереластозом .

Характерними маркерами є те виражене зусилля, яке ці пацієнти докладають для того, щоб виконувати регулярні функції ⎼ наприклад, підтримувати відкритий погляд. Внаслідок таких «гіперзусиль» у даних пацієнтів закладаються виражені посилені зморшки, найчастіше навіть у віці 30-40 років.

У професора Білоусова є цікава стаття «Формула тканин обличчя та її застосування в пластичній хірургії», опублікована в журналі «Естетична медицина» ще у 2006 році, присвячена оцінці стану шкіри та дає можливість оцінити прогноз результативності підтяжки у пацієнтів однієї вікової групи, але з різним тип шкіри. Абсолютно самі правила працюють і з ботулотоксином.

На фото 1 представлена класика гіпереластозу: щільна абсолютно нееластична шкіра, виражене порушення кровопостачання дермального шару, велика кількість глибоких зморшок і борозен. Хорошого естетичного результату даної пацієнтки вдалося досягти феноловим пілінгом Lip & Eyelid Formula. (Рис. 1).

Фото 1. Гіпереластоз. Пацієнтка до та через 14 днів після застосування Lip & Eyelid Formula

Червоний прапор №2

Другим маркером відмови пацієнту у проведенні процедури ботулотоксину є ознаки значних порушень дренажної функції тканин , тобто коли ми бачимо, що вимкнення будь-якої групи м'язів призведе до значного порушення лімфодренажу .

У переважній більшості випадків така проблема поєднується з вираженою соматичною патологією, іноді в компенсованій формі (наприклад, ГБ 23-й стадії). Мене завжди насторожує застосування інгібіторів АПФ пацієнтами. За моїми спостереженнями, більшість з них дає виражений лімфостаз, більш того, значно зростає можливість отримати ангоіонєвротичний набряк при введенні філерів ГК. Це, у свою чергу, загрожує ускладненнями в терапії, так як брадикінін-кінінова система не піддається зняттю набряків кортикостероїдами та антигістамінними препаратами на відміну від набряків, викликаних калікреїн-кініновою системою (за відгуками нашого колеги М. А. Красносельських, купуються аспірином або аспірином-кардіо (пацієнтам, які його спочатку турбують своєю вираженою пастозністю, він рекомендує профілактичний підготовчий курс). Таким чином, мене завжди насторожує загальна пастозність пацієнта, схильність до набряків вранці, а питання, які препарати приймає пацієнт, є обов'язковим. Загалом слід пам'ятати, що після 35 років, внаслідок вікових анатомічних змін, значно зростає роль дренажної функції нижньої латеральної частини m. оrbicularis oculi. Строго кажучи, дана порція м'яза – це єдиний «ліфт» нагору в навколоорбітальній зоні, і вимикати його просто нерозумно. Я волію не опускатися при корекції "гусячих лапок" за лінію зовнішнього кантуса ока. Порушення цього правила призводить до високого ризику ускладнень лімфостазу і навіть до більш високого ризику отримати несприятливий естетичний результат, так як щечно-вилицьові пакети, жирові пакети в результаті такої блокади опускаються вниз, і зморшки нижньої повіки зсуваються в корені носа.

Якщо є невелика загроза порушення насосної м'язової функції, ми відмовляємося від ботулотоксину на користь філерів ГК, ниток, фенолових пілінгів, хірургічної підтяжки.

На фото 2 та 3 представлена класика таких випадків:

У першої пацієнтки ⎼ виражена пастозність, гіпертонічна хвороба та прийом інгібіторів АПФ в анамнезі . Додатковими «ускладнювальними факторами» служать особливості обличчя: хвіст брови виходить на скроневу ямку, таким чином, ботулотоксин просто не в змозі підняти брову, блефарохалазис верхньої та нижньої повіки гарантує максимум проблем у разі застосування ботулотоксину в періорбітальній зоні (рис. 2).

Фото 2. Пастозний пацієнт, гіперстенічний тип додавання

Друга пацієнтка також характеризується вираженою пастозністю, гіперстенічним типом будови, є грижі нижньої повіки, вузький лоб і розташування хвоста брови на скроневій ямці, важка середня третина . Все це говорить на користь відмови від застосування ботулотоксину через його низьку ефективність в даному конкретному випадку. (Рис. 3)

Фото 3. Пастозність, гіперстенічний тип додавання. Вузький лоб, грижі нижньої повіки, важка середня третина

Червоний прапор №3

Сюди відносяться пацієнти з вираженим птозом тканин, гіперстенічним типом статури, вираженим надлишком тканин, особливо у поєднанні зі зниженою еластичністю шкіри .

Класикою виявлення такого надлишку шкіри на нижньому столітті залишається щипковий тест: в нормі взята в складку шкіра нижньої повіки повинна повністю розправитися за 23 секунди. Найпростішим маркером надлишку шкіри верхньої третини обличчя залишається збереження заломів та зморшок у спокої. Тяжкі гіпертрофовані м'які тканини нижньої третини також призведуть до неефективності корекції овалу обличчя ботулотоксином, тобто «метод Нефертіті» (метод Філіпа Леві) не спрацює, що призведе до незадоволення очікувань пацієнта.

На фото 4 представлена пацієнтка зі зниженою еластичністю тканин та вираженим надлишком м'яких тканин . Виразного естетичного результату застосуванням ботулотоксину не вдалося б досягти в будь-якому випадку, можливо, більш ефективним було б поєднання ниткових методик, філерів ГК або аутожиру і глибокого пілінгу. Однак пацієнтка реально оцінила запропонований їй комплекс заходів та віддала перевагу пластику. (рис 4)

Фото 4. Знижена еластичність у поєднанні з надлишком м'яких тканин, до та після пластики

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна 4 (98)/2016